徐 兵 張吉如

(當(dāng)涂縣人民醫(yī)院泌尿外科 安徽 當(dāng)涂 243100)

膀胱腫瘤在我國(guó)泌尿系統(tǒng)疾病中患病較高，屬于惡性腫瘤，疾病嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全。膀胱腫瘤主要為上皮細(xì)胞性腫瘤，常見的是乳頭狀以及菜花狀，典型癥狀為無痛性肉眼血尿，若膀胱腫瘤患者出現(xiàn)浸潤(rùn)，往往會(huì)出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急等癥狀[1-3]。如果腫瘤組織脫落，導(dǎo)致膀胱內(nèi)口阻塞，會(huì)出現(xiàn)排尿困難等等。男性是膀胱腫瘤的高發(fā)群體，患者治療方式的確定需要結(jié)合腫瘤的具體分析情況。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療膀胱腫瘤的主要方式，近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，尤其是泌尿外科醫(yī)生對(duì)超聲技術(shù)的熟練掌握及應(yīng)用，臨床醫(yī)師開始在超聲引導(dǎo)下實(shí)施閉孔神經(jīng)阻滯，不僅可以獲得準(zhǔn)確的穿刺，而且可以有效地保護(hù)血管，取得良好的麻醉效果[4]。為探究經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中采用超聲引導(dǎo)閉孔神經(jīng)阻滯的效果，此次研究納入當(dāng)涂縣人民醫(yī)院泌尿外科接診的60例膀胱腫瘤患者開展調(diào)研。

1 資料與方法

1.1 基線資料

2019年5月至2021年5月，選擇當(dāng)涂縣人民醫(yī)院泌尿外科2年間就診的60例經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(腰麻-硬脊膜外阻滯基礎(chǔ)上行膀胱腫瘤電切術(shù)治療)與觀察組(閉孔神經(jīng)阻滯治療)，每組各為30例。對(duì)照組，女性患者8例、男性患者22例；年齡范圍在42歲至73歲，平均年齡是(61.52±5.63)歲。腫瘤直徑范圍在0.7厘米～3.8厘米，平均腫瘤直徑(2.21±0.48)厘米。觀察組，女性患者10例、男性患者20例；年齡范圍在40歲至71歲，平均年齡是(61.46±5.72)歲。腫瘤直徑范圍在0.6厘米～3.7厘米，平均腫瘤直徑(2.20±0.49)厘米。兩組經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者的資料無明顯差異性，(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為膀胱腫瘤，接受經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療；(2)患者自愿入組研究，簽署知情同意書；(3)本次研究在倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行；(4)患者均符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神類疾病患者；(2)溝通障礙者；(3)肝腎功能異常者；(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；(5)凝血功能障礙的患者。

1.2 方法

對(duì)照組，接受腰麻-硬脊膜外阻滯基礎(chǔ)上行膀胱腫瘤電切術(shù)治療，術(shù)前禁食禁飲，持續(xù)檢測(cè)患者的生命體征數(shù)據(jù)，取右側(cè)臥位，在蛛網(wǎng)膜下穿刺。檢查膀胱內(nèi)腫瘤的具體情況，電切處理膀胱腫瘤和周圍粘膜組織，等離子切割處理，電灼止血，以生理鹽水沖洗傷口。

觀察組，采用超聲(廠家：SIEMEENS，型號(hào)：ACUSON Oxana3)引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯治療，麻醉固定后，消毒術(shù)區(qū)，將探頭放置在平行與腹股溝折痕上，閉孔神經(jīng)呈高回聲的橢圓形結(jié)構(gòu)，超聲幫助下，穿刺針從遠(yuǎn)端向近端插入到閉孔神經(jīng)旁，然注射麻醉劑，多采用1%利多卡因+0.25%羅哌卡因，觀察麻醉劑的擴(kuò)散情況，以充分麻醉浸潤(rùn)神經(jīng)。使用生理鹽水灌注膀胱，采用順行或逆行法等離子切除腫瘤，電凝止血，使用生理鹽水沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)切割腫瘤時(shí)、拔管后30分鐘患者的心率和平均動(dòng)脈壓。(2)術(shù)前、術(shù)后的動(dòng)脈血氧飽和度(正常范圍值：95%至99%)、動(dòng)脈血氧分壓(正常范圍值：95mmHg-100mmHg)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(正常范圍值：35mmHg-45mmHg)、VAS疼痛評(píng)分(0分至10分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的疼痛越強(qiáng)烈)。(3)閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0處理兩組資料數(shù)據(jù)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示心率、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、VAS疼痛評(píng)分，差異性應(yīng)用t檢驗(yàn)，應(yīng)用(%)表示閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率，差異性應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，若具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組切割腫瘤時(shí)、拔管后30分鐘患者的心率和平均動(dòng)脈壓

兩組經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者心率和平均動(dòng)脈壓在切割腫瘤時(shí)、拔管后30分鐘均有明顯差異性，(P<0.05)。見表1。

表1 對(duì)比兩組切割腫瘤時(shí)、拔管后30分鐘患者的心率和平均動(dòng)脈壓

2.2 對(duì)比兩組指標(biāo)數(shù)據(jù)

兩組經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)患者術(shù)前的動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、VAS疼痛評(píng)分無明顯差異性，(P>0.05)。觀察組術(shù)后動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓高于對(duì)照組，動(dòng)脈血二氧化碳分壓、VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，(P<0.05)。見表2。

表2 對(duì)比兩組指標(biāo)數(shù)據(jù)

2.3 對(duì)比兩組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率

觀察組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率低于對(duì)照組，(P<0.05)。見表3。

表3 對(duì)比兩組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率 {n(%)}

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，膀胱外側(cè)壁和后壁是最常見的部位。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療膀胱腫瘤的首選方法。然而，由于膀胱外側(cè)壁輸尿管口上方2厘米處的閉孔反射區(qū)，以及由于解剖學(xué)特征，閉孔神經(jīng)在進(jìn)入小骨盆后沿膀胱外側(cè)壁運(yùn)行，并附著于膀胱外側(cè)壁的肌膜層[5]。切除膀胱腫瘤時(shí)，閉孔神經(jīng)可通過組織、體液等誘導(dǎo)電流刺激。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除聯(lián)合腰麻或硬膜外麻醉可引起閉孔神經(jīng)反射。臨床表現(xiàn)為同側(cè)大腿膀胱壁突然內(nèi)收和內(nèi)旋，失去控制，甚至膀胱穿孔，如果損傷大血管會(huì)導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)失血，后果不可想象。

超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯具有諸多的應(yīng)用價(jià)值，超聲檢查下可以顯示膀胱腫瘤的血流形態(tài)，直觀的觀察膀胱腫瘤空間的關(guān)系，具體形態(tài)，大小以及浸潤(rùn)深度對(duì)周圍臟器與組織的侵犯程度等等。在膀胱充盈后，機(jī)體會(huì)形成較大的透聲窗，和膀胱壁腫瘤物進(jìn)行對(duì)比，差異明顯，超聲在腫瘤膀胱檢出物上敏感度較高[6-7]。隨著超聲儀器的發(fā)展，儀器的分辨率提高，探頭使用可以更好地提升膀胱腫瘤物檢出率。在彩色多普勒超聲下可以進(jìn)行定位、定性、定量，清晰地顯示腫瘤的部位性質(zhì)，判斷腫瘤分期。超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)方法簡(jiǎn)單易行，術(shù)中并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)幾率低，對(duì)基層醫(yī)院及經(jīng)驗(yàn)不足的泌尿外科醫(yī)生，成功切除腫瘤并減少術(shù)中意外具有很大幫助和意義。超聲引導(dǎo)下閉孔神經(jīng)阻滯在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)下，不用深度肌松麻醉，患者復(fù)蘇快，對(duì)患者心血管及心肺影響小；減少了不確切且繁瑣的超聲定位穿刺行閉孔神經(jīng)阻滯；有效的閉孔神經(jīng)阻滯，減少膀胱穿孔等意外事件發(fā)生；注射局麻藥物使膀胱粘膜水腫隆起，并能使非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤與肌層剝離，便于徹底切除腫瘤，減少術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)[8-9]。據(jù)本次研究結(jié)果顯示，兩組的心率和平均動(dòng)脈壓在切割腫瘤時(shí)、拔管后30分鐘均有明顯差異性，觀察組術(shù)后動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓高于對(duì)照組，動(dòng)脈血二氧化碳分壓、VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05。

綜上所述，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中使用閉孔神經(jīng)阻滯的效果顯著，有利于穩(wěn)定患者的體征指標(biāo)，改善術(shù)后的疼痛感，最重要的是可以降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率、膀胱穿孔發(fā)生率，值得推廣。