李德強(qiáng) 尹立軍 陳學(xué)軍 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院麻醉科 301800

腹腔鏡輔助腸道腫瘤根治術(shù)需建立CO2氣腹，然而氣腹容易引起一些不良反應(yīng)。目前主張術(shù)中使用強(qiáng)肌松聯(lián)合小CO2氣腹壓，從而降低并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)上會(huì)以乙酰膽堿酯酶抑制劑(Acetylcholinesterase inhibitor，AChEI，如新斯的明、吡啶斯的明)逆轉(zhuǎn)肌肉松弛劑的藥效，借以穩(wěn)定患者的生命征象。但AChEI的逆轉(zhuǎn)時(shí)效慢、療效具天花板效應(yīng)、需并用抗膽堿藥物來(lái)降低不良反應(yīng)發(fā)生率等問(wèn)題，常被人詬病[2]。舒更葡糖鈉(Sugammadex)克服了前述AChEI的問(wèn)題，成為麻醉用藥中新的肌松拮抗藥物[3]。此藥最早于2008年歐盟核準(zhǔn)上市，但國(guó)內(nèi)相關(guān)的臨床研究少見(jiàn)。鑒于此，本文觀察了舒更葡糖鈉的臨床效果，旨在為其臨床使用提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2020年10月行腹腔鏡下腸道腫瘤根治術(shù)的患者60例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能耐受手術(shù)；(2)妊娠或哺乳婦女；(3)神經(jīng)肌肉疾?。?4)近期使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物或者含有孕激素/雌激素的口服避孕藥。根據(jù)使用藥物不同分為S組和N組，共收集病例 60 例，剔除3例。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法 在局麻下常規(guī)鎖骨下靜脈穿刺置管。監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。首先靜脈推注鹽酸戊乙奎醚、咪達(dá)唑侖。按照丙泊酚3μg/ml，瑞芬太尼2ng/ml泵入。密切觀察肌松。滴注羅庫(kù)溴銨、瑞芬太尼后氣管插管，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，雙側(cè)腹橫肌平面阻滯。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)整羅庫(kù)溴銨、丙泊酚劑量。當(dāng)肌松監(jiān)測(cè)T2出現(xiàn)時(shí)，S組給予舒更葡糖鈉2mg/kg，不使用拮抗藥，觀察肌松自主恢復(fù)情況。N組使用新斯的明0.04mg/kg+阿托品0.02mg/kg拮抗肌松。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，注射肌松拮抗藥前1min、后1min及5min MAP、HR，羅庫(kù)溴銨泵注時(shí)間，肌松恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者羅庫(kù)溴銨泵注時(shí)間及肌松恢復(fù)時(shí)間比較 兩組患者羅庫(kù)溴銨泵注時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05)，S組肌松恢復(fù)時(shí)間短于N組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者平均動(dòng)脈壓比較 兩組患者基礎(chǔ)MAP和給肌松拮抗藥前1min的MAP對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，N 組給肌松拮抗藥后1min、5min的MAP高于S 組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者羅庫(kù)溴銨泵注時(shí)間及肌松恢復(fù)時(shí)間比較

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓比較

2.3 兩組患者HR比較 兩組患者基礎(chǔ)HR和給肌松拮抗藥前1min的HR對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，N組給肌松拮抗藥后1min、5min的HR高于S組(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR比較次/min)

3 討論

舒更葡糖鈉分子結(jié)構(gòu)為修飾過(guò)的γ-環(huán)糊精，中心呈親脂性、周?chē)视H水性，故可包覆類(lèi)固醇肌肉松弛劑(steroidal NMBA)，形成穩(wěn)定的1∶1不活化復(fù)合物，其結(jié)合能力強(qiáng)弱依序?yàn)榱_庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、潘庫(kù)溴銨[4]。舒更葡糖鈉先與血液中游離的NMBA結(jié)合，使之無(wú)活性，并造成血液與神經(jīng)肌肉接頭(Neuromuscular junction，NMJ)的濃度差，促使NMBA自NMJ解離而進(jìn)入血液，導(dǎo)致NMBA無(wú)法與NMJ處的乙酰膽堿受主結(jié)合，恢復(fù)肌肉收縮功能[5-6]。

關(guān)于新斯的明與舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)NMBA的療效與安全性比較，可從Keating GM等[7]于2017年發(fā)表的一篇系統(tǒng)性回顧與薈萃分析文獻(xiàn)一探究竟。該文獻(xiàn)含4 206例經(jīng)非去極性steroidal NMBA松弛肌肉的常規(guī)手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)針對(duì)羅庫(kù)溴銨引起的中度或重度肌肉松弛，舒更葡糖鈉的逆轉(zhuǎn)時(shí)效較新斯的明快，如心律過(guò)緩、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后肌肉麻痹殘留癥狀等不良反應(yīng)發(fā)生率則較低，但兩者嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，均<1%且無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本文中，S組T2出現(xiàn)到TOF比值恢復(fù)到0.9的時(shí)間為(1.85±0.55)min，N組為(16.54±4.76)min，提示舒更葡糖鈉逆轉(zhuǎn)羅庫(kù)溴銨肌松作用的速度明顯比新斯的明快，與已報(bào)道的研究結(jié)論一致[8-9]。上述差異與藥理作用機(jī)制有關(guān)。新斯的明是乙酰膽堿酯抑制劑，逆轉(zhuǎn)NMBA的機(jī)轉(zhuǎn)是在神經(jīng)肌肉接合處抑制乙酰膽堿分解，增加其濃度，與NMBA競(jìng)爭(zhēng)乙酰膽堿受主的結(jié)合，重啟神經(jīng)與肌肉的信息傳導(dǎo)，恢復(fù)肌肉收縮能力[10-11]。臨床使用時(shí)機(jī)以患者體內(nèi)NMBA代謝過(guò)半、濃度值很低時(shí)，療效較明顯。因此，相對(duì)于舒更葡糖鈉是直接補(bǔ)抓NMBA，新斯的明是間接與NMBA競(jìng)爭(zhēng)乙酰膽堿受主，故其缺點(diǎn)是逆轉(zhuǎn)效果確定性較差、費(fèi)時(shí)較久[12]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，N組患者用藥后的HR和MAP均升高，提示應(yīng)用新斯的明時(shí)須同時(shí)應(yīng)用抗膽堿藥。環(huán)糊精是水溶性的糖分子，無(wú)生物學(xué)活性，不與血漿蛋白結(jié)合，安全性好[13]。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證明，舒更葡糖鈉不影響心血管系統(tǒng)及膽堿能傳遞，因此不會(huì)出現(xiàn)新斯的明藥物的副作用[14-15]。

綜上所述，舒更葡糖鈉拮抗羅庫(kù)溴銨肌松的藥理機(jī)制特性造就它在臨床使用端的優(yōu)勢(shì)，如時(shí)效快、無(wú)膽堿副作用、無(wú)須并用阿托品等抗膽堿藥物、可用于需深度肌肉松弛患者，是腹腔鏡輔助腸道腫瘤根治術(shù)中的理想麻醉用藥。但舒更葡糖鈉使用適應(yīng)證及注意事項(xiàng)有待進(jìn)一步研究、探索。