周福波

(煙臺萊陽市中心醫(yī)院 山東 煙臺 265200)

髖部骨折是臨床常見病之一，多發(fā)生于老年群體，而股骨粗隆間骨折占比高達(dá)50%。股骨粗隆間骨折以患側(cè)腫脹、疼痛等為主要表現(xiàn)，骨折發(fā)生后患者肢體運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)障礙，無法正常行走，對患者正常生活產(chǎn)生不利影響[1]。由于老年人多合并其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病及高血脂等，一旦發(fā)生股骨粗隆間骨折，術(shù)后致殘率、病死率等較高，死亡率可達(dá)到30%[2]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)(PFNA)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等均是常用股骨粗隆間骨折治療方案，其中關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)成熟，便于早期負(fù)重活動(dòng)，而PFNA具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但對于這兩種手術(shù)方式的選擇，仍存在一定爭議[3]。本次選取我院于2019年7月-2021年7月收治的78例股骨粗隆間骨折老年患者，研究PFNA 與關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折老年患者的近期療效及對其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，報(bào)道見下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究對象選取我院于2019年7月-2021年7月收治的78例股骨粗隆間骨折老年患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查如CT、X線等確診；(2)年齡>60歲；(3)患者病歷、影像學(xué)檢查等資料完整；(4)患者簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因骨結(jié)核、骨腫瘤等引起的病理性骨折者；(2)語言溝通存在障礙者；(3)中途退出者；(4)患肢嚴(yán)重畸形者；(5)骨折前喪失運(yùn)動(dòng)能力者；(6)存在手術(shù)禁忌證者；(7)合并其他部位骨折者；(8)合并血液系統(tǒng)疾病者；(9)合并精神系統(tǒng)疾病者。按治療方案不同分為對照組(39例)與治療組(39例)，其中對照組男、女分別為20例、19例，年齡61歲-80歲，平均(68.16±2.72)歲。治療組男、女分別為22例、17例，年齡62歲-81歲，平均(68.24±2.49)歲。兩組資料比較，P>0.05。

1.2方法

對照組行關(guān)節(jié)置換術(shù)，指導(dǎo)患者采取正確體位(側(cè)臥位)，行全身麻醉后取改良Gibson入路，逐層切口后對臀大肌進(jìn)行鈍性分離，將部分外展肌切開后，將關(guān)節(jié)囊T型切開顯露骨折，內(nèi)旋患肢，以復(fù)位大粗隆，截骨后取出股骨頭，參照髖臼磨損情況，結(jié)合術(shù)前評估結(jié)果，實(shí)施半髖關(guān)節(jié)置換或全髖關(guān)節(jié)置換。選定前傾角后行擴(kuò)髓處理，將髓腔銼插入，對大小粗隆進(jìn)行復(fù)位處理，以骨折粉碎程度為依據(jù)，選取螺釘、可吸收線及鋼絲張力帶等進(jìn)行固定。以患者身體狀況、年齡、骨質(zhì)疏松程度及骨折程度，合理選取假體類型，采用骨水泥型假體，將假體與骨折塊一同固定；于骨水泥注入前對骨折線進(jìn)行檢查，骨折間隙填充物為摘下的松質(zhì)骨，避免骨水泥滲入，沖洗髓腔后將假體擊入髓腔。檢查復(fù)位髖關(guān)節(jié)情況，確認(rèn)無誤后止血并留置引流管，縫合切口。

治療組行PFNA治療，指導(dǎo)患者采取正確體位(仰臥位)，行全身麻醉，將健側(cè)肢體外展，并將患肢肢體內(nèi)收，觀察骨折及其移動(dòng)情況，給予牽引復(fù)位；于C型臂X線機(jī)下確認(rèn)復(fù)位情況，若復(fù)位效果不理想，于大轉(zhuǎn)子上作一切口，充分暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于頂點(diǎn)前進(jìn)針，沿著股骨將導(dǎo)針打入，擴(kuò)大開口點(diǎn)并行擴(kuò)髓處理，若阻力較大先確認(rèn)位置，明確部位后將手柄插入，連接髓內(nèi)釘并將其打入骨髓腔，確定部位及深度后將瞄準(zhǔn)器進(jìn)行安裝，經(jīng)X線觀察導(dǎo)針位置，并采用空心鉆進(jìn)行鉆孔，插入螺旋刀片后鎖定，縫合切口，常規(guī)引流。

1.3觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo)：由護(hù)理人員于術(shù)中記錄手術(shù)操作時(shí)間、患者出血量，術(shù)后記錄下床行走時(shí)間、引流量及住院時(shí)間。

(2)近期療效：術(shù)后隨訪1個(gè)月觀察近期療效，以Harris法評價(jià)療效：關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，Harris評分>90分，關(guān)節(jié)可正常屈曲，無跛行為優(yōu)；關(guān)節(jié)功能明顯改善，Harris評分80-90分，關(guān)節(jié)屈曲輕度受限，輕微跛行為良；關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，Harris評分<80分，關(guān)節(jié)屈曲嚴(yán)重受限，嚴(yán)重跛行為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/樣本數(shù)×100%。

(3)疼痛度：由護(hù)理人員參照視覺模擬評分法(VAS)于術(shù)前、術(shù)后1d、3d及5d評估疼痛度，總分0-10分，評分與疼痛度成正比。

(4)髖關(guān)節(jié)功能：由護(hù)理人員參照Harris髖關(guān)節(jié)功能量表于術(shù)前、術(shù)后14d、1個(gè)月及3個(gè)月評估關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，總分100分，評分與髖關(guān)節(jié)功能成正比。

(5)并發(fā)癥：記錄感染、關(guān)節(jié)疼痛、靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生病例，計(jì)算發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比

與對照組比較，治療組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均更少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均更短，下床行走時(shí)間更長(P<0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組近期療效對比

優(yōu)良率比較，治療組為94.87%，高于對照組74.36%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組近期療效比較[n(%)]

2.3兩組疼痛度評分對比

術(shù)后1d、術(shù)后3d及術(shù)后5dVAS評分比較，治療組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組疼痛度評分比較分)

2.4兩組髖關(guān)節(jié)功能評分對比

術(shù)后14d、1個(gè)月及3個(gè)月Harris評分比較，治療組高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.5兩組并發(fā)癥情況對比

并發(fā)癥發(fā)生率比較，治療組為2.56%，低于對照組20.51%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

粗隆間骨折在我國發(fā)病較高，多見于老年人，患病率約10%，由于老年患者體質(zhì)及骨質(zhì)較差，加上多合并基礎(chǔ)疾病，存在不同程度骨質(zhì)疏松，使得骨強(qiáng)度降低，由此具有不穩(wěn)定性，相較于年輕患者，治療難度提高[4-6]。以往臨床多采用保守方案治療粗隆間骨折，雖然可改善患者癥狀，但易發(fā)生肢體外旋、髖部內(nèi)翻等，甚至引起短縮畸形，報(bào)道顯示，保守治療病死率可達(dá)到34.6%。近年隨著內(nèi)固定器材不斷更新及發(fā)展，為外科手術(shù)有效治療奠定基礎(chǔ)，可解決患者骨折癥狀，降低病死率[7-8]。長期以來，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定被認(rèn)為是粗隆間骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，作為一種髓外內(nèi)固定法，可迅速改善患者癥狀，但術(shù)后極易發(fā)生髖內(nèi)翻，且手術(shù)操作過程中需將大量軟組織進(jìn)行剝離操作，并不適用于老年患者[9]。針對老年患者，關(guān)節(jié)置換術(shù)優(yōu)勢更為明顯，可促使患者及早下地運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)胯關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。PFNA是一種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，更符合人體生物力學(xué)，不僅可保護(hù)粗隆附近血運(yùn)，還可促進(jìn)骨折愈合，但易造成骨髓流失[10]。以上兩種術(shù)式治療粗隆間骨折各有優(yōu)劣，何種方法可作為治療老年患者的首選方式，臨床仍存在一定爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，治療組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均更少，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均更短，下床行走時(shí)間更長；優(yōu)良率比較，治療組為94.87%，高于對照組74.36%；術(shù)后1d、3d及5dVAS評分比較，治療組低于對照組；術(shù)后14d、1個(gè)月及3個(gè)月Harris評分比較，治療組高于對照組；并發(fā)癥發(fā)生率比較，治療組為2.56%，低于對照組20.51%；提示PFNA與關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年粗隆間骨折后患者各有優(yōu)勢，相較于關(guān)節(jié)置換術(shù)，PFNA雖然術(shù)后下地時(shí)間更長，但可減少出血量、引流量，縮短手術(shù)操作時(shí)間，并減輕患者術(shù)后疼痛感，有利于髖關(guān)節(jié)功能改善。分析PFNA用于老年患者治療的優(yōu)勢包括：(1)PFNA術(shù)中采用單枚螺旋刀片，打入時(shí)寬大刀片可壓縮松質(zhì)骨，鎖定刀片后其無法旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，適用于不穩(wěn)定性骨折、骨質(zhì)疏松等患者，抗內(nèi)翻畸形能力強(qiáng)，固定更為穩(wěn)定。(2)PFNA所作切口較小，可避免對機(jī)體正常組織造成損傷，以減少出血量，且手術(shù)操作更為簡便，可縮短操作時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少，有利于患者早期恢復(fù)。(2)PFNA所用主釘具有空心結(jié)構(gòu)，且設(shè)計(jì)有凹槽，尖端較長，打入時(shí)可避免應(yīng)力集中于局部，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA治療各有優(yōu)勢，相比較而言，PFNA可減輕術(shù)后疼痛度感，有利于髖關(guān)節(jié)功能改善。