劉婷婷，戴丹

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院麻醉科，杭州 310051

小兒縱隔腫瘤是縱隔內(nèi)各種組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的原發(fā)性腫瘤和囊腫或縱隔內(nèi)胚胎組織殘余形成的組織異常，是兒科常見的腫瘤，其中前縱隔腫瘤最常見[1]。小兒前縱隔腫瘤的病理類型較多，臨床特征各異，部分患兒無明顯的臨床癥狀，但隨著前縱隔腫瘤的增大，腫瘤將壓迫或侵犯患兒的氣管、心臟及大血管，從而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)氣促、干咳等臨床癥狀，嚴(yán)重者可使患兒的氣道阻力升高、肺功能降低，引起急性呼吸循環(huán)功能衰竭[2-3]。目前小兒縱隔腫瘤主要采取手術(shù)治療，但因幼兒具有胸腔小、呼吸道狹窄等獨特的生理解剖結(jié)構(gòu)，且前縱隔位置特殊，導(dǎo)致小兒前縱隔腫瘤的手術(shù)難度較大，麻醉風(fēng)險較高[4-5]。通氣困難是手術(shù)麻醉期間非常危急的并發(fā)癥，若未進行有效預(yù)防或及時緩解將危及患兒的生命安全[6-7]。因此，需要對麻醉期間患兒發(fā)生通氣困難的危險因素進行分析，做好相應(yīng)的預(yù)防措施，但目前相關(guān)研究較少?；诖耍狙芯糠治隽?0例前縱隔腫瘤患兒的臨床資料，探討麻醉期間發(fā)生通氣困難的危險因素，旨在為術(shù)中麻醉管理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月至2021年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的前縱隔腫瘤患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用小兒外科學(xué)》[8]中前縱隔腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)胸部X線及CT檢查、病理檢查確診為前縱隔腫瘤；②接受手術(shù)治療；③對術(shù)中麻醉藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心臟功能障礙；②合并其他惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例患兒。根據(jù)手術(shù)麻醉期間是否發(fā)生通氣困難將患兒分為通氣困難組（n=30）與非通氣困難組（n=50）。通氣困難定義為患兒插管后，在排除心臟功能障礙、氣道痙攣等原因的情況下患兒雙肺呼吸音聽診不清，胸廓起伏微弱，并且麻醉維持階段氣道壓超過35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 資料收集及觀察指標(biāo)

①由2名護理人員觀察并記錄兩組患兒的臨床特征，包括年齡、體重、腫瘤直徑（超過10 cm為巨大腫瘤）、性別、病理類型、臨床癥狀。②分析術(shù)前兩組患兒是否存在俯臥位、端坐位等適應(yīng)性體位，是否存在胸腔內(nèi)及肺部感染，是否出現(xiàn)主氣管受壓、心血管受壓等不良因素。若氣管受壓橫截面積超過50%則表明患兒術(shù)前存在氣管受壓。③分析前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的獨立危險因素。④分析上述獨立危險因素對患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的預(yù)測價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型進行多因素分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析各獨立危險因素預(yù)測患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的靈敏度和特異度，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

兩組患兒的年齡、體重、性別、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；通氣困難組患兒的腫瘤直徑明顯大于非通氣困難組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患兒咳嗽、胸痛、發(fā)熱、啰音、哮鳴音、重癥肌無力的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；通氣困難組患兒喘鳴、呼吸困難的發(fā)生率均高于非通氣困難組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組前縱隔腫瘤患兒臨床特征的比較

2.2 術(shù)前各種不良因素出現(xiàn)情況的比較

通氣困難組中術(shù)前存在適應(yīng)性體位、肺部及胸腔內(nèi)感染、心血管受壓、主氣管受壓的患兒比例均高于非通氣困難組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患兒術(shù)前各種不良因素出現(xiàn)情況的比較

2.3 前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、體重、性別、病理類型、咳嗽、胸痛、發(fā)熱、啰音、哮鳴音、重癥肌無力均可能不是前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的影響因素（P＞0.05），腫瘤直徑、喘鳴、呼吸困難、術(shù)前存在適應(yīng)性體位、肺部及胸腔內(nèi)感染、心血管受壓、主氣管受壓均可能是前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的影響因素（P＜0.05）。（表3）

表3 前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難影響因素的單因素分析

2.4 前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難影響因素的多因素Logistic回歸分析

以單因素分析篩選的影響因素為自變量，麻醉期間發(fā)生通氣困難為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑大、呼吸困難、術(shù)前存在適應(yīng)性體位、心血管受壓、主氣管受壓均是前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的獨立危險因素（P＜0.05）。（表4）

表4 前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.5 獨立危險因素對前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前存在適應(yīng)性體位、主氣管受壓預(yù)測前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的靈敏度最高（100%），術(shù)前存在主氣管受壓預(yù)測患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的特異度最高（97.87%）。（表5）

表5 獨立危險因素對前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的預(yù)測價值

3 討論

前縱隔腫瘤是前縱隔區(qū)域生長或形成的腫瘤，約占縱隔腫瘤的40%，是兒科常見的腫瘤之一[9]。小兒前縱隔腫瘤包括胚胎組織殘余形成的異常組織或原發(fā)性腫瘤，由于胚胎組織來源多樣，且縱隔內(nèi)組織和器官較多，因此小兒前縱隔腫瘤的病理類型也較多[10]。Reddy等[11]研究顯示，成年人前縱隔腫瘤的病理類型與小兒完全不同，小兒以神經(jīng)源性和淋巴性腫瘤最為多見。本研究結(jié)果顯示，小兒前縱隔腫瘤的病理類型包括淋巴瘤、胸內(nèi)甲狀腺瘤、畸胎瘤、胸腺瘤、血管瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤，其中淋巴瘤的發(fā)病率最高，與李慧敏和劉白鷺[12]的研究結(jié)果相似。小兒前縱隔腫瘤的病理類型較多，臨床癥狀也因此表現(xiàn)出多樣性，包括無癥狀、侵襲和擠壓癥狀、全身癥狀。嬰幼兒因其獨特的生理解剖結(jié)構(gòu)，更易出現(xiàn)多種臨床癥狀，常見的臨床癥狀包括咳嗽、胸痛、發(fā)熱、啰音、哮鳴音等，部分患兒還會出現(xiàn)喘鳴、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀。本研究中的前縱隔腫瘤患兒除出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱等常見癥狀外，還有7例患兒伴隨重癥肌無力，體現(xiàn)了前縱隔腫瘤患兒臨床癥狀的多樣性。小兒前縱隔腫瘤的臨床癥狀較多，因此臨床中可采取X線、CT等影像學(xué)檢查進行診斷，盡量早期發(fā)現(xiàn)、早期治療[13]。麻醉手術(shù)是目前治療前縱隔腫瘤最常見的方式，由于嬰幼兒年齡小，耐受力差，體重輕，胸廓呼吸肌不發(fā)達，小兒縱隔腫瘤尤其是前縱隔腫瘤的麻醉非常困難，患兒在麻醉期間可發(fā)生通氣困難等兇險的并發(fā)癥，危及患兒的生命安全[14-15]。因此，了解患兒發(fā)生通氣困難的術(shù)前危險因素意義重大，以便指導(dǎo)麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視與風(fēng)險評估，以保證前縱隔腫瘤患兒的麻醉安全性。

具有術(shù)前危險因素的患兒圍手術(shù)期麻醉管理的難度較高。體重越輕、年齡越小的患兒，管理難度越高。然而本研究結(jié)果顯示，通氣困難組和非通氣困難組患兒的年齡、體重并無明顯差異，年齡、體重均不是麻醉期間患兒發(fā)生通氣困難的危險因素，與相關(guān)臨床研究結(jié)果一致[16]。郭劍等[17]研究顯示，術(shù)前喘鳴、呼吸困難均是術(shù)中發(fā)生呼吸阻塞的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，通氣困難組患兒喘鳴、呼吸困難的發(fā)生率均高于非通氣困難組患兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但僅呼吸困難是前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的獨立危險因素。表明術(shù)前出現(xiàn)呼吸困難增加了患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的風(fēng)險，但ROC曲線分析結(jié)果顯示，呼吸困難預(yù)測麻醉期間通氣困難的靈敏度、特異度均不高，預(yù)測價值較低。

術(shù)前呼吸困難多與主氣管受壓有關(guān)，研究顯示，主氣管受壓、心血管受壓均是導(dǎo)致前縱隔腫瘤患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和中心靜脈置管堵塞的重要因素[18]。主氣管受壓是指腫瘤對呼吸道壓迫，會導(dǎo)致患兒通氣功能降低，為緩解無法通氣造成的缺氧，患兒多采用側(cè)臥位、端坐位等體位，因此主氣管受壓的患兒常伴有適應(yīng)性體位。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前存在適應(yīng)性體位、心血管受壓、主氣管受壓均是患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的獨立危險因素（P＜0.05）。主要是因為一旦前縱隔腫瘤患兒出現(xiàn)了適應(yīng)性體位，往往提示患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的主氣管受壓、肺功能受損與氣道阻塞，因此麻醉期間通氣困難的發(fā)生風(fēng)險明顯升高。研究表明，前縱隔腫瘤患兒氣管受壓情況及是否出現(xiàn)適應(yīng)性體位與多種因素有關(guān)，其中腫瘤大小是重要的影響因素之一[19-20]。本研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑大是患兒麻醉期間出現(xiàn)通氣困難的獨立危險因素（P＜0.05），但是ROC曲線分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑預(yù)測通氣困難的靈敏度僅為67.98%。主要是因為麻醉期間出現(xiàn)通氣困難不僅與腫瘤直徑有關(guān)，還與腫瘤位置有關(guān)，若巨大腫瘤不壓迫或輕微壓迫氣管，在術(shù)中麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)通氣困難的情況也較少。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前存在適應(yīng)性體位、主氣管受壓預(yù)測患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的靈敏度最高（100%），存在主氣管受壓預(yù)測通氣困難的特異度最高（97.87%），表明術(shù)前存在氣管受壓與適應(yīng)性體位能夠有效預(yù)測前縱隔腫瘤患兒麻醉期間是否發(fā)生通氣困難。對于術(shù)前出現(xiàn)氣管受壓與適應(yīng)性體位的患兒，需要在術(shù)中準(zhǔn)備各種通氣設(shè)備，避免麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生嚴(yán)重通氣困難。

綜上所述，前縱隔腫瘤患兒以淋巴瘤為主，并且多伴隨咳嗽等癥狀，術(shù)前存在適應(yīng)性體位、主氣管受壓均是前縱隔腫瘤患兒麻醉期間發(fā)生通氣困難的獨立危險因素，且可有效預(yù)測通氣困難的發(fā)生，為術(shù)中麻醉管理提供參考依據(jù)。