高 兵，邵群慧

隨著人口老齡化的不斷加快，糖尿病與心血管疾病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，心房顫動(dòng)病例數(shù)量也不斷增加，尤其是老年患病群體越來越多[1]。非瓣膜性心房顫動(dòng)(NVAF)是心房顫動(dòng)常見的一種類型，在老年這一群體中，常同穩(wěn)定型冠心病一同存在，合并疾病的發(fā)生加重患者病情風(fēng)險(xiǎn)程度，所以需要采取合理的治療方式。華法林抗凝治療是現(xiàn)階段治療老年穩(wěn)定型冠心病合并NVAF的首選藥物，該藥物屬于香豆素抗凝劑的一種，藥物經(jīng)口服方式給藥可以經(jīng)腸道吸收，維持較長的抗凝時(shí)間，達(dá)到有效防止血栓栓塞的效果[2]。而在抗凝治療上，華法林治療強(qiáng)度對(duì)不良反應(yīng)的影響一直存在爭議，標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的藥物治療容易引起不良反應(yīng)的發(fā)生，因此很多學(xué)者探討采取低強(qiáng)度的治療方式，通過降低抗凝強(qiáng)度并且保證整體療效的同時(shí)防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究選取了老年穩(wěn)定型冠心病合并非NVAF的患者為研究對(duì)象，分析應(yīng)用不同華法林抗凝治療強(qiáng)度對(duì)患者療效、預(yù)后的影響，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年1月至2020年7月收治的80例老年穩(wěn)定型冠心病合并NVAF患者為研究對(duì)象。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)的不同分成低強(qiáng)度組(3.0～3.5)與中強(qiáng)度組(3.6～4.0)，每組各40例。低強(qiáng)度組男性25例，女性15例；年齡62～84歲，平均年齡(71.12±2.41)歲；基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?例，合并2型糖尿病7例，合并高脂血癥6例，合并周圍動(dòng)脈硬化5例。中強(qiáng)度組，男性24例，女性16例；年齡61～85歲，平均年齡(70.86±2.33)歲；基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?例，合并2型糖尿病6例，合并高脂血癥6例，合并周圍動(dòng)脈硬化6例。2組性別、年齡及一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(實(shí)踐版·2020)》[4]關(guān)于穩(wěn)定型冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)符合《老年人非瓣膜性心房顫動(dòng)診治中國專家建議(2016)》[5]中關(guān)于NVAF的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者臨床資料完整，年齡>60歲。③對(duì)華法林用藥無過敏反應(yīng)，精神狀態(tài)以及認(rèn)知均正常。④本人或者家屬均知情并且簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾?。虎谙莱鲅?、惡性腫瘤疾??；③華法林用藥禁忌證；③精神疾病或者認(rèn)知功能障礙；④中途自行退出研究。

1.3 方法:低強(qiáng)度組給予患者低劑量華法林鈉片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：H31022123，規(guī)格2.5 mg×60 s)治療，主要采取口服用藥的方式，用量1.25 mg/d，若患者INR在3.0以下則增加1.25～2.5 mg華法林直到達(dá)標(biāo)，若INR>3.5則減少1.25～2.5 mg華法林直到達(dá)標(biāo)，INR的水平以3.0～3.5為達(dá)標(biāo)。中強(qiáng)度組給予中劑量華法林鈉片治療，2.5 mg/d，INR水平3.6～4.0為達(dá)標(biāo)，華法林劑量的調(diào)整策略與對(duì)照組一致。2組患者均持續(xù)治療3個(gè)月，同時(shí)給予艾司洛爾、美托洛爾治療。INR監(jiān)測：若患者INR水平不穩(wěn)定每周監(jiān)測2次，水平逐漸穩(wěn)定則每周1次，持續(xù)3周監(jiān)測情況穩(wěn)定可改為每月監(jiān)測1次。

1.4 觀察指標(biāo):①對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，治療前后均進(jìn)行頭部磁共振檢查，分析患者安全終點(diǎn)、臨床復(fù)合終點(diǎn)情況。安全終點(diǎn)事件：腦出血、皮膚黏膜出血、微出血、牙齦出血、腎出血。臨床復(fù)合終點(diǎn)事件：外周血管栓塞、肺栓塞、缺血性腦卒中、無癥狀性腦卒中、腔隙性腦梗死、全因死亡。②治療3、6、9個(gè)月對(duì)比2組次要終點(diǎn)事件，主要包括非致命性心肌梗死、全因死亡情況。③統(tǒng)計(jì)2組患者治療期間INR與華法林用量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者安全終點(diǎn)事件比較:在2組安全終點(diǎn)事件發(fā)生情況上，腦出血、微出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而皮膚黏膜出血、牙齦出血、腎出血的發(fā)生率，低強(qiáng)度組明顯低于中強(qiáng)度組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者安全終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 2組患者臨床復(fù)合終點(diǎn)事件比較:2組患者臨床復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者臨床復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 2組患者次要終點(diǎn)事件比較:2組次要終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者次要終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 2組患者INR、華法林用量情況比較:低強(qiáng)度組患者在INR、華法林用量上均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療期間INR、華法林用量比較

3 討論

老年穩(wěn)定型冠心病合并非瓣膜性心房顫動(dòng)是常見的一種類型，因?yàn)槔夏赀@一群體臟器功能減退，因此發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)往往較高，所以在對(duì)疾病的治療上需以降低病死率以及腦卒中發(fā)生率為主要原則[6-8]。目前臨床在對(duì)非瓣膜性心房顫動(dòng)治療上，主要治療方式是予以基礎(chǔ)的心臟疾病治療，并且應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝，通過藥物的使用降低缺血性腦血管事件的發(fā)生率，保證患者的生命健康[9]。

華法林的抗凝機(jī)制主要是作用于血液凝固過程，血液凝固是維生素K依賴性凝血因子氨基末端谷氨酸羥基化，以此轉(zhuǎn)變成γ羥基谷氨酸，在羥基化的過程中，可以讓維生素K依賴性凝血因子結(jié)合到磷脂的表面，如此讓血液得以凝固[10]。華法林抗凝主要是抑制血液凝固過程，大大減少血液中血栓形成速度以及抑制疾病的持續(xù)進(jìn)展，減少心血管事件的發(fā)生率[11-13]。而在華法林抗凝治療的用量上存在不同差異，本次研究結(jié)果顯示，在安全終點(diǎn)事件發(fā)生情況上，低強(qiáng)度組皮膚黏膜出血、牙齦出血、腎出血發(fā)生率低于對(duì)照組，而其他事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率低強(qiáng)度組與中強(qiáng)度組比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，針對(duì)老年穩(wěn)定型冠心病合并NVAF的患者，在應(yīng)用華法林抗凝治療的過程，相較于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的藥物，使用低劑量的華法林抗凝方式，可以對(duì)缺血性心腦血管事件進(jìn)行有效預(yù)防[14]。此外缺血性腦卒中多發(fā)生在初始治療半年以內(nèi)，如此同個(gè)體差異存在明顯相關(guān)性，在了的過程中尋找出最合適的給藥劑量需要一定時(shí)間，對(duì)于老年病患給予華法林抗凝方式，強(qiáng)調(diào)持續(xù)監(jiān)測INR[15]。既往的研究結(jié)果顯示，華法林的使用常受到遺傳、環(huán)境、飲食等多個(gè)方面因素的影響，即便是在低劑量用藥時(shí)也需要控制好壓力，根據(jù)INR范圍控制給藥量，這樣對(duì)于降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率有重要意義。

本研究觀察2組患者3、6、12個(gè)月的非致命性心肌梗死與全因死亡發(fā)生情況，結(jié)果顯示雖說低強(qiáng)度組在發(fā)生率上稍高于中強(qiáng)度組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明應(yīng)用低劑量華法林治療方式，對(duì)次要終點(diǎn)事件影響較小，有較高的安全性，這同低劑量用藥的安全性高相關(guān)。本研究對(duì)2組患者也加強(qiáng)了INR的監(jiān)測頻率，能提高INR的穩(wěn)定性，此外血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑以及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的應(yīng)用比例也可能是造成這一結(jié)果的關(guān)鍵因素。本研究結(jié)果表明，低強(qiáng)度組在治療期間的INR、華法林用量上低于對(duì)照組，這一結(jié)果也顯示出低強(qiáng)度華法林給藥的安全性高。但是本研究也存在一定的局限性，主要是病例數(shù)較少，并且由于個(gè)體差異、地域差異等因素的影響，使得研究結(jié)果存在一定的局限性，因此后續(xù)還要增加樣本量以開展進(jìn)一步的研究探討。

綜上所述，針對(duì)老年穩(wěn)定型冠心病合并非瓣膜性心房顫動(dòng)，臨床中應(yīng)用低強(qiáng)度與中強(qiáng)度華法林抗凝治療的效果相當(dāng)，但是相比之下使用低強(qiáng)度的華法林抗凝的使用安全性更高，值得推廣應(yīng)用。