耿碩章，劉輝，朱貝利，張永春

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河南新鄉(xiāng) 453100）

現(xiàn)有的諸多研究已證實(shí)，冠狀動(dòng)脈易損斑塊是引發(fā)心血管急性事件的主要原因[1]。然而目前臨床對(duì)于易損斑塊的評(píng)估以介入或非介入影像學(xué)檢查為主，但大多數(shù)影像學(xué)檢查都只能評(píng)價(jià)易損斑塊的部分特征，無(wú)法對(duì)其進(jìn)展進(jìn)行預(yù)測(cè)，且從經(jīng)濟(jì)性、可操作性、檢查時(shí)間等各方面也考慮不是冠心病患者風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的最佳手段[2-3]。近年來(lái)有研究認(rèn)為， 可溶性CD146（soluble cluster of differentication 146, sCD146）可促進(jìn)斑塊中新生小血管的生成并參與炎癥反應(yīng)，在不穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊中表達(dá)較高，具有促使斑塊發(fā)展的作用[4-5]。而sCD146 與冠心病患者冠狀動(dòng)脈中斑塊的相關(guān)性目前鮮有報(bào)道，因此本文通過(guò)對(duì)臨床冠心病患者進(jìn)行相關(guān)研究和觀察，旨在探討sCD146 在不同類(lèi)型冠心病中的水平差異，并預(yù)測(cè)冠心病進(jìn)展的可能性，為臨床治療提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年11月—2019年2月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科二病區(qū)住院患者81 例，根據(jù)臨床表現(xiàn)及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為急性心肌梗死組（25 例）、不穩(wěn)定型心絞痛組（23 例）、穩(wěn)定型心絞痛組（16 例），選取經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈大致正常或僅有壁冠狀動(dòng)脈的患者為正常組（17 例）。分別記錄各組性別構(gòu)成、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血脂、心臟彩超及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者；肝腎功能?chē)?yán)重障礙者；嚴(yán)重貧血，出、凝血性疾病患者；自身免疫性疾病患者；惡性腫瘤患者；服用激素等免疫抑制劑的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

①收集所有受試者入院時(shí)的血標(biāo)本，分別檢查血常規(guī)、肝腎功能、血脂、心肌酶等，檢測(cè)指標(biāo)由新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科提供。心臟彩超由新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科醫(yī)師協(xié)助完成。②于冠狀動(dòng)脈造影后次日清晨抽取空腹靜脈血3～5 mL，置于EDTA 管中，3 000 r/min 離心10 min，離心半徑為13.5 cm，離心后取上層血漿置于-80℃冰箱中以備檢測(cè)。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)各組患者sCD146 水平，血漿標(biāo)本測(cè)量前用0.01 mmol/L 的PBS稀釋50 倍，PBS 稀釋液由北京索萊寶科技有限公司提供。sCD146 的檢測(cè)于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院生命科學(xué)技術(shù)研究中心（河南省神經(jīng)修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）完成。sCD146 試劑盒由武漢云克隆科技有限公司提供。③入院患者均采用Judkins 法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，均選擇經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行手術(shù)。造影在常規(guī)體位下進(jìn)行多體位投射，由固定的兩位有心血管冠狀動(dòng)脈介入資質(zhì)的醫(yī)師裸眼判斷狹窄程度。冠狀動(dòng)脈直接狹窄直徑＞50%以上定義為冠心病。計(jì)算每位患者的冠狀動(dòng)脈Gensini 積分[6]，對(duì)每支冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定：以最狹窄處為標(biāo)準(zhǔn)，狹窄直徑≤25%計(jì)1 分，26%～50%計(jì)2 分，51%～75%計(jì)4 分，76%～90%計(jì)8 分，91%～99%計(jì)16 分，全閉計(jì)32 分。根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈分支將以上得分乘以相應(yīng)系數(shù)，左主干病變：得分×5；左前降支病變：近端×2.5，中段×1.5；對(duì)角支病變：D1×1，D2×0.5；左回旋支病變：近端×2.5，遠(yuǎn)端×1；后降支×1；后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1。各病變支得分總和即為患者的冠狀動(dòng)脈血管病變狹窄程度總積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用Games-Howell 法；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Spearman 法；繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類(lèi)型冠心病患者的臨床資料比較

各組吸煙史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酸激酶同工酶、高密度脂蛋白膽固醇、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血肌酐、左室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)及sCD146 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余因素在各組間無(wú)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同類(lèi)型冠心病患者臨床資料的比較

2.2 急性冠脈綜合征影響因素的Logistic 回歸分析

以急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死）為因變量，以前述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行非條件Logistic 回歸模型分析。結(jié)果：WBC [=2.512（95% CI：1.210，5.214）]、CK-MB [=2.119（95% CI：1.059，4.240）]、ALT [=1.963（95% CI：1.222，3.153）]、AST [=2.219 （95% CI：1.095，4.497）]、Scr [=1.202（95% CI：1.016，1.421）]、LVDd [=1.802（95% CI：1.221，2.660）]、LVEF [=2.203 （95% CI：1.262，3.847）]、sCD146 水平[=2.118（95% CI：1.114，4.027）]的升高是急性冠脈綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

續(xù)表1

表2 急性冠脈綜合征影響因素的Logistic回歸分析參數(shù)

2.3 不同類(lèi)型冠心病患者sCD146水平的比較

急性心肌梗死組、穩(wěn)定型心絞痛組、不穩(wěn)定型心絞痛組及正常組患者sCD146 水平分別為（269.63±30.09） ng/mL、（148.71±23.17） ng/mL、（242.29±36.37）ng/mL 和（131.78±21.05）ng/mL，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=108.98，P=0.000）。用Games-Howell 法進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死組、穩(wěn)定型心絞痛組及不穩(wěn)定型心絞痛組的sCD146 水平高于正常組（P＜0.05），急性心肌梗死組的sCD146 水平高于穩(wěn)定型心絞痛組和不穩(wěn)定型心絞痛組（P＜0.05）。

2.4 冠狀動(dòng)脈病變組血漿sCD146水平與Gensini評(píng)分的相關(guān)性

將急性心肌梗死組、穩(wěn)定型心絞痛組、不穩(wěn)定型心絞痛組統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈病變組，分析組內(nèi)sCD146 水平與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性。Spearman 相關(guān)分析結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈病變組sCD146 水平與Gensini 評(píng)分呈正相關(guān)（rs=0.778，P=0.000）。見(jiàn)圖1。

圖1 sCD146水平與Gensini評(píng)分的相關(guān)性

2.5 血漿sCD146 水平對(duì)不同類(lèi)型冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線(xiàn)顯示，血漿sCD146 水平為187.4 ng/mL時(shí)預(yù)測(cè)急性心肌梗死的敏感性和特異性最佳，分別為87.02%（95% CI：0.785，0.944）和88.20%（95% CI：0.795，0.967），約登指數(shù)為0.752（見(jiàn)表3和圖2）；血漿sCD146 水平為170.3 ng/mL 時(shí)預(yù)測(cè)不穩(wěn)定型心絞痛的敏感性和特異性最佳，分別為96.01%（95%CI：0.832，0.996）和76.48%（95% CI：0.501，0.935），約登指數(shù)為0.725（見(jiàn)表3和圖3）；血漿sCD146 水平為147.43 ng/mL 時(shí)預(yù)測(cè)穩(wěn)定型心絞痛的敏感性和特異性最佳，分別為62.50%（95% CI：0.354，0.848）和76.47%（95% CI：0.501，0.932），約登指數(shù)為0.390（見(jiàn)表3和圖4）。

表3 血漿sCD146對(duì)不同類(lèi)型冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 sCD146預(yù)測(cè)急性心肌梗死的ROC曲線(xiàn)

圖3 sCD146預(yù)測(cè)不穩(wěn)定型心絞痛的ROC曲線(xiàn)

圖4 sCD146預(yù)測(cè)穩(wěn)定型心絞痛的ROC曲線(xiàn)

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病發(fā)展甚至導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一，其中急性冠脈綜合征是冠心病患者死亡的主要類(lèi)型。近年來(lái)越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)不穩(wěn)定斑塊的破裂或糜爛是導(dǎo)致冠心病急性冠脈綜合征發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)[7-9]，而導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定或破裂的原因，國(guó)外有學(xué)者研究表明，新生血管在易損斑塊內(nèi)存在的程度與其破裂的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[10]。我國(guó)目前臨床對(duì)于易損斑塊的檢查已有了不少的方法，主要通過(guò)介入和非介入影像學(xué)檢查，雖然能不同程度地檢測(cè)出易損斑塊的部分特征，但獨(dú)立識(shí)別易損斑塊的特異性并不高，因此無(wú)法作為預(yù)測(cè)易損斑塊變化或預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展的有效檢測(cè)手段。

細(xì)胞黏附分子CD146 作為血管內(nèi)皮細(xì)胞的標(biāo)志性分子，在細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)以及血管新生過(guò)程中有著重要的作用。在動(dòng)脈粥樣硬化形成的早期，黏附分子可誘導(dǎo)白細(xì)胞的聚集，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而促使血液中其他有形成分聚集和侵入血管內(nèi)膜，成為粥樣硬化斑塊形成的病理基礎(chǔ)；在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展過(guò)程中，黏附分子介導(dǎo)白細(xì)胞沿血管或跨血管進(jìn)行血管內(nèi)皮轉(zhuǎn)運(yùn)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，刺激動(dòng)脈壁內(nèi)的微血管新生，血管平滑肌增生，粥樣硬化斑塊擴(kuò)大，管腔因此逐漸變得狹窄。在此過(guò)程中，黏附分子會(huì)持續(xù)不斷地介導(dǎo)更多的細(xì)胞進(jìn)入血管，加劇炎癥反應(yīng)，迫使斑塊內(nèi)出血、破裂及血栓形成[11-13]。臨床研究已證實(shí)，在炎癥細(xì)胞的刺激下，細(xì)胞黏附分子CD146 可剪切形成sCD146，因此血漿sCD146 水平的升高提示細(xì)胞黏附分子CD146 水平上調(diào)，從而反映出機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞狀態(tài)和新生血管的程度。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，相比正常人群，有動(dòng)脈粥樣硬化的患者其血漿sCD146 水平明顯升高，其中確定有易損斑塊的患者其血漿sCD146 水平也較穩(wěn)定斑塊患者明顯升高[5]。本研究通過(guò)分析不同類(lèi)型冠心病患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，除了已被證實(shí)的WBC、CK-MB、ALT、AST、Scr、LVDd、LVEF 等在不同類(lèi)型冠心病患者中存在差異，并作為影響急性冠脈綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素外[14-15]，sCD146 水平也如上述相關(guān)研究一樣表現(xiàn)出了差異性。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后顯示，與正常組比較，sCD146水平在急性心肌梗死、穩(wěn)定型心絞痛及不穩(wěn)定型心絞痛患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急性冠脈綜合征（急性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛）患者的冠狀動(dòng)脈血管中存在易損性斑塊[16]，sCD146 作為判斷斑塊易損性的指標(biāo)，在急性冠脈綜合征患者中的表達(dá)明顯增加，且隨著病情的加重，其表達(dá)更加明顯。穩(wěn)定型心絞痛患者中sCD146 水平較正常組明顯升高，既往報(bào)道顯示，部分穩(wěn)定型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈血管中也存在不穩(wěn)定性斑塊[17]，此類(lèi)患者發(fā)展成急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此，檢測(cè)穩(wěn)定型心絞痛患者sCD146 水平，可提前判斷其發(fā)生急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予干預(yù)措施。

分析sCD146 水平與Gensini 評(píng)分的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者呈正相關(guān)，隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加重，血漿sCD146 水平呈升高趨勢(shì)。Gensini 評(píng)分從冠狀動(dòng)脈狹窄的部位和程度反映冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變的程度[5]，因此，sCD146 不僅能反映冠狀動(dòng)脈斑塊的易損性，也能在一定程度上反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。ROC 曲線(xiàn)結(jié)果顯示，sCD146 水平分別為187.4 ng/mL、170.3 ng/mL 和147.43 ng/mL 時(shí)診斷急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛的敏感性和特異性最佳。綜上提示，通過(guò)觀察血漿sCD146 水平的變化，不僅可判斷易損斑塊的穩(wěn)定性，同時(shí)也可為冠心病的進(jìn)展程度或急性冠脈綜合征的進(jìn)展提供預(yù)測(cè)。然而本實(shí)驗(yàn)中各組的樣本量偏少，其中冠狀動(dòng)脈正常的病例數(shù)相對(duì)較少，這與大型臨床試驗(yàn)研究可能存在某種水平線(xiàn)上的差距。筆者在后期的試驗(yàn)研究中會(huì)適當(dāng)增加樣本量，尤其是冠狀動(dòng)脈正常的病例數(shù)，從而更有力地說(shuō)明患者sCD146 水平與冠心病發(fā)生、發(fā)展之間的關(guān)系。

綜上所述，sCD146 水平能在一定程度上反映冠心病的發(fā)生，為提前預(yù)判冠心病病情提供新思路。