劉慧軒 何雅軍

暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會醫(yī)院檢驗科，廣東省廣州市 510220

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，其發(fā)病率為19%～46%。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示：年齡、性別、放射線接觸史、碘攝入、代謝狀態(tài)、家族史等都是與甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)的影響因素。近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率逐年遞增，其中惡性結(jié)節(jié)占了5%～15%，也就是說平均每10例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中就有1例甲狀腺癌患者。雖然與其他腫瘤相比，甲狀腺癌比較溫和，但仍給甲狀腺結(jié)節(jié)患者帶來不小的心理壓力，嚴重威脅人們的健康。由于甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)在后續(xù)處理及治療方面并不相同，且患者預(yù)后也有顯著差異，早期診斷及準確鑒別結(jié)節(jié)良惡性是改善患者預(yù)后、提高患者存活率及生存質(zhì)量的重要措施。由此可見，甲狀腺結(jié)節(jié)的評估重點在于其良惡性的鑒別。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的分類

1.1 良性甲狀腺結(jié)節(jié) 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的病因有很多，包括良性腺瘤、局灶性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、單葉甲狀腺發(fā)育不全導(dǎo)致對側(cè)葉增生、術(shù)后或治療后甲狀腺殘余組織的瘢痕和增生等，不同病因所致的良性甲狀腺結(jié)節(jié)機制不盡相同。盡管目前還未能完全闡明良性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制，但可以肯定的是，其與遺傳因素、炎癥刺激、代償增生等有很大的聯(lián)系。一般來說，沒有惡性傾向的良性甲狀腺結(jié)節(jié)如無特殊癥狀可僅隨訪，無須特殊治療；對于有癥狀的良性結(jié)節(jié)來說，左甲狀腺素治療可有效縮小部分結(jié)節(jié)，此外還可采用放射碘治療具有自主功能的結(jié)節(jié)；當出現(xiàn)壓迫癥狀或懷疑惡變時還可考慮手術(shù)切除。

1.2 惡性甲狀腺結(jié)節(jié) 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即甲狀腺癌，可分為分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)、甲狀腺髓樣癌(Medullary thyroid carcinoma，MTC)以及未分化型甲狀腺癌(Anaplastic thyroid carcinoma，ATC)。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，是甲狀腺癌最常見的類型，占全部甲狀腺癌的90%以上，又可分為乳頭狀甲狀腺癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)和濾泡狀甲狀腺癌(Follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)，以PTC更常見。PTC惡性程度低，因此治療效果及預(yù)后較好，而FTC由于與濾泡細胞腺瘤比較相似，在臨床上較難診治。MTC是起源于甲狀腺濾泡旁降鈣素分泌細胞(C細胞)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占全部甲狀腺癌的5%，其惡性程度較PTC高，預(yù)后差，且對放化療及碘治療不敏感，因此外科手術(shù)幾乎是其唯一的治療手段。ATC僅占全部甲狀腺癌的3%，同樣起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，但分化程度低，屬于難治性甲狀腺癌，是造成甲狀腺癌患者死亡的主要原因。

2 甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷現(xiàn)狀

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上可表現(xiàn)為聲嘶、頸前不適、吞咽困難等，但多數(shù)患者沒有特異的臨床癥狀。目前甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別主要靠觸診、甲狀腺超聲、CT、磁共振成像、細針穿刺活檢(Fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)、血清學(xué)實驗室檢查等手段。其中，甲狀腺超聲是篩查甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的診斷方法，能較準確地判斷結(jié)節(jié)的良惡性，但由于部分惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)不典型且部分良性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)也可能有惡性征象，其準確率比較依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗。FNAB是術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的“金標準”，但對技術(shù)要求較高，且為有創(chuàng)操作，有時難以區(qū)分FTC和甲狀腺濾泡性腺瘤，在臨床上的應(yīng)用受到一定的限制。血清學(xué)檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷中主要靠甲狀腺功能檢查，由于特異性不高，在臨床上一般僅作為輔助的檢查手段之一。但近年來因血清學(xué)檢查取材方便、檢查結(jié)果易于判別，其在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中逐漸受到重視，與甲狀腺結(jié)節(jié)有關(guān)的血清學(xué)指標不斷被發(fā)現(xiàn)，有望成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的有力手段。

3 甲狀腺結(jié)節(jié)的血清學(xué)標志物

3.1 與甲狀腺功能相關(guān)的標志物

3.1.1 甲狀腺球蛋白(Thyroglobulin，Tg)與甲狀腺球蛋白抗體(Thyroglobulin antibodies，TgAb)。Tg是甲狀腺濾泡上皮細胞分泌的大分子糖蛋白，主要由甲狀腺細胞合成并分泌至甲狀腺濾泡中，被認為是判斷甲狀腺完整性的標志。一般情況下Tg不會進入外周循環(huán)，但當甲狀腺細胞破壞時，Tg被釋放入血并刺激人體產(chǎn)生TgAb，后者在自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中常見。研究[2]表明Tg水平在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，惡性結(jié)節(jié)的水平比良性結(jié)節(jié)高。且隨時間推移，惡性結(jié)節(jié)患者的Tg逐漸升高，而良性結(jié)節(jié)患者的Tg逐漸下降[3]，動態(tài)觀察Tg的濃度變化可能是未來這一指標鑒別作用的研究方向之一。但在其敏感度及特異度方面，不同的研究之間結(jié)果差異較大，因此Tg并不適合單獨作為鑒別結(jié)節(jié)良惡性的指標。另有文獻[4]報道TgAb陽性可以作為在甲狀腺結(jié)節(jié)中預(yù)測甲狀腺癌的獨立因素，且與DTC的關(guān)聯(lián)性最強。而當其與Tg聯(lián)合檢測時，兩者皆為陰性則是惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的保護因素[5]。因此，聯(lián)合檢測Tg和TgAb對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別，尤其是DTC的診斷有一定的意義。

3.1.2 降鈣素。降鈣素是一種由甲狀腺濾泡旁細胞(C細胞)分泌的多肽激素，被視作MTC的標志物。經(jīng)過多年的研究[6-7]，降鈣素在MTC的預(yù)測、診斷、評估方面的價值是可以肯定的。一般認為，血清降鈣素>100ng/L時高度懷疑MTC；而血清降鈣素水平在10～100ng/L之間則進行經(jīng)五肽胃泌素激發(fā)試驗或鈣刺激試驗，如果降鈣素水平在刺激后明顯升高則高度懷疑有MTC病灶存在。這些報道還指出在診斷MTC時，降鈣素比FNAB有更高的準確率。然而由于MTC患病率較低，且對于降鈣素診斷MTC的臨界值專家們還沒有達到共識[8]，因此在是否將降鈣素納入常規(guī)檢查的問題上還存在爭議，需要進一步的研究。另外，沒有研究表明降鈣素與其他類型的甲狀腺癌有關(guān)聯(lián)，對于其能否作為篩查甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的指標仍需進一步的探索研究。

3.2 與腫瘤細胞增生相關(guān)的標志物

3.2.1 癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)。CEA是一種廣譜的、上皮細胞來源的惡性腫瘤標志物，一般在胚胎組織或成人癌細胞中顯著高表達。以往CEA被認為是結(jié)腸癌和直腸癌的特異標志物，后經(jīng)臨床研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，CEA在MTC中也有異常高表達現(xiàn)象。其中有部分病例是以CEA升高為首發(fā)表現(xiàn)，后續(xù)通過降鈣素檢測或FNAB最終被確診為MTC。因此聯(lián)合檢測CEA和降鈣素被認為是提高MTC檢出率的方法之一，后續(xù)的研究也證實了這一點[7，11]，聯(lián)合檢測應(yīng)該是CEA在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的研究方向。

3.2.2 胸苷激酶1(Thymidine kinase 1，TK1)。TK1是一種與DNA合成、細胞增殖密切相關(guān)的激酶，在多種惡性腫瘤患者血清中高表達，是有效鑒別良惡性病變的血清腫瘤標志物。近年來，陸續(xù)有TK1與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的報道出現(xiàn)。這些報道指出惡性甲狀腺疾病組的血清TK1水平明顯高于良性組，且其特異性與靈敏性也較高[12]。而當TK1與其他指標聯(lián)合檢測時[13-14]，也在甲狀腺良惡性疾病鑒別方面表現(xiàn)出了較高的診斷效能。但是目前關(guān)于TK1與甲狀腺疾病相關(guān)性的研究甚少，且研究的樣本量不大，導(dǎo)致了研究結(jié)果不全面、不同研究之間結(jié)果偏差較大的現(xiàn)象，因此未來還需要更廣泛、更深入的研究。

3.2.3 中期因子(Midkine，MK)。MK是一種分泌型肝素結(jié)合生長因子，正常情況下在胚胎時期大量表達，出生后逐漸降低，至成人時降至極低；但當機體出現(xiàn)惡性腫瘤時，MK在患者的組織及血清中呈高表達。近幾年，有研究[15]著手血清MK在甲狀腺不同性質(zhì)結(jié)節(jié)間的差異，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的血清MK要明顯高于良性結(jié)節(jié)。且在DTC患者中MK在疾病進程、轉(zhuǎn)歸方面其預(yù)測能力與Tg相差無幾，甚至在某些方面要優(yōu)于Tg[16]。在聯(lián)合檢測方面[17-18]，血清MK在與胰島素樣生長因子-1、Tg、血管內(nèi)皮生長因子、超聲成像彈性參數(shù)等指標聯(lián)合檢測時，表現(xiàn)出了較高的診斷及預(yù)測價值?？梢?，MK有望成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的血清標志物，但目前仍需較大樣本量的研究以及其背后相關(guān)分子機制的探討。

3.2.4 基質(zhì)金屬蛋白酶9(Matrix metalloproteinase 9，MMP9)?；|(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinases，MMPs)是一類靶向降解細胞外基質(zhì)中各種蛋白的蛋白酶家族，其與金屬蛋白酶抑制劑(Tissue inhibitor of metalloproteinase，TIMP)共同調(diào)控細胞外基質(zhì)的降解。病理情況下，MMPs與TIMP調(diào)控失衡，破壞了作為腫瘤轉(zhuǎn)移第一道屏障的細胞外基質(zhì)及基底膜，介導(dǎo)了腫瘤血管新生、轉(zhuǎn)移和侵襲，在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起重要作用。其中，MMP9被發(fā)現(xiàn)在甲狀腺癌及甲狀腺來源的成纖維細胞有較高水平，可以促進甲狀腺癌，特別是PTC的侵襲與轉(zhuǎn)移[19]，且惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中MMP9的表達水平較良性結(jié)節(jié)及正常組織明顯增高[20]。但關(guān)于血清MMP9在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別作用方面卻有不同的研究結(jié)果，有學(xué)者認為血清MMP9在良性與惡性結(jié)節(jié)中并無明顯差異[21]；而另一些研究則表明[22-23]甲狀腺癌患者外周血中的MMP9水平明顯高于甲狀腺良性疾病患者，且甲狀腺癌患者術(shù)后血清MMP9水平明顯下降，提示其有可能成為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性、監(jiān)測療效的有利指標。Zhang等[22]在將血清TIMP-1及TIMP-2納入研究后，發(fā)現(xiàn)其同樣在甲狀腺癌中升高。目前，關(guān)于血清MMP9鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的作用還沒有定論，且惡性甲狀腺結(jié)節(jié)中TIMP與MMPs之間是否會相互影響也有待研究。

3.2.5 微小RNA(microRNA，miRNA)。miRNA是一種短序列的內(nèi)源性非編碼RNA，它能進入外周血循環(huán)并且穩(wěn)定存在，主要起調(diào)控基因表達的作用，與眾多癌癥的發(fā)生密切相關(guān)。2012年的一項研究顯示[24]，PTC患者血清中l(wèi)et-7e、miR-151-5p和miR-222的表達顯著增加，且增加程度與腫瘤惡性程度有一定的關(guān)系；在手術(shù)切除治療后，患者血清中的miR-151-5p和miR-222明顯降低，表明miRNA與PTC的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)。Pilli等[25]的研究則顯示miRNA-95和miRNA-190在白種人中的甲狀腺癌患者中顯著升高。除此之外，imRNA-17-5p、miRNA-485-3p、miRNA-4433-5p、miRNA-663、miRNA-221也被證實在甲狀腺侵襲性腫瘤(如MTC)中有所增加[26-28]。miRNA是近年來學(xué)者們研究的熱點，從已有的關(guān)于其與甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的研究可以看出，miRNA在鑒別方面有一定的意義，不同類型的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有不同的miRNA譜?？梢?，深入研究具體的特征性miRAN對尋找鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的血清學(xué)標志物很有幫助。

4 小結(jié)

甲狀腺作為人體重要的內(nèi)分泌器官，在人體的生長發(fā)育與正常生理活動中起著重要的作用，參與了體內(nèi)多種生理過程。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生機制往往并不單純，而是機體各方面相互作用的結(jié)果，造成其發(fā)生發(fā)展機制比較復(fù)雜，至今仍未能闡明。近年來，甲狀腺疾病，特別是甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年上升，越來越多的人受其困擾，早期、快速、準確地鑒別診斷對后續(xù)治療有重要意義。

甲狀腺超聲、FNAB是當前鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段，雖然診斷的準確度不斷地提升，但是依然存在診斷困難及誤診的現(xiàn)象，導(dǎo)致了患者錯過治療黃金期或過度治療。一般來說，手術(shù)治療是甲狀腺癌治療的主要手段，但由于診斷不及時，某些甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期，因此錯失了手術(shù)機會，是造成甲狀腺癌患者死亡的原因之一。

血清學(xué)檢查作為非侵入性的檢查，具有取材方便、損傷性小、可重復(fù)性高、結(jié)果客觀可量化等優(yōu)點。因此，筆者期望能尋找出鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性血清學(xué)標志物，為患者免除不必要的檢查及治療。從上文列舉的生物標志物可以看出，雖然目前并沒有找到診斷效能的較強的單一指標，但有不少指標在甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)中存在差異，因此血清學(xué)標志物在臨床上的應(yīng)用價值還有較大的挖掘空間。