賈小瑞，張 怡

（1長江水利委員會(huì)長江醫(yī)院<血吸蟲病防治監(jiān)測中心>功能科 湖北 武漢 430019）

（2長江水利委員會(huì)長江醫(yī)院<血吸蟲病防治監(jiān)測中心>放射科 湖北 武漢 430019）

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢，其組織學(xué)類型主要有4種：乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌，其中以乳頭狀癌最多見，其最常見的轉(zhuǎn)移方式為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大量長期隨訪資料證明，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與甲狀腺乳頭狀癌患者的長期生存率等預(yù)后指標(biāo)有一定相關(guān)性，成為決定甲狀腺乳頭狀癌患者預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵因素，確定有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移對甲狀腺乳頭狀癌患者治療方式的選擇有著重要的意義。因此在檢查過程中，不僅要觀察腫瘤本身，還需進(jìn)一步明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。超聲憑借其無創(chuàng)傷、易操作、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢作為其首選檢查方式，但是某些患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定隱匿性，僅實(shí)施超聲診斷，診斷準(zhǔn)確率差強(qiáng)人意，一定程度上影響了疾病的治療[1]。因此本文將研究超聲聯(lián)合CT對甲狀腺癌乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行診斷，并分析單純使用兩種診斷方法以及聯(lián)合診斷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年6月—2021年5月收治的46例在術(shù)后經(jīng)病理驗(yàn)證為甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者作為研究對象，所有研究對象手術(shù)之前均未實(shí)施頸部淋巴結(jié)切除以及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。男性22例，女性24例，年齡20～66歲，平均37.9歲。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移左側(cè)21例，右側(cè)23例，雙側(cè)2例。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查：選擇邁瑞DC-8、Siemens S2000、GE LogicE9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為10 MHz～15 MHz。超聲診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)：局灶性高回聲；鈣化；囊性變；近圓形（即長短徑比＜2）；外周型血流信號。

1.2.2 CT檢查：應(yīng)用Siemens 128層螺旋CT機(jī)，平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描方式，靜脈推注碘造影劑（優(yōu)維顯300）60～85 mL（推注速度2～2.8 mL/s），掃描層厚1 mm，重建層厚3 mm，層間距3 mm，掃描范圍乳突水平至胸骨上緣，記錄淋巴結(jié)的大小、位置、數(shù)量以及結(jié)果特征。CT診斷陽性標(biāo)準(zhǔn)：短徑高于5 mm；不均勻強(qiáng)化；粗大鈣化；局灶性囊性變。

1.2.3 病理檢查：依據(jù)2002年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）頸部淋巴結(jié)分區(qū)法對淋巴結(jié)進(jìn)行分區(qū)，將Ⅰ區(qū)及Ⅵ區(qū)定為頸前區(qū)，將Ⅱ～Ⅴ區(qū)定為頸側(cè)區(qū)，由病理科醫(yī)生進(jìn)行取材，并對淋巴結(jié)進(jìn)行檢查，評估淋巴結(jié)數(shù)量、情況以及區(qū)域的分布狀態(tài)。

1.3 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①針對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以超聲檢查提示淋巴結(jié)髓質(zhì)的結(jié)構(gòu)消失、淋巴門結(jié)構(gòu)被破壞，其縱橫比＜2，且邊界不規(guī)則，周圍包膜模糊，內(nèi)部回聲不均勻，淋巴結(jié)內(nèi)存在砂粒樣的微小鈣化或發(fā)生液化，淋巴結(jié)內(nèi)血流分布豐富，多普勒血流速度、指數(shù)相比正常水平更高。②針對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查下淋巴結(jié)囊型變，其內(nèi)可見細(xì)小顆粒性鈣化，且回聲邊緣強(qiáng)化。若上述方法檢出淋巴結(jié)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)，以患者頜下、頦下的淋巴結(jié)最大橫徑值＞10 mm，或其他區(qū)域的淋巴結(jié)最大橫徑值＞8 mm，氣管食管溝的淋巴結(jié)＞5 mm，即也可視為發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移。且若發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)成串，環(huán)狀增強(qiáng)，不強(qiáng)調(diào)其大小，視為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4 觀察指標(biāo)

對所有患者先分別實(shí)施CT診斷和超聲診斷，然后進(jìn)行聯(lián)合診斷，并分別對頸前區(qū)、頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性例數(shù)進(jìn)行記錄，最后和術(shù)后病理陽性例數(shù)進(jìn)行對比，并記錄診斷準(zhǔn)確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)對比后，超聲在頸前區(qū)、頸側(cè)區(qū)的診斷符合率為52.17%、58.33%，CT在各區(qū)的診斷符合率為56.52%、76.67%，聯(lián)合診斷在各區(qū)的診斷符合率為59.01%、79.17%，以聯(lián)合診斷在各區(qū)中的診斷符合率最高，見表1。

表1 單純CT、超聲診斷以及聯(lián)合診斷的符合率比較

通過分析得出：頸前區(qū)彩超與CT檢查的準(zhǔn)確率；彩超與聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率；CT與聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。頸側(cè)區(qū)彩超與CT檢查的準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；彩超與聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CT與聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是作為甲狀腺癌當(dāng)中最為常見的一個(gè)病理類型，其也是當(dāng)前臨床診斷中常見的頭頸部惡性腫瘤疾病。本病常見發(fā)生于中、青年女性群體，且患者多為21～40歲女性。本病的發(fā)生約占到成人甲狀腺癌病例的60%以上，或幾乎占兒童甲狀腺癌的全部[2-3]。臨床上砂粒體鈣化（發(fā)生微小鈣化）是用以診斷甲狀腺乳頭狀癌的特異性指標(biāo)之一，一旦通過超聲檢查或CT掃描發(fā)現(xiàn)患者甲狀腺內(nèi)伴微小鈣化病灶，往往需要高度的警惕，一般需進(jìn)一步地進(jìn)行針吸細(xì)胞學(xué)檢查，在必要時(shí)還應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)病理檢查。本病的組織學(xué)特點(diǎn)為腫瘤細(xì)胞排列呈乳頭狀，且乳頭中心多為纖維血管束，組織學(xué)上可分呈純?nèi)轭^狀癌、乳頭濾泡混合型。臨床上少見純?nèi)轭^狀癌，多數(shù)確診乳頭狀、濾泡狀結(jié)構(gòu)的混合型甲狀腺乳頭狀癌的分化較好，惡性度相對較低，且其生長相對緩慢，一般預(yù)后較好，尤其對于其中包膜型乳頭狀癌、微小型乳頭狀癌等，但易呈多中心性的生長傾向，且本病患者往往較早發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺乳頭狀癌伴側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高，本病患者轉(zhuǎn)移率可高達(dá)80%。一般生長至2～3 cm乳頭狀癌有60%發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般情況下，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在患側(cè)同側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)轉(zhuǎn)移。臨床發(fā)現(xiàn)，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者甲狀腺癌的局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的一個(gè)危險(xiǎn)因素，當(dāng)前對臨床針對確定發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者往往主張進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清除手術(shù)。針對頸部淋巴結(jié)體積相對較大（一般直徑＞1.0 cm）、質(zhì)地較硬者，易經(jīng)頸部觸診進(jìn)行診斷，但針對部分體積相對較?。ㄒ话阒睆剑? cm）淋巴結(jié)觸診往往易漏診。針對常規(guī)診斷不明者往往需進(jìn)行影像學(xué)檢查及組織細(xì)胞學(xué)病理診斷以明確性質(zhì)。在影像學(xué)的診斷方法中，以超聲和CT的應(yīng)用最為廣泛。超聲可顯示淋巴結(jié)的鈣化、囊性變及血流類型，以操作便捷、無輻射、實(shí)時(shí)性、分辨率高等優(yōu)勢，在淋巴結(jié)診斷中具有較高的價(jià)值，但是主要缺陷在于診斷者的主觀性過強(qiáng)，因此影響了診斷結(jié)果。CT可系統(tǒng)的觀察患者頸部的每一層面，一次掃描后可多次重復(fù)觀察，減少了人為因素的影響，CT現(xiàn)在的掃描層厚已經(jīng)可以達(dá)到1 mm，可發(fā)現(xiàn)各種細(xì)小的病灶。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的頸前區(qū)彩超與CT檢查的準(zhǔn)確率；彩超與聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率；CT與聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；頸側(cè)區(qū)彩超與CT檢查的準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；彩超與聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；CT與聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。針對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者來說，聯(lián)合診斷無論是頸前區(qū)還是頸側(cè)區(qū)，其診斷符合率均高于兩種單純診斷[4-6]，頸側(cè)區(qū)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。主要原因在于，超聲和CT在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)的觀察角度不同，具有各自不同的局限性。對于超聲來說，主觀依賴性強(qiáng)，對咽后、縱隔、部分低位Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)檢查受限，對于深部小淋巴結(jié)內(nèi)微鈣化及囊性變判斷困難[7-8]。CT是以密度差來顯示病灶，淋巴結(jié)與肌肉密度相同，頸部肌肉較多，層次豐富，對淋巴結(jié)的診斷產(chǎn)生很大的影響，部分淋巴結(jié)密度很低甚至接近脂肪密度，易被忽略；部分患者有金屬異物，如假牙、脊柱內(nèi)固定物等，會(huì)產(chǎn)生金屬偽影，這些都降低了CT的陽性率[9-11]。超聲、CT聯(lián)合檢查在頸前區(qū)、頸側(cè)區(qū)的甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移臨床診斷方面相比單獨(dú)超聲更優(yōu)，結(jié)合臨床研究結(jié)果認(rèn)為，超聲、CT聯(lián)合檢查有利于提高對頸前區(qū)、頸側(cè)區(qū)的甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷水平。相比于單獨(dú)超聲檢查而言，超聲、CT聯(lián)合診斷的敏感度相對更高，分析原因認(rèn)為：超聲與CT檢查對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)影像學(xué)診斷特點(diǎn)不同，其聯(lián)合應(yīng)用有效地減少操作者主觀誤差（即避免了漏診），可對全頸水平整體進(jìn)行評估，對于超聲檢查有時(shí)候難以有效發(fā)現(xiàn)的部分低位Ⅵ、高位Ⅱ區(qū)病例同樣能有效檢出；CT也可有助于增加通過超聲檢查對非特異性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床診斷信心[12-14]。結(jié)合研究結(jié)果提示，CT和超聲的聯(lián)合診斷可以彌補(bǔ)各自不足之處，完善診斷結(jié)果。超聲先進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病灶，CT在超聲的診斷基礎(chǔ)上，進(jìn)一步觀察超聲難以發(fā)現(xiàn)的區(qū)域和超聲表現(xiàn)不典型的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對超聲結(jié)果進(jìn)行檢查和補(bǔ)充，這樣就可以很大程度上提高診斷準(zhǔn)確性，減少漏診率[7，15-,16]。

綜上所述，超聲聯(lián)合CT診斷對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者具有較高的應(yīng)用價(jià)值，對于甲狀腺乳頭狀癌患者，建議行超聲和CT的聯(lián)合檢查，以提高診斷準(zhǔn)確性。