葛志明，史振滏，楊 云，范嫻嫻，趙紅波，李玉香

肛門直腸周圍膿腫是指肛竇、腺體細(xì)菌感染而引發(fā)的肛管直腸周圍間隙化膿性炎癥，簡稱肛周膿腫[1]，手術(shù)是目前最有效的治療方法。肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面疼痛是最常見的并發(fā)癥之一，尤其術(shù)后換藥的疼痛及患者對(duì)于換藥的恐懼心理更是臨床非常棘手的問題，嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食和睡眠，老年患者甚至?xí)T發(fā)血壓升高、心動(dòng)過速、心律失常等。稀釋氧化亞氮具有顯著鎮(zhèn)痛作用，還具有起效快，不經(jīng)肝腎代謝，停止給藥后迅速從呼吸道排除，無創(chuàng)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)[2]。本研究探討稀釋氧化亞氮對(duì)肛周膿腫術(shù)后換藥時(shí)的鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2019年2月至2021年6月銀川市中醫(yī)醫(yī)院確診肛周膿腫并手術(shù)治療的患者200例為研究對(duì)象，其中男119例，女81例，平均年齡(37.85±4.11)歲，病程2～15 d。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、治療組，每組100例。對(duì)照組男58例，女42例；年齡20～59歲，平均年齡(37.28±4.48)歲，病程2～12 d。治療組男61例，女39例；年齡18～60歲，平均年齡(38.42±3.74)歲，病程3～15 d。2組病例在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲銀川市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷參照中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)制定的 《肛周膿腫臨床診治中國專家共識(shí)(2018版)》[3]，年齡16～60歲；住院行肛周膿腫手術(shù)，術(shù)后換藥操作時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)分(NRS)≥4分[4]；病情允許使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀或脈搏氧監(jiān)測器；能夠正確理解和使用長海痛尺[4-5]表達(dá)疼痛程度?；颊呔栽竻⒓硬⒑炇鹬橥鈺?。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):腸梗阻、空氣栓塞、氣胸、氣腦造影檢查異常、精神異常、上呼吸道感染(感冒、支氣管炎)、氣道梗阻性疾病(過敏、鼻息肉、鼻竇炎)、慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病(肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘病)、耳鼻喉等器官的疾病(鼻竇炎、中耳疾患、鼓膜移植)、氧化亞氮過敏史以及合并心腦血管疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組：常規(guī)換藥準(zhǔn)備，備好預(yù)稀釋氧化亞氮?dú)怏w(65%氧化亞氮+35%氧氣)、鎮(zhèn)痛氣體吸入裝置以及心電監(jiān)護(hù)儀等。由換藥醫(yī)務(wù)人員打開氣閥，流量調(diào)至4 L/min，指導(dǎo)患者深呼吸，采用自控式呼吸閥連接面罩吸入氣體持續(xù)約2 min后開始換藥，換藥過程中患者可繼續(xù)間斷吸入，直至換藥結(jié)束。另一研究者測量并記錄換藥前2 min、換藥中及換藥后2 min各項(xiàng)觀察指標(biāo)。

1.4.2 對(duì)照組：吸入氣體為醫(yī)用氧氣，其余治療與治療組一致。

1.5 觀察指標(biāo):①疼痛程度采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[4-5],進(jìn)行分級(jí)(0分代表無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛)。患者借助長海痛尺[4-5]確定疼痛分級(jí)。②HR、SpO2，采用心電監(jiān)護(hù)儀記錄換藥前2 min、換藥中及換藥后2 min患者HR和SpO2。③滿意度[6]，患者對(duì)換藥過程中鎮(zhèn)痛效果的主觀感覺評(píng)價(jià)，分為較滿意、滿意和不滿意，滿意度=(較滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。④鎮(zhèn)靜評(píng)分[7]采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令； 4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時(shí)間疼痛情況比較：2組患者換藥前疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，換藥時(shí)及換藥后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組換藥時(shí)與換藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與換藥后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組換藥時(shí)與換藥前、后比較疼痛評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間NRS疼痛評(píng)分情況比較(分，

2.2 2組患者不同時(shí)間心率、血氧飽和度比較： 2組患者在換藥前、換藥時(shí)及換藥后2 min的SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組在換藥時(shí)及換藥后2 min的HR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組不同時(shí)間HR、SpO2情況比較

2.3 2組患者換藥時(shí)鎮(zhèn)痛滿意度比較:與對(duì)照組相比，治療組患者對(duì)換藥時(shí)鎮(zhèn)痛的滿意度為69.00%，高于對(duì)照組的37.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.554，P<0.05)，見表3。

表3 2組患者滿意度比較[n(%)]

2.4 2組患者換藥時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較：2組換藥時(shí)及換藥后鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組換藥前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組換藥時(shí)與換藥前、后比較，鎮(zhèn)靜評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組換藥時(shí)與換藥前、后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者不同時(shí)間Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較(分，

3 討論

肛周膿腫是肛腸科常見病、多發(fā)病，任何年齡均可發(fā)病，占肛腸疾病的8%～25%[8]。本病治療以手術(shù)為主，但術(shù)后患者口疼痛，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增加，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，采用科學(xué)有效的方法緩解患者術(shù)后疼痛，可明顯改善患者的生活質(zhì)量和診療體驗(yàn)。文獻(xiàn)報(bào)道，張慕[9]用羅呱卡因復(fù)合小劑量舒芬太尼骶管阻滯結(jié)合電針技術(shù)對(duì)肛周膿腫手術(shù)后鎮(zhèn)痛取得很好的效果。饒鵬[10]運(yùn)用耳穴貼壓法干預(yù)可減輕患者肛周膿腫術(shù)后換藥切口疼痛。吳凡[11]采用復(fù)方五倍子洗劑熏蒸坐浴緩解患者的肛周膿腫術(shù)后疼痛，取得較好的療效。

盡管目前肛腸疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛方法較多，但換藥引起的疼痛仍令患者和醫(yī)生不甚滿意，其特點(diǎn)是疼痛強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長，尤其對(duì)于深部復(fù)雜性肛周膿腫患者而言，創(chuàng)面深大、換藥時(shí)切口疼痛尤為明顯且換藥天數(shù)長，患者對(duì)換藥具有恐懼心理，因此急需尋求一種起效迅速、作用時(shí)間短、安全有效的鎮(zhèn)痛方法。氧化亞氮是最早在臨床應(yīng)用的具有鎮(zhèn)靜麻醉作用的藥物之一，是一種鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)、麻醉作用較弱的吸入麻醉藥物，其起效快，作用平穩(wěn)，維持時(shí)間短，在保證機(jī)體有充足的氧供時(shí)，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷[12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，氧化亞氮能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生和沖動(dòng)的傳導(dǎo)、改善離子通道的通透性、發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用。目前在國際上廣泛應(yīng)用于胸部擠壓傷、結(jié)腸鏡檢查、分娩和人工流產(chǎn)、牙科檢查和治療、癌性疼痛、重度燒傷清創(chuàng)換藥、急診患兒的疼痛和焦慮等。國內(nèi)主要將其用于婦科、口腔科和內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。王艷榮[13]用稀釋氧化亞氮和丙泊酚在無痛人工流產(chǎn)術(shù)中鎮(zhèn)痛比較，顯示稀釋氧化亞氮具有很好的鎮(zhèn)痛作用。柴曉敏[14]將稀釋氧化亞氮應(yīng)用在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)被動(dòng)功能鍛煉疼痛的方面，結(jié)果顯示具有明顯的鎮(zhèn)痛作用。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，將氧化亞氮和氧氣按65∶35的比例進(jìn)行混合配置，以需求閥形式通過病人自行供氣而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用的提升，同時(shí)避免低氧血癥的發(fā)生。

本研究顯示肛周膿腫術(shù)后患者給予稀釋氧化亞氮吸入后換藥操作時(shí)患者疼痛評(píng)分治療組雖有上升，但上升幅度明顯低于對(duì)照組，相比對(duì)照組換藥時(shí)及換藥后2 min疼痛評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，顯示其對(duì)于肛周膿腫術(shù)后換藥疼痛具有顯著的鎮(zhèn)痛效果。疼痛及緊張可使患者心率加快，本研究顯示治療組換藥時(shí)心率加快程度低于對(duì)照組，考慮為氧化亞氮的速效鎮(zhèn)痛效應(yīng)及鎮(zhèn)靜作用所致。本研究對(duì)患者換藥前2 min、換藥中及換藥后2 min SpO2進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果顯示治療組在換藥時(shí)及換藥后2 min SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組比較也無明顯差異(P>0.05)，考慮與混合氣體中氧氣達(dá)到安全濃度密切相關(guān)。由此可見，稀釋氧化亞氮可以明顯減輕肛周膿腫術(shù)后患者換藥時(shí)的疼痛，具有很好的鎮(zhèn)靜作用，操作簡單、無創(chuàng)，副作用小，患者滿意度高，且對(duì)患者SpO2、HR影響不明顯，具有較高的安全性，值得臨床中推廣應(yīng)用。