李建 楊星光

1 貴州省骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科（貴陽550007）

2 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科（運動醫(yī)學科）（上海200233）

肩袖部分損傷（partial- thickness rotator cuff tears，PTRCTs）是臨床常見的一種疾病，引發(fā)的疼痛伴活動受限，會嚴重影響患者生活質(zhì)量。盡管肩袖損傷的發(fā)病率很高，但大多數(shù)研究都集中在全層肩袖撕裂上，而對PTRCTs 的研究多為手術(shù)技術(shù)的報道，對病因及保守治療的研究較少，因此，PTRCTs 的診療仍然存在爭議。本綜述廣泛查閱近些年國內(nèi)外有關肩袖部分損傷治療的相關研究報道，以“shoulder”、“arthroscopy”、“rotator cuff”、“partial thickness tear”、“repair”為主題詞，檢索PubMed、Ovid、MEDLINE（1946-2021）、Embase、The CochraneLibrary 數(shù)據(jù)庫，對PTRCTs 的解剖、病因、流行病學、診斷和治療進展等進行總結(jié)。

1 解剖

肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓肌組成，止于肱骨大、小結(jié)節(jié)并相互融合，形似“袖口”[1]。肩袖的止點為腱索，圍繞較薄的組織形成新月形結(jié)構(gòu)附著于大小結(jié)節(jié)上，該區(qū)域是肩袖最常發(fā)生撕裂的地方[2]。肩袖足印區(qū)包含5 層不同的組織層次[1]，第1 層為喙肱韌帶的延續(xù)，第2 層和第3 層為腱性纖維，第4 層為疏松結(jié)締組織，第5 層為關節(jié)囊。盡管組成肩袖的肌腱之間有交錯，但研究表明不同人體肩袖的長度和寬度都不同[3，4]。

最近，一項關于岡上肌和岡下肌在大結(jié)節(jié)處止點的研究表明，與傳統(tǒng)的觀點不同，岡下肌肌腱占據(jù)了大結(jié)節(jié)的大部分外側(cè)面，而岡上肌只附著于大結(jié)節(jié)的前側(cè)一小部分上，其余跨過二頭肌腱表面與肩胛下肌交織附著于小結(jié)節(jié)上[5]。

2 流行病學

研究表明PTRCTS 的發(fā)病率從13%到32%不等[6，7]，與患者的年齡密切相關。在一項關于無癥狀PTRCTS 的研究中[6]，PTRCTS 的總發(fā)病率為20%，在40歲以下的患者中發(fā)病率約為4%，而在60歲以上的患者中發(fā)病率高達26%。這種與年齡相關的發(fā)病率差異得到了Viswanath 的支持[8]，在40～60 歲的人群中肩袖全層或部分撕裂的發(fā)病率為5%～11%，而在≥70 歲以上的人群中發(fā)病率為80%，在50 歲以后肩袖撕裂的患病率呈線性增加。

然而，PTRCTS 的真實發(fā)病率實際上可能更高，對249 具尸體岡上肌腱的解剖研究[9]結(jié)果顯示，13%有PTRCTS，其中55%為腱內(nèi)撕裂、27%為關節(jié)側(cè)撕裂、18%為滑囊側(cè)撕裂，這表明絕大多數(shù)岡上肌腱內(nèi)撕裂在之前的研究中可能被忽視了，因為腱內(nèi)撕裂的影像學診斷很困難。同樣，PTRCTS在過頂運動人群中的發(fā)病率亦很高，達到26%[10]。Alrabaa 等[11]的研究表明，肩袖撕裂（包括部分或全層撕裂）的總體發(fā)病率為40%。總之，以上這些研究表明PTRCTS的發(fā)病率很高。

3 病因

PTRCTS的病因是多因素的，內(nèi)因或外因都會導致肩袖撕裂。內(nèi)因，包括與年齡相關的組織細胞萎縮和血管減少，使肌腱容易發(fā)生退行性變和腱內(nèi)撕裂[12]。外因，包括肩峰下撞擊、盂肱關節(jié)不穩(wěn)定和關節(jié)內(nèi)撞擊[13]。在內(nèi)因的基礎上，外因可以進一步導致肩袖撕裂。在內(nèi)外因的基礎上，創(chuàng)傷會導致肩袖張力超負荷和纖維斷裂，從而引起肩袖撕裂，且PTRCTS 通常會隨著時間的推移撕裂面積逐漸增大[14]。

綜上所述，PTRCTS是在改變的生物力學環(huán)境中繼發(fā)與年齡相關的退行性疾病。此外，即使進行了相關手術(shù)（如肩關節(jié)鏡下清理、肩峰成型、肩袖修補等），也有可能發(fā)生撕裂進展[15]。

4 診斷

PTRCTS 的診斷需將臨床表現(xiàn)與影像學檢查相結(jié)合，常見表現(xiàn)包括疼痛、無力和活動受限，常用的影像學檢查有超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、MR關節(jié)造影。

PTRCTs 在臨床上表現(xiàn)為疼痛、無力，且以夜間痛明顯。進行體格檢查時可有大結(jié)節(jié)區(qū)域壓痛，Neer征、Hawkins-kennedy 撞擊試驗、Jobe 試驗、疼痛?。ɑ技缟吓e60°～120°）陽性。

超聲檢查是肩袖全層撕裂可靠且經(jīng)濟實惠的工具[16]。然而，由于難以將PTRCTS與肌腱瘢痕組織或小的全層撕裂區(qū)分開來，因此其在PTRCTS診斷中的應用受到限制，且該檢查對操作者的技術(shù)要求較高，從而限制了其在臨床上的廣泛應用。MRI在肩袖撕裂的檢查中應用最廣泛，但在準確診斷PTRCTS 上有局限性，針對PTRCTS，MR關節(jié)造影是臨床首選的檢查方式，其較高的平均靈敏度（85.9%）和特異性（96.0%）使其優(yōu)于其他檢查方法[16，17]。雖然MRI可以用于診斷PTRCTS，但需將MRI與臨床表現(xiàn)結(jié)合起來，這對于評估PTRCTS是否需要手術(shù)治療至關重要。

盡管影像檢查技術(shù)在不斷進步，但關節(jié)鏡仍然是診斷PTRCTS 的金標準[18]。關節(jié)鏡可以直視下觀察肩袖的滑囊側(cè)、關節(jié)側(cè)有無撕裂，還可評估肩袖撕裂區(qū)域肌腱質(zhì)量及愈合能力。此外，還有一些特殊技術(shù)用于輔助PTRCTS 的診斷，包括亞甲基藍的使用、縫合標記以及用于診斷腱內(nèi)撕裂的“氣泡征”[19]。

5 分型

PTRCTS 常按解剖部位（關節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)、腱內(nèi)撕裂）、所累及肌腱（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及小圓?。┮约凹‰焖毫押穸人嫉谋壤M行分型。目前，應用最廣泛的為Ellman[20]分型法，它根據(jù)解剖部位和分級進行分型，按撕裂部位分為關節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)及腱內(nèi)撕裂；按撕裂級別分為3 級，1 級：深度＜3 mm，2 級：深度3～6 mm，3 級：深度＞6 mm。撕裂面積=撕裂基底×最大回縮長度（單位：mm2），見圖1。但這種分型系統(tǒng)有許多不足的地方，例如無法判斷肩袖組織質(zhì)量、撕裂面積等。此外，在應用MRI 及關節(jié)鏡進行分型時術(shù)者的主觀性較強，不同術(shù)者之間存在差異[21]。盡管如此，Ellman 分型法仍然是目前應用最普遍的方法，已被廣泛應用于手術(shù)方案的制定。

圖1 PTRCTs的Ellman分型示意圖

6 保守治療

PTRCTS的最佳治療需考慮的因素較多，包括患者的年齡、癥狀、肩關節(jié)功能、撕裂大小、撕裂位置（關節(jié)側(cè)、滑囊側(cè)、腱內(nèi)撕裂）、病因（退行性、創(chuàng)傷性）、職業(yè)以及業(yè)余活動愛好等。在大多數(shù)情況下，可先試行保守治療（如康復功能鍛煉、非甾體抗炎藥、針灸、理療、關節(jié)腔注射和局部封閉等），因為與全層撕裂不同，PTRCTS脂肪浸潤、肌肉萎縮和撕裂進展的風險相對較低。有研究表明，正規(guī)地進行康復功能鍛煉及口服非甾體抗炎藥可以改善肩關節(jié)的活動度及控制疼痛，但需注意的是，有針對性的康復鍛煉應在肩關節(jié)無痛活動中進行，并應進一步結(jié)合肩關節(jié)功能性、特定運動或特定工作的鍛煉，以促進肩關全面活動度的恢復。當康復鍛煉及口服非甾體抗炎藥失敗時，可考慮進行肩峰下注射皮質(zhì)醇類激素，注射皮質(zhì)醇類激素可明顯改善肩關節(jié)活動度及減輕疼痛。盡管皮質(zhì)醇類激素可短期緩解疼痛，但在關節(jié)鏡下肩袖修復前一年內(nèi)多次重復注射皮質(zhì)醇類激素會增加手術(shù)并發(fā)癥和翻修手術(shù)的風險[22]。Lo 等[23]回顧性分析了37 名接受保守治療的PTRCTs 患者（平均年齡52.9 ± 9.3 歲，6 例急性損傷，31 例慢性損傷）的隨訪結(jié)果，經(jīng)過平均46 ± 7 個月的隨訪，肩關節(jié)功能評分顯著提高，76%的患者沒有表現(xiàn)出肩袖撕裂進展。近期研究表明，對于無癥狀及撕裂厚度＜50%的患者更傾向于保守治療，在某些愛好運動人群中，PTRCTS的保守治療效果可能會更好[24]。當然，需要進一步的研究來驗證保守治療在不同患者群體和不同撕裂類型中的有效性。

7 手術(shù)治療

大多數(shù)影像研究表明，PTRCTS 的自愈能力非常小，即PTRCTS不具備隨著時間的推移有自我愈合的能力[25]。且即使接受了肩峰下減壓術(shù)，也不能阻止肩袖撕裂的進展[26]。PTRCTS 的手術(shù)指征包括經(jīng)過3～6 個月正規(guī)保守治療無效或年輕的創(chuàng)傷患者。目前治療PTRCTS的手術(shù)方式眾多（如清理、肩峰下減壓、肩峰成形、修補等），但手術(shù)方式的選擇需多因素綜合考慮，其中，最主要的因素是肌腱撕裂厚度所占的比例[27]。Weber 等[28]在對肩袖撕裂厚度＞50%的PTRCTS 患者的一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與隨訪時間為2～7年單純的肩袖清理術(shù)相比，肩袖修補術(shù)后美國加州大學（University of California Los-Angeles，UCLA）肩關節(jié)評分更高，再撕裂率更低。

盡管肩袖撕裂厚度所占的比例是決定PTRCTS 手術(shù)方式的一個重要因素，但年齡、撕裂形態(tài)、職業(yè)等因素亦需考慮。此外，特定患者人群的修復指征亦不同。對于無力和嚴重功能受限的患者，即使撕裂厚度＜50%，也需進行修復手術(shù)；而對于其他患者，如過頂運動員，簡單的清理術(shù)亦可讓肩袖撕裂厚度＞75%的患者獲得良好的效果[29]。

7.1 關節(jié)鏡清理術(shù)伴或不伴肩峰成形術(shù)

關節(jié)鏡下單純清理術(shù)，通常用于肌腱撕裂厚度＜50%的PTRCTS患者，可同時行或不行肩峰成形術(shù)。在Ellman 最初的一項回顧性分析中[30]，50 名患者行關節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)，隨訪結(jié)果表明88%的患者獲得了良好的療效，表明關節(jié)鏡下肩峰成形對PTRCTS患者是一個可行的方法。隨后的大量研究表明關節(jié)鏡清理術(shù)具有良好手術(shù)效果，但沒有明確表明肩峰成形術(shù)能增加手術(shù)療效[31-33]。雖然這些研究的中短期隨訪均有良好的臨床療效，但長期結(jié)果尚不清楚[34]。

同樣，單純關節(jié)鏡下清理術(shù)在運動員PTRCTS中的結(jié)果也不相同。在一項對40 歲以下運動員行關節(jié)鏡下肩峰成形術(shù)的研究中，86%的急性創(chuàng)傷患者獲得了滿意的結(jié)果，64%的患者能夠重返運動，然而，在有疼痛癥狀的運動員中，只有45%的患者能夠重返運動[35]。Weiss 等[36]的一項研究進一步證實了這一點，即在關節(jié)鏡清理后，投手能夠恢復投擲，然而，只有55%的人能夠回到相同或更高的傷前運動水平。

此外，一些PTRCTS在單純關節(jié)鏡下清理或肩峰成型術(shù)后更容易失效。Cordasco 等[37]報告了關節(jié)鏡下肩峰下減壓治療肌腱撕裂厚度＜50%的PTRCTS 總體結(jié)果良好，然而，滑囊側(cè)的再撕裂率（29%）明顯高于關節(jié)側(cè)（3%），因此，對于肌腱撕裂厚度＜50%的滑囊側(cè)撕裂患者，單純關節(jié)鏡下清理或肩峰成型效果可能欠佳，可以考慮進行肩袖修補。

雖然許多研究都報告了關節(jié)鏡下單純清理術(shù)良好的臨床結(jié)果，但單純行關節(jié)鏡下清理術(shù)或聯(lián)合肩峰成形并不能阻止PTRCTS進展為全層撕裂[13]。因此，當進行單純關節(jié)鏡清理術(shù)伴或不伴肩峰成形術(shù)時，患者可以改善癥狀，獲得滿意的臨床結(jié)果，然而，盡管進行了手術(shù)治療，但PTRCTS仍有可能進展為全層撕裂。故與保守治療類似，需系統(tǒng)評估單純關節(jié)鏡下清理術(shù)伴或不伴肩峰成形術(shù)的適應證及撕裂進展的風險，包括年齡、肌腱質(zhì)量及對運動功能的需求等。

7.2 關節(jié)鏡下修補術(shù)

關節(jié)鏡下修補術(shù)包括轉(zhuǎn)為全層修補和原位修補，原位修補又包括穿肌腱修補、關節(jié)內(nèi)修補以及經(jīng)骨道修補[38，39]。

7.2.1 轉(zhuǎn)為全層修補

PTRCTS 轉(zhuǎn)為全層修補即將部分撕裂轉(zhuǎn)為全層撕裂進行修補，主要應用于滑囊側(cè)撕裂。該技術(shù)的主要優(yōu)點是徹底去除失活的肩袖組織，并使用標準的肩袖修補技術(shù)進行修補，且在術(shù)后活動度、力量、疼痛緩解和整體功能方面都有顯著改善[40]。Kamath 等[41]報告了轉(zhuǎn)為全層修補后的總體滿意率為93%，其中88%的患者在術(shù)后11 個月時通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)肩袖是完整的。Iyengar 等[42]證明了轉(zhuǎn)為全層修補后UCLA 評分顯著提高，82%的患者在術(shù)后MRI隨訪中肩袖是完整的。

轉(zhuǎn)為全層修補具有良好的臨床療效和更好的解剖結(jié)構(gòu)恢復，并具有使用常規(guī)肩袖修補技術(shù)的優(yōu)勢。然而，從大結(jié)節(jié)上分離殘留的完整肩袖組織因破壞了原本正常的肩袖組織，肩袖愈合后均為瘢痕愈合，其抗拉強度較正常肩袖組織低，這促使越來越多的外科醫(yī)生探索其它手術(shù)方式來修補PTRCTS。

7.2.2 原位修補

原位修補技術(shù)具有修補撕裂部分的同時保留了剩余正常肩袖結(jié)構(gòu)完整性的理論優(yōu)勢，包括穿肌腱修補、關節(jié)內(nèi)修補以及經(jīng)骨道修補，見圖2。

圖2 三種原位修補技術(shù)模式圖

盡管已有很多原位修補技術(shù)報道，但穿肌腱修補術(shù)仍是目前最常用的技術(shù)，且多應用于關節(jié)側(cè)PTRCTS。Castricini 等[43]研究表明，術(shù)后經(jīng)過平均33個月的隨訪，93%的患者使用穿肌腱修補術(shù)獲得了滿意的臨床療效及肩袖組織在大結(jié)節(jié)的最佳覆蓋，且術(shù)后MRI隨訪沒有再次撕裂。穿肌腱術(shù)修復在運動員中亦表現(xiàn)出良好的療效，33%～89%的運動員能重返傷前運動水平或更高水平，但是伴隨有肩關節(jié)不穩(wěn)定、肩關節(jié)上盂唇的前后部損傷（superior labrum anterior and posterior，SLAP）損傷、二頭肌腱炎的患者結(jié)果較差且無法重返運動[44-46]。

關節(jié)內(nèi)修補技術(shù)主要應用于關節(jié)側(cè)PTRCTs[47，48]，該技術(shù)將錨釘在關節(jié)內(nèi)置入，應用縫合勾縫合關節(jié)側(cè)撕裂后在關節(jié)內(nèi)打結(jié)固定，此技術(shù)對術(shù)者要求較高，臨床不常用。

穿骨道修補技術(shù)亦主要應用于關節(jié)側(cè)PTRCTs[49]，該技術(shù)應用一種特制的縫合器械穿過肌腱及大結(jié)節(jié)，將縫線引出后在大結(jié)節(jié)處打結(jié)固定，該技術(shù)有引起大結(jié)節(jié)骨折的縫線，特別是骨質(zhì)疏松的患者，目前臨床應用報道較少。

此外，針對3種不同類型的PTRCTs 臨床縫合方式亦不同?；覀?cè)撕裂，根據(jù)退變程度，可以分為轉(zhuǎn)為全層修補或原位修補，原位修補時僅修補撕裂滑囊面，保留關節(jié)面部分及上關節(jié)囊，可以采用單排修補或縫線橋修補；關節(jié)側(cè)撕裂可以分為轉(zhuǎn)為全層修補和原位修補，原位修補包括穿腱修補和關節(jié)內(nèi)修補及穿骨道修補；腱內(nèi)撕裂有將其變?yōu)槿珜拥?，也有僅打開滑囊側(cè)進行清理后修補的，具體根據(jù)肌腱退變情況決定。

然而，不管應用何種原位修補技術(shù)，即使在肩關節(jié)術(shù)后功能評分很高的患者中，一些肩部疼痛癥狀也可能持續(xù)存在。這種殘留的疼痛癥狀是多因素的，有研究將這種癥狀歸因于肩袖滑囊側(cè)與關節(jié)側(cè)肩袖表面張力不匹配[50]。因此，有學者應用全關節(jié)內(nèi)技術(shù)，將回縮的肩袖組織縫合至大結(jié)節(jié)，從而達到更解剖的修補[51]。

7.2.3 全層修補與原位修補的比較

許多生物力學研究比較了全層修補與原位修補的療效，在關節(jié)側(cè)PTRCTS 的尸體模型中，Gonzalez-Lomas等[52]證實，在循環(huán)載荷下，與全層雙排修補相比，原位修補再撕裂率較低，承受的最大負荷較高。同樣，在綿羊模型中，Peters等[53]得出了了相同的結(jié)果。

雖然穿肌腱法修補較全層修補具有理論和生物力學優(yōu)勢，但臨床優(yōu)勢并不明顯。在Castagna 等的一項研究中[54]，74名患者隨機進行全層修補和穿肌腱修補，兩組患者的constant評分和VAS評分均有顯著改善，但組間無統(tǒng)計學差異。然而，在亞組中，與穿肌腱修補相比，全層修補術(shù)后肩袖強度評分顯著升高。Shin[55]的研究表明，兩種修補技術(shù)之間具有類似的臨床結(jié)果，但與穿肌腱修補相比，全層修補術(shù)后肩關節(jié)活動度恢復更快，術(shù)后3 月時疼痛減輕明顯。雖然很多研究報道全層修補的再撕裂率較高，但FranceChi 等[56]研究表明兩種修補技術(shù)具有類似的再撕裂率。生物力學研究雖然表明穿肌腱法具有優(yōu)越的機械性能，但臨床上經(jīng)肌腱修復尚未見比全層修復更低的再撕裂率。

8 生物輔助治療

近些年來，在肩袖疾病的治療中，利用生物技術(shù)（例如干細胞移植、富血小板血漿）的研究越來越多。這些療法通過增加或改變肩袖環(huán)境內(nèi)的生長因子來促進愈合。雖然此類技術(shù)的研究逐漸增多，但很少有臨床證據(jù)支持常規(guī)使用[57]。

細胞療法在肩袖損傷疾病中的應用報道較少。Wang 等[58]報道了應用自體肌腱干細胞成功修復1 名PTRCTS 的優(yōu)秀運動員。在另一項研究中，Ellera Gomes 等[59]報道了14 名患者在修補全層肩袖撕裂時，將單個骨髓間充質(zhì)干細胞注射到肌腱邊緣，在12個月的隨訪中，14 例在MRI 上顯示肌腱完整，24 個月時有11例維持了上述結(jié)果。

絕大多數(shù)與肩袖損傷相關的生物治療方面的文獻，主要集中在富含血小板血漿（platelet riched plasma，PRP）上。雖然一些研究表明了良好的結(jié)果[60]，但很多研究表明沒有顯著差異[61]。雖然臨床結(jié)果似乎沒有顯著差異，但PRP可能會改善肩袖術(shù)后的愈合[62]。

總之，目前看來，幾乎沒有臨床證據(jù)支持常規(guī)使用PRP 注射治療肩袖損傷。此外，雖然PRP 的獲取較容易，但各種提取、濃縮以及注射技術(shù)的不同限制了該技術(shù)的應用，這在一定程度上可能是造成使用PRP 結(jié)果參差不齊的原因。需要進一步的研究來確定PRP或其他生物輔料的臨床有效性。

9 小結(jié)

PTRCTS是一種臨床常見的疾病，可導致肩部功能障礙。根據(jù)撕裂的大小和位置以及患者的個體差異，有許多治療方法可供選擇。在保守治療失敗之后，肌腱撕裂≥50%是手術(shù)修補的指征。雖然已經(jīng)報道許多手術(shù)方法，但并沒有任何一種技術(shù)有絕對的優(yōu)勢。此外，除常規(guī)保守與手術(shù)治療之外，還應考慮生物輔助治療的應用。