沈丹丹

（北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院超聲科 北京 102300）

對發(fā)生了乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者通過超聲檢測的方式進(jìn)行診斷，其操作的過程更加簡潔、方便并且對于患者不會產(chǎn)生任何創(chuàng)傷，可以對患者的乳腺進(jìn)行多次的檢查，從而能夠更加準(zhǔn)確地對患者的病灶組織的大小、位置以及形態(tài)進(jìn)行確認(rèn)[1]。本文主要是針對患有乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者，使用高頻彩色多普勒超聲診斷的方式進(jìn)行檢查，觀察該項(xiàng)技術(shù)在臨床實(shí)際使用中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2021年6月北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院經(jīng)過相應(yīng)手術(shù)病理證實(shí)或電話回訪結(jié)果為患有乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病的35例患者，對高頻彩色多普勒超聲檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。所有患者均為女性，年齡21～56歲，平均（36.14±4.25）歲。其中出現(xiàn)溢液性狀為血性的患者12例，表現(xiàn)為漿液性溢液的患者19例，各2例乳汁樣溢液患者和水樣溢液患者。在對全部患者進(jìn)行查體檢測的過程中可以觸及結(jié)節(jié)或條索狀腫塊的患者4例，乳腺出現(xiàn)局部疼痛癥狀的患者2例。參與本次研究的所有患者的病灶都均經(jīng)過手術(shù)病理證實(shí)，在我院手術(shù)治療的患者有24例；在外院手術(shù)，電話回訪結(jié)果的患者數(shù)量有11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者治療配合度良好；②患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整及依從性差患者。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行高頻彩色多普勒超聲診斷，所用儀器為GE-E8和PHILIPS-IU Elite，探頭頻率為L1 2 MHz～5 MHz。檢查過程中讓患者保持在平臥位、側(cè)臥位的姿勢下，兩臂自然外展并上舉，從而將患者的乳房盡可能充分暴露出來，選用高頻探頭對患者進(jìn)行探查，其中心探查的位置在患者的乳頭，并沿著順時(shí)針的方向?qū)颊哌M(jìn)行連續(xù)性的放射狀掃查操作。在進(jìn)行觀察的過程中，需要重點(diǎn)觀察出現(xiàn)溢液乳孔的導(dǎo)管狀態(tài)，是否出現(xiàn)了擴(kuò)張現(xiàn)象，其導(dǎo)管的走形是否正常，對于出現(xiàn)了導(dǎo)管異常擴(kuò)張現(xiàn)象時(shí)，需要沿著該導(dǎo)管的走行方向進(jìn)行更加深入的追蹤掃查，一直持續(xù)掃查到導(dǎo)管出現(xiàn)中斷的位置上，并對其管壁的厚薄程度進(jìn)行觀察，量取內(nèi)徑的具體大小以及有無占位性病灶組織的發(fā)生。對于導(dǎo)管出現(xiàn)擴(kuò)張現(xiàn)象并顯示出相應(yīng)的腫塊時(shí)，需要對腫塊的位置、形態(tài)、回聲進(jìn)行觀察，判斷其與出現(xiàn)擴(kuò)張的導(dǎo)管之間的關(guān)系并進(jìn)行測量；而對于出現(xiàn)了腫塊但是其導(dǎo)管并沒有發(fā)生明顯擴(kuò)張現(xiàn)象的患者，需要多切面多角度的觀察腫塊的回聲特點(diǎn)，判斷其有無包膜存在，可以采用局部放大的模式來仔細(xì)觀察腫塊與周邊腺體及導(dǎo)管的關(guān)系。通過使用彩色多普勒對患者出現(xiàn)腫塊位置的血流情況進(jìn)行仔細(xì)地觀察，并對其血流的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行測定，并判斷該腫塊的良惡性。在此之外，還需要對乳腺周圍的區(qū)域以及腋窩的位置進(jìn)行更加全方面地掃查。

2 結(jié)果

2.1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的超聲顯像結(jié)果

在經(jīng)過相應(yīng)的病理證實(shí)確診為發(fā)生乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病的35例患者中有43個(gè)病灶組織，其中超聲檢查與病理結(jié)果相符的病灶組織有32個(gè)，其準(zhǔn)確率為74.42%；而發(fā)生病灶組織的位置在乳腺大導(dǎo)管內(nèi)以及中小導(dǎo)管之中其進(jìn)行超聲檢查的準(zhǔn)確率分別為86.96%，60.00%，見表1。

表1 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的超聲顯像結(jié)果 單位：例

3 討論

在女性乳腺內(nèi)大約有15～20個(gè)乳腺導(dǎo)管，乳腺導(dǎo)管里的乳頭狀瘤就是處在導(dǎo)管上皮的良性腫瘤，且有資料顯示該病的發(fā)病率僅次于乳腺纖維腺瘤和乳腺癌[2]。對乳腺腫瘤進(jìn)行分類，可以將其分為中央型和外周型。中央型乳頭狀瘤大概在乳管壺腹（乳管接近乳頭膨大成囊狀的部位）下1.5 cm的1、2級乳管，又被稱為大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，在乳腺中央?yún)^(qū)乳暈的下方，醫(yī)學(xué)上普遍認(rèn)為其一般不會增加乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。外周型乳頭狀瘤則是終末導(dǎo)管-小葉系統(tǒng)出現(xiàn)多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭腫瘤，別稱為乳頭狀瘤病，在乳腺的周圍象限處，該病的癌變率為5%～12%。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在臨床上又被稱之為囊內(nèi)瘤，這是一種發(fā)生在乳腺導(dǎo)管上皮中的腫瘤，出現(xiàn)病灶組織的部位多發(fā)生于患者的乳暈下或者是乳暈旁的較大輸乳管之中，該病的發(fā)生也是導(dǎo)致出現(xiàn)乳頭溢液現(xiàn)象的主要原因之一[3]。單一存在的病灶較多發(fā)生，大多出現(xiàn)在產(chǎn)后婦女上，且患有該疾病的患者人群多為40～50歲的婦女，是乳腺良性腫瘤[4]。該病的病因尚不明確，但有學(xué)者認(rèn)為[5]該疾病的發(fā)生與患者的雌性激素水平有著較大的關(guān)聯(lián)，通過雌性激素的作用，乳腺導(dǎo)管上皮增生并突入到了相應(yīng)的導(dǎo)管之中，表現(xiàn)為乳頭狀的生長，從而將其命名為了乳頭狀瘤。患有該疾病的患者多會出現(xiàn)無痛性乳頭溢液，而且溢液的發(fā)生大多為間斷性的，其顏色可能為紅色、淡黃色或者是無色的液體[6]。中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤比外周型乳頭狀瘤更容易出現(xiàn)溢液，出現(xiàn)該癥狀的患者其腫瘤的體積一般都較小，當(dāng)較大的瘤體對導(dǎo)管產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的堵塞現(xiàn)象時(shí)，則患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛感受[7]。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在臨床進(jìn)行診斷的過程中并不容易被捫及，通過使用高頻超聲檢查能夠?qū)?dǎo)管擴(kuò)張的部位、程度的大小以及是否發(fā)生腫塊等相關(guān)信息進(jìn)行鑒別[8]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤在檢查過程中其聲像圖特點(diǎn)，大多數(shù)會出現(xiàn)局限性的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，這種情況通常起始于乳房的外周部位，終止于乳暈周圍[9]。且導(dǎo)管出現(xiàn)的擴(kuò)張形態(tài)可以表現(xiàn)為管狀或者是囊狀，在擴(kuò)張的無回聲導(dǎo)管之中，呈現(xiàn)出乳頭狀的實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)[10]。高頻彩色多普勒超聲是一種臨床上用于心臟、肢體血管、淺表器官、腹部以及婦產(chǎn)等診斷檢查的醫(yī)用設(shè)備，多普勒超聲設(shè)備中包括脈沖式多普勒、連續(xù)式多普勒、高脈沖重復(fù)頻率式多普勒、多點(diǎn)選通式多普勒以及彩色多普勒血流顯像五種。應(yīng)用彩色多普勒的方式進(jìn)行觀察，腫瘤內(nèi)部可見少或多量血流信號或血流信號不明顯。適當(dāng)?shù)匕褕D像進(jìn)行局部放大，可以辨別腫瘤與周圍導(dǎo)管的關(guān)系，同時(shí)降低彩色多普勒血流速度，可以顯示腫瘤內(nèi)部呈低速血流的細(xì)小血管，有助于與其他腫瘤或?qū)Ч軆?nèi)透聲較差的局限性積液相鑒別。若為局限性陳舊性積液，透聲較差，在二維聲像圖上與乳頭狀瘤回聲極為相似，但彩色多普勒下則無血流信號顯示。在與乳腺其他低回聲良性腫瘤鑒別中，中央型乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤二維聲像圖表現(xiàn)多較典型，相對容易鑒別，但對于外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤不伴有明顯導(dǎo)管囊性擴(kuò)張時(shí)不易鑒別，要仔細(xì)尋找結(jié)節(jié)周邊是否有延續(xù)的導(dǎo)管回聲。在與乳腺癌相鑒別中，對于比較典型的乳腺癌，其主要的超聲表現(xiàn)是瘤體形態(tài)不規(guī)則，基底部位較寬，邊緣呈鋸齒狀或者是毛刺狀甚至出現(xiàn)蟹足樣的浸潤[11]。瘤體內(nèi)部回聲分布不均勻，部分可出現(xiàn)沙粒樣鈣化，通過彩色多普勒進(jìn)行檢查，其血流顯像更加豐富和明確，并呈高阻力型血流頻譜。

在臨床中，以往使用的檢測方法是通過纖維乳管內(nèi)視鏡進(jìn)行診斷，雖然這種診斷方法對腫瘤診斷的準(zhǔn)確率較高，但是其操作方面并沒有超聲檢查方便，并且其產(chǎn)生的影響因素也較多[12]。與此同時(shí)，其他的影像學(xué)方法鑒定該疾病也存在著一定的難度。而通過高頻超聲檢查的方式對該疾病進(jìn)行診斷，則擁有了更加理想的安全性、無輻射性、重復(fù)使用性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。對于病灶組織的解剖結(jié)構(gòu)顯像也更加清晰，能夠更好地對其進(jìn)行觀察與診斷[13]。另外還需注意的是，對于外周較小的導(dǎo)管出現(xiàn)擴(kuò)張現(xiàn)象時(shí)，不容易被檢出，所以在檢查的過程中檢查者應(yīng)該更加嚴(yán)謹(jǐn)、仔細(xì)地進(jìn)行掃查[14]。

對于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤最有效的治療方法是手術(shù)切除[15]。在臨床體檢上，能夠接觸到腫塊的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除病變導(dǎo)管，并送去檢驗(yàn)，等待病理結(jié)果。而對于臨床體檢上接觸不到的腫塊患者，則需要在手術(shù)前對患者進(jìn)行病灶定位，比如術(shù)前靠乳管鏡定位可以在患者的皮膚上進(jìn)行標(biāo)記，還可以在乳管鏡檢查時(shí)放入“金屬定位線”，幫助醫(yī)生在手術(shù)時(shí)切除病灶[16]。除此之外，還可以在手術(shù)中找到溢液乳管的開口，并在其中放入探針或是注入藍(lán)色顏料（亞甲藍(lán)），主刀醫(yī)生在手術(shù)中利用探針或藍(lán)染的區(qū)域進(jìn)行切除病灶并送檢。在手術(shù)前應(yīng)告知患者不要用手?jǐn)D壓乳房，防止溢液排凈，這樣就很難進(jìn)行定位。如果對中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)切除規(guī)范，則患者一般很少會出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，但可能在同側(cè)乳腺的其他乳管或是對側(cè)乳腺再發(fā)。而如果對周圍型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤手術(shù)切除不徹底，則會引起腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)時(shí)應(yīng)該切除病變的腺葉，且要囑咐患者術(shù)后要定期復(fù)查。如果患者的病變范圍大，且病理檢查伴有不典型增生[17]。則可進(jìn)行乳房單純切除以及乳房重建手術(shù)。

對于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的預(yù)防，患者可以進(jìn)行自我檢查。在乳腺自檢時(shí)發(fā)現(xiàn)乳頭溢液和結(jié)節(jié)等乳腺異常時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。乳腺自查最好每月一次，最好是在月經(jīng)過后或者兩次月經(jīng)中間進(jìn)行自查，因?yàn)檫@時(shí)的乳腺較松軟，且沒有脹痛感，比較容易發(fā)現(xiàn)異常。而已經(jīng)停經(jīng)的婦女則可在每月固定的時(shí)間進(jìn)行自查。在乳腺自查時(shí)，患者需站立或是坐于鏡前，仔細(xì)觀察鏡子里自己兩側(cè)的乳腺，看是否出現(xiàn)大小、形態(tài)、輪廓以及顏色等改變，乳頭是否有抬高、回縮和溢液等現(xiàn)象。在自查時(shí)，需將手指伸開，用手指指腹去接觸乳腺，左手進(jìn)行右側(cè)乳腺檢查，右手進(jìn)行左側(cè)乳腺檢查，方向可為順時(shí)針，也可為逆時(shí)針，注意不要遺漏乳頭、乳暈和腋窩部位。而對于乳腺疼痛的鑒別則應(yīng)該仔細(xì)詢問患者的病史，是否有誘因，發(fā)病和持續(xù)的時(shí)間，以及疼痛的特點(diǎn)等。急性乳腺炎大部分出現(xiàn)在哺乳期女性身上，患者在發(fā)病前會出現(xiàn)乳頭皸裂，哺乳時(shí)乳頭出現(xiàn)疼痛感，有時(shí)還會出現(xiàn)個(gè)別乳管開口阻塞，排乳不暢的情況，要注意與乳腺癌和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的區(qū)別。且急性乳腺炎還會有乳汁淤積的現(xiàn)象，會形成結(jié)塊，進(jìn)而出現(xiàn)脹痛，與乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有一定的不同，要仔細(xì)辨別，不要給患者造成恐慌。而炎性乳腺癌則表現(xiàn)為全身無感染現(xiàn)象，患者不會有發(fā)燒的現(xiàn)象，但使用抗菌治療無效，經(jīng)過穿刺可以發(fā)現(xiàn)是腫瘤細(xì)胞，而不是膿液。乳腺增生則容易出現(xiàn)在30～50歲的女性中，青春期和絕經(jīng)后不易出現(xiàn)。乳腺增生不是腫瘤，也不是炎癥，是屬于機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，讓乳腺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)增生過度。它的臨床表現(xiàn)在不同的年齡有不一樣的表現(xiàn)，對于未婚女性、已婚未育以及尚未哺乳的女性，其主要癥狀為乳腺脹痛，可出現(xiàn)兩側(cè)脹痛，也可一側(cè)脹痛，出現(xiàn)一側(cè)脹痛的情況居多。并在月經(jīng)前乳腺脹痛感明顯，月經(jīng)過后第二天出現(xiàn)減輕現(xiàn)象且逐漸消失，再下次月經(jīng)前依舊出現(xiàn)乳腺脹痛，整個(gè)乳房有彌漫性結(jié)節(jié)感，且有觸痛。對于35歲以后的婦女則多數(shù)表現(xiàn)為乳腺有結(jié)節(jié)感，乳房疼痛和觸痛，但觸痛感較輕，且與月經(jīng)周期無關(guān)。在觸診乳腺上有大小不一的扁圓形或是不規(guī)則形的質(zhì)地柔韌的結(jié)節(jié)，其邊界不清楚，與皮膚及其深部組織沒有粘連現(xiàn)象。對于45歲以上的婦女則多表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)散在的囊性包塊，其邊界清楚，且伴有鈍疼、脹痛以及燒灼感。要注意乳腺增生和乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的區(qū)別。對于絕經(jīng)后的婦女如果出現(xiàn)乳腺隱痛，且觸及包塊，則要警惕是否是乳腺癌，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行檢查。

綜上所述，對于發(fā)生了乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的患者通過高頻彩色多普勒超聲診斷的方式對患者進(jìn)行相應(yīng)的疾病診斷，能夠更加準(zhǔn)確地對患者出現(xiàn)病變的位置進(jìn)行確定，為臨床治療提供了更加有價(jià)值的信息。