劉晨溪，齊文明，田 偉，張 瑜，曹 蕾，徐洋濤

輸尿管結(jié)石患病率占泌尿系統(tǒng)結(jié)石總?cè)藬?shù)的33.0%～54.0%，其中輸尿管上段結(jié)石為主要類型，可引起尿路梗阻、尿路感染等[1]。體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是臨床常用非手術(shù)治療手段，但對(duì)于合并腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石患者，其碎石效果不甚理想[2]。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)是無(wú)禁忌輸尿管結(jié)石的首選方法，隨著URL技術(shù)和醫(yī)師操作技術(shù)等提高，使其成功治療腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石成為可能。但由于URL具有潛在感染、輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使其治療腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石尚存在爭(zhēng)議。隨微創(chuàng)理念不斷普及，腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)(LU)在輸尿管結(jié)石治療中逐漸得到臨床應(yīng)用，既往研究認(rèn)為，對(duì)于伴有息肉、狹窄等復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，其仍是主流方法[3]。無(wú)論是URL或LU，凈石率并非100%，且均對(duì)輸尿管存在不同程度創(chuàng)傷，可能引起結(jié)石殘留、排尿功能障礙、感染等，故手術(shù)輔助用藥對(duì)手術(shù)治療成功率及患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。金錢(qián)草顆粒具有利尿排石、消炎止痛效果，是輸尿管結(jié)石常用保守治療藥物。但以往關(guān)于URL或LU聯(lián)合金錢(qián)草顆粒在腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石患者中對(duì)比的報(bào)道鮮見(jiàn)，是否能增強(qiáng)療效尚需進(jìn)一步探討。本研究探討LU與URL分別聯(lián)合金錢(qián)草顆粒治療腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石患者的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2019年2月—2020年10月我院收治的腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超、CT或尿路平片、靜脈尿路造影等檢查確認(rèn)為單側(cè)單發(fā)輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石長(zhǎng)徑>10 mm；腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在LU、URL手術(shù)禁忌證者；患有嚴(yán)重腎盂積水繼發(fā)感染或膿腎、脊椎下畸形、下肢功能障礙者；妊娠期、哺乳期女性；凝血機(jī)制紊亂或活動(dòng)性出血者；合并心腦等其他重要臟器器質(zhì)性損害者；既往有盆腔外傷或手術(shù)史者；中下段輸尿管結(jié)石者；精神失常者。按照治療方法分為L(zhǎng)U組和URL組各46例。2組性別、年齡、結(jié)石長(zhǎng)徑等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1LU組：行全身麻醉，取健側(cè)90°臥位，墊高腰部，升腰橋，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。沿患側(cè)腋中線髂嵴上2.0 cm取1個(gè)橫行2.0 cm皮膚切口，以血管鉗交叉將各肌層鈍性分離至腰背筋膜，氣囊充氣500 ml后取出水囊，沿腋后線髂嵴上兩橫指、髂前上棘前內(nèi)上方兩橫指處分別穿刺置入Trocar，通過(guò)腋中線Trocar置入腹腔鏡，另2個(gè)Trocar置入操作器械，腹膜后間隙充入CO2，壓力控制在12.0～15.0 mmHg。推開(kāi)腎旁脂肪，充分暴露側(cè)椎筋膜，找到輸尿管及結(jié)石位置，無(wú)創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管，電鉤對(duì)輸尿管行縱行切開(kāi)，分離鉗取出結(jié)石，結(jié)石較大者，可先放入拾物袋，手術(shù)結(jié)束后通過(guò)下腹壁Trocar切口取出。觀察輸尿管是否通暢，順行放置F5、F7雙J管，以可吸收線(4-0)對(duì)輸尿管切口行間斷縫合。術(shù)后于輸尿管切口旁放置引流管，縫合穿刺孔。金錢(qián)草顆粒(成都迪康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20027654)10 g溫水沖服，3/d，從術(shù)前1 d開(kāi)始服用，連續(xù)服用至術(shù)后5 d。

1.2.2URL組：行腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。沿尿道外口放入輸尿管長(zhǎng)鏡(8/9.8F，購(gòu)自德國(guó)wolf公司)，并與冷光源及沖水裝置連接，監(jiān)視器直視條件下通過(guò)尿道進(jìn)鏡，探查膀胱及兩側(cè)輸尿管情況。輸尿管鏡觀察下于患側(cè)輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，循腔緩慢上鏡，找到結(jié)石后，先置入封堵取石導(dǎo)管攔截結(jié)石，置入鈥激光光纖，反復(fù)實(shí)施鈥激光碎石，異物鉗取出部分碎石塊，仔細(xì)檢查結(jié)石殘留情況，在患側(cè)上尿路放入F5、F6雙J管，留置導(dǎo)尿。金錢(qián)草顆粒給藥方法同LU組。

1.3觀察指標(biāo) ①比較2組結(jié)石清除率、手術(shù)一般情況及術(shù)后24 h，其中結(jié)石清除以X線腹部平片上無(wú)結(jié)石影為標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后24 h疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行測(cè)評(píng)，分值范圍0～10分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)。②比較2組術(shù)前、術(shù)后12 h、24 h腎功能，包括血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、胱抑素C(CysC)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)。③比較2組手術(shù)前后12 h、24 h尿液?jiǎn)魏思?xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、高遷移率族蛋白1(HMGB1)水平。④統(tǒng)計(jì)2組血尿、輸尿管狹窄、發(fā)熱發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1結(jié)石清除率及手術(shù)情況 LU組結(jié)石清除率高于URL組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)于URL組，術(shù)中出血量多于URL組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分高于URL組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石結(jié)石清除率及手術(shù)情況比較

2.2腎功能指標(biāo) 2組術(shù)后12 h、24 h BUN、Scr均低于術(shù)前，CysC、NGAL均高于術(shù)前(P<0.05)；LU組術(shù)后12 h、24 h BUN、Scr、CysC、NGAL低于URL組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較

2.3尿液MCP-1、HMGB1比較 2組術(shù)后24 h尿液MCP-1、HMGB1均低于術(shù)前，且LU組低于URL組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石手術(shù)前后尿液MCP-1、HMGB1水平比較

2.4并發(fā)癥 LU組發(fā)生并發(fā)癥2例(4.35%)，其中血尿和發(fā)熱各1例；URL組發(fā)生并發(fā)癥4例(8.70%)，其中血尿2例，輸尿管狹窄和發(fā)熱各1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，36.4%輸尿管上段結(jié)石患者經(jīng)ESWL治療后無(wú)法排出結(jié)石，需改行其他治療方法[4]。近年來(lái)輸尿管鏡利用自然腔道，憑借操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血量少、腹膜損傷輕等優(yōu)勢(shì)已成為治療輸尿管中下段結(jié)石的首選術(shù)式，但其治療合并尿道狹窄的輸尿管上段結(jié)石手術(shù)失敗率較高，可能與尿道組織解剖結(jié)構(gòu)與功能特殊、輸尿管鏡進(jìn)鏡困難、結(jié)石移位等因素有關(guān)。另有研究指出，輸尿管鏡缺乏外鞘的支持，水流通路不暢，加之尿道狹窄，導(dǎo)致術(shù)中視野清晰度欠佳、組織辨別不清等，亦是治療失敗的重要因素[5]。羅后宙等[6]、蔣立桂等[7]研究顯示，對(duì)于腎盂重度分離、結(jié)石嵌頓嚴(yán)重的輸尿管上段結(jié)石，更適用于LU，但無(wú)論是單獨(dú)應(yīng)用URL或LU，腎盂重度分離、結(jié)石嵌頓嚴(yán)重均會(huì)增加手術(shù)難度，影響結(jié)石清除率。本研究結(jié)果顯示，LU結(jié)石清除率高于URL組?？紤]原因?yàn)椋孩貺U利用腹腔鏡，可提高解剖清晰度，保證充分操作空間，解決尿道狹窄造成的手術(shù)視野狹小等困難；②LU有助于避免USL碎石操作所致結(jié)石碎片嵌頓于管壁，產(chǎn)生渦流作用，誘導(dǎo)部分結(jié)石返回腎內(nèi)；③LU不受腎積水程度、結(jié)石大小影響，不僅能一次性清除結(jié)石，還能選擇性處理伴發(fā)同側(cè)腎結(jié)石或腎盂輸尿管病變。但與URL組比較，LU組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較長(zhǎng)、術(shù)中出血較多，這可能與其手術(shù)難度相對(duì)較高，術(shù)中需建立多個(gè)穿刺通道等有關(guān)，今后需加強(qiáng)手術(shù)操作熟練度，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。

輸尿管結(jié)石取出過(guò)程中牽拉輸尿管或周?chē)K器，一定程度會(huì)促使中樞性及周?chē)蕴弁唇橘|(zhì)分泌，引發(fā)劇烈疼痛感受，進(jìn)而加劇患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，損傷腎功能，從而影響術(shù)后恢復(fù)[8-10]。BUN、Scr、CysC、NGAL是臨床反映腎功能的有效指標(biāo)，其中NGAL表達(dá)升高說(shuō)明腎小管損傷嚴(yán)重[11]；CysC是反映腎小球?yàn)V過(guò)率的內(nèi)源性標(biāo)志物，也是體現(xiàn)腎小球損傷的重要指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，LU組術(shù)后12 h、24 h BUN、Scr、CysC、NGAL低于URL組。提示LU聯(lián)合金錢(qián)草顆粒對(duì)腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石患者腎功能的影響更小，這可能是因?yàn)長(zhǎng)U無(wú)須灌注液體，不會(huì)導(dǎo)致腎盂及輸尿管腔內(nèi)壓力增加，避免對(duì)腎功能的損傷，而術(shù)中腎盂壓力增高，致腎小球?yàn)V過(guò)率下降可能是URL損傷患者腎功能的主要原因。

研究表明，MCP-1、HMGB1等炎性因子可能參與結(jié)石形成[13]。其中在腎小管上皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)，MCP-1表達(dá)顯著升高；HMGB1為炎性介質(zhì)，可活化核因子-κB，激活炎癥反應(yīng)，且其在含鈣腎結(jié)石患者尿液中過(guò)度上調(diào)[14]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后24 h尿液MCP-1、HMGB1水平均較術(shù)前顯著降低，提示兩種方案治療均有效，但LU術(shù)后24 h尿液MCP-1、HMGB1水平更低，推測(cè)可能與結(jié)石清除率較高、結(jié)石刺激較輕有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組并發(fā)癥發(fā)生率均較低。值得注意的是，LU實(shí)施時(shí)術(shù)者需熟悉腹膜后間隙解剖特點(diǎn)，以防加重手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上，LU聯(lián)合金錢(qián)草顆粒治療腎盂分離、結(jié)石嵌頓輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石清除率較高，對(duì)腎功能影響較小，有助于調(diào)節(jié)尿液MCP-1、HMGB1水平，具有一定安全性。