張佳敏 嚴(yán) 建 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南省長(zhǎng)沙市 4008; 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

近年來(lái)肛腸疾病發(fā)病的率呈升高趨勢(shì)，民間使用“土方”治痔的情況亦大有存在。而關(guān)于使用“土方”引起重金屬中毒的臨床案例也時(shí)有報(bào)道，其中包括銀屑病服用中藥偏方引起急性鉛中毒以及癲癇患者口服偏方后致鉛中毒等[1-2]。我院2019年收治了1例為治療混合痔使用“土方”后逐漸出現(xiàn)以神經(jīng)損害為主的全身多系統(tǒng)癥狀，經(jīng)檢測(cè)，患者血鉛、 尿鉛升高，予以驅(qū)鉛及對(duì)癥支持治療后病愈?，F(xiàn)將病例報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例介紹 患者女，37歲，10年前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)便時(shí)肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，偶有大便出鮮血，量不多，未做特殊處理，癥狀反復(fù)?；颊哂?019年9月2日聽信熟人介紹自行于私人處購(gòu)買“土方”口服、外敷及坐浴處理，使用1周后出現(xiàn)肛內(nèi)腫物脫出加重不能回納，且脫出物逐漸變大、發(fā)黑、壞死，并逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、氣促等不適，伴雙側(cè)上下肢乏力，四肢末端進(jìn)行性麻木，以手足心為主，未及時(shí)于正規(guī)肛腸醫(yī)院就診，后上述癥狀逐漸加重，為求診治，于2019年9月17日前往湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，門診以“肛門腫物性質(zhì)待查”收住院。入院查體：呼吸及脈搏增快(P：116次/min，R：23次/min)，精神狀態(tài)差，雙側(cè)胸廓擴(kuò)張輕度受限，觸覺語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診呈濁音，聽診雙肺呼吸音稍減弱，可聞及少許濕啰音，右肺更明顯。腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。四肢腱反射減退，深淺感覺減退，四肢肌力減退4+，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī):白細(xì)胞 2.18×109/L↓，嗜中性粒細(xì)胞 1.63×109/L↓，紅細(xì)胞 3.12×1012/L↓，血紅蛋白 100g/L↓,血小板 52×109/L↓，超敏C反應(yīng)蛋白 48.82mg/L↑；血沉 24mm/h↑；肝炎病毒全套、自免肝全套：無(wú)異常；傳染病八項(xiàng)：陰性；甲狀腺功能：三碘甲狀原氨酸0.26ng/ml，甲狀腺激素4.31μg/dl↓，游離三碘甲狀原氨酸1.05pg/ml↓；凝血常規(guī)：活化部分凝血酶時(shí)間51.8s↑；肝功能：白蛋白30.50g/L↓，球蛋白14.50g/L↓，谷丙轉(zhuǎn)氨酶241.30IU/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶173.40IU/L↑，總膽汁酸109.10μmol/L↑；尿常規(guī)：尿隱血(+)，尿酮體(++++)；血?dú)夥治觯篢 37.2℃，pH 7.493，PCO231.7mmHg(1mmHg=0.133kPa),PO252.1mmHg，SO289.0%；心電圖：(1)竇性心動(dòng)過速，(2)Q-T間期延長(zhǎng)；骨穿初步報(bào)告：增生活躍，少數(shù)幼紅呈類巨幼樣變：巨幼貧？骨髓增生異常綜合征？ 胸部CT：雙下肺可見中等量積液，左側(cè)肺下葉不張；肛門局部腫物活檢結(jié)果符合痔瘡診斷。

1.2 診治經(jīng)過 患者出現(xiàn)多系統(tǒng)功能受損，且神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，未行肛門局部手術(shù)治療。結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，予以玄明粉配合莫匹羅星軟膏肛門局部坐浴用藥，予以護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及補(bǔ)血、升蛋白等對(duì)癥處理，患者感氣促、胸悶，予以吸氧及局麻下胸腔閉式引流。經(jīng)治療，患者胸悶及氣促癥狀緩解，但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐漸加重，雙側(cè)上下肢麻木，乏力，麻木部位對(duì)稱性向上進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)襪套樣感覺，四肢肌力降至3級(jí)，腱反射消失，輕癱試驗(yàn)(+)，霍夫曼征(-)，完善腦脊液穿刺有蛋白—細(xì)胞分離表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及腦脊液結(jié)果提示與格林巴利綜合征較為吻合，予以蛋白沖擊療法治療后仍未見明顯緩解。追溯病史，患者有使用“土方”史，結(jié)合患者全身癥狀，不排除藥物中毒所致周圍神經(jīng)功能損害，于臨床藥學(xué)室進(jìn)行“土方”組成成分檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)口服土方中含樟丹成分，劑量不詳。資料顯示，樟丹中含有重金屬鉛，結(jié)合患者癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮重金屬中毒可能性大，后于職業(yè)病防治中心留樣進(jìn)行金屬檢測(cè)，最終確診為鉛中毒，予以金屬絡(luò)合劑進(jìn)行驅(qū)鉛治療及對(duì)癥支持治療后，患者病愈。4個(gè)月后電話隨訪，患者已于當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院行痔瘡手術(shù)治療。

2 討論

鉛中毒為蓄積性的中毒，只有當(dāng)人體中鉛含量達(dá)到一定程度時(shí)，才會(huì)引發(fā)身體多系統(tǒng)癥狀。如腸絞痛、食欲減退、腹脹、便秘等消化系統(tǒng)癥狀；運(yùn)動(dòng)和感覺異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分患者還可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱、多發(fā)性神經(jīng)炎及襪套樣感覺。此外，鉛中毒亦可累及造血系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等，對(duì)其均造成一定損害[3]。臨床上急性鉛中毒以消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)更為常見，故易誤診與漏診[4-5]。本案例中，患者未出現(xiàn)腸絞痛，而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、氣促等不適，伴雙側(cè)上下肢乏力，四肢末端進(jìn)行性麻木等癥狀，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更為突出，且經(jīng)積極治療癥狀未見緩解。

研究顯示，藥源性鉛中毒在生活性鉛中毒中所占的比例呈升高趨勢(shì)，主要來(lái)源為含氧化鉛(樟丹、鉛丹)、堿式碳酸鉛等高鉛性化合物的中藥，一些人將其研制成“秘方”用以治療銀屑病等頑固且難以治愈的慢性疾病。本案例患者發(fā)病前半個(gè)月有使用“土方”病史，經(jīng)臨床藥學(xué)室進(jìn)行“土方”組成成分檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)口服土方中含樟丹成分，劑量不詳。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鉛的主要靶組織為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突，當(dāng)體內(nèi)鉛蓄積到一定量時(shí)，會(huì)引起神經(jīng)纖維脫髓鞘病變，這與臨床上格林巴利綜合征類似，故可以理解臨床醫(yī)師將鉛中毒患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀解釋為格林巴利綜合征，但格林巴利綜合征無(wú)法解釋患者全身癥狀，且予以格林巴利相關(guān)治療方案對(duì)患者無(wú)效。

混合痔是肛腸科常見病與多發(fā)病之一，對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，手術(shù)是首選治療方式。但由于痔瘡患者缺乏對(duì)科學(xué)的認(rèn)知，以及民間醫(yī)生對(duì)“土方”的夸大宣傳，導(dǎo)致部分痔瘡患者盲目尋求“土方”及“偏方”治療，而這些“偏方”中多含有樟丹等成分，而且隱蔽，一般情況下患者對(duì)藥物成分并不知曉，故使用存在較大風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，一些可用于治療外科疾病的中草藥中含重金屬成分，一旦盲目使用，易造成金屬中毒。本案例告誡臨床醫(yī)生，在接診患者時(shí)一定要詳細(xì)詢問病史，若有 “土方”、“偏方”接觸史或其他金屬接觸史，且同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)功能受損、不能明確其受損原因者，應(yīng)考慮金屬中毒可能，及早進(jìn)行重金屬檢測(cè)明確診斷，也提示患者患病后勿盲目使用“土方”或“偏方”，應(yīng)科學(xué)、及早就醫(yī)。