封 敏，翟夢瑤，許軍才，王民潔，王晨陽，虞 琳，黃艷萍，柯曉燕*

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院兒童心理衛(wèi)生研究中心，江蘇 南京 210029；2鼓樓區(qū)特殊教育指導(dǎo)中心，江蘇 南京 210029

注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是兒童期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，以注意缺陷、多動/沖動癥狀為特征，對患者的社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)功能造成干擾或損害。目前全世界ADHD患病率一直在上升，平均患病率為5%左右［1-2］。研究表明，2/3的ADHD在4歲前便已起病［3］，幼兒園中16%～40%的ADHD 患兒會遭遇停課甚至退學(xué)［4］，給兒童及其家庭帶來極大挑戰(zhàn)。ADHD通常會延續(xù)到成年期，導(dǎo)致其他情緒行為等心理健康問題甚至更廣泛的社會問題［2］。如果在衛(wèi)生、教育和社會心理服務(wù)方面，及時識別并治療ADHD 患兒，可為長期療效改善、有效減少并預(yù)防日后可能出現(xiàn)的心理健康問題提供寶貴機(jī)會。

本研究根據(jù)家長和教師的Conners 簡明癥狀問卷報告，結(jié)合臨床專家訪談對學(xué)齡前6 歲及以下兒童進(jìn)行ADHD 癥狀篩查和診斷，研究學(xué)齡前ADHD患病情況，以及家長和教師評估的一致性并分析原因，以期為臨床實踐中更準(zhǔn)確、客觀地分析不同評估者報告的信息提供參考，從而為提高學(xué)齡前ADHD的診斷精確性提供幫助。

1 對象和方法

1.1 對象

2018年1月和2019年4月、9月某市民辦園、集體園、教辦園各隨機(jī)抽取1所幼兒園，以抽取的3所幼兒園中3～6歲兒童共790例作為研究對象。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會審批通過［批準(zhǔn)號：復(fù)兒倫審（2016）131號］。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查

問卷包括一般情況調(diào)查表和Conners 簡明癥狀問卷（多動指數(shù)）。一般情況調(diào)查表包括兒童年齡、性別、民族等一般人口學(xué)資料。Conners簡明癥狀問卷（多動指數(shù)）由Conners編制，適用于3～17歲兒童，共10 個條目，用于篩查兒童多動癥及追蹤療效，該問卷采用四級計分法（0、1、2、3分），僅需3～5 min即可完成。

分別于2018 年1 月和2019 年4 月、9 月，對3 所幼兒園進(jìn)行全園發(fā)放Conners 簡明癥狀問卷（多動指數(shù)）父母與教師問卷各790 份。研究人員在開展健康教育講座后將問卷發(fā)放給各班級負(fù)責(zé)教師，并向教師說明本次調(diào)查的目的、意義和填寫問卷的注意事項?，F(xiàn)場由負(fù)責(zé)教師填寫1 份，確保教師理解條目后將家長問卷發(fā)予教師，并由教師發(fā)放給家長填寫。在臨床專家訪談之前，所有家長和教師都對問卷進(jìn)行了答復(fù)。

1.2.2 訪談

對回收的家長和教師調(diào)查問卷篩查出的陽性兒童，分別于2018 年1 月和2019 年4 月、9 月再由兒童精神科臨床專家根據(jù)DSM-5 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，并通過簡明兒童少年國際神經(jīng)精神訪談（mini international neuro psychiatric interview for children and adolescents，MINI Kid）進(jìn)行鑒別診斷。所有問卷結(jié)果為陽性的兒童及家長均進(jìn)行了專家訪談，當(dāng)天訪談缺席的兒童及家長后期重新約時間進(jìn)行補(bǔ)充訪談。43例量表初次篩查為陰性的兒童，因其家庭成員意見不統(tǒng)一仍擔(dān)心兒童發(fā)育情況而攜兒童現(xiàn)場參與量表復(fù)篩，37例陽性者進(jìn)入訪談。

MINI Kid量表的評定者間一致性Kappa值在0.8以上，重測信度為0.9，具有診斷特異度高的優(yōu)點［5］。該量表為定式訪談問卷，包括23 項精神障礙，每一部分均包括篩查和診斷性問題，家長根據(jù)訪談?wù)邌栴}做出“是”或“否”的回答，最終得出診斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

篩查量表收回后，審核并進(jìn)行編號，采用Epi-Data3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，對所有資料進(jìn)行雙錄入，保證錄入質(zhì)量。應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。為比較Conners簡明癥狀問卷家長與教師填寫的一致性，對每一項癥狀條目進(jìn)行4種頻數(shù)統(tǒng)計，并計算實際一致率Po=（a+d）/n，機(jī)遇一致率Pe=［（a+b）（a+c）+（c+d）（b+d）］/n2，a：家長和教師均填寫為存在；b：僅教師填寫為存在；c：僅家長填寫為存在；d：家長和教師均填寫為不存在；n：樣本總量。采用Kappa系數(shù)（κ）比較家長和教師評定ADHD 癥狀的一致性，κ=（Po+Pe）/（1-Pe）。κ小于0.4為低一致性，0.4～0.8為中等一致性，大于0.8為高一致性［6］。對所有問卷填寫結(jié)果進(jìn)行配對四格表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

調(diào)查前對家長及教師進(jìn)行培訓(xùn)，確保有效問卷率。調(diào)查結(jié)束時，回收問卷726 份，剔除家長或教師缺少任一方評估及填寫不認(rèn)真而信息不明量表14份，回收有效問卷714份，有效問卷率為90.4%。

2.2 專家訪談結(jié)果

經(jīng)臨床專家訪談診斷36名兒童符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病率為5.0%（36/714），其中注意缺陷型占25.0%（9/36），多動/沖動型占30.6%（11/36），混合型占44.4%（16/36）。3種分型患病率分別是1.3%、1.5%、2.2%。被診斷的36名ADHD兒童中，初篩僅家長問卷陽性的有10名，經(jīng)重新篩查問卷陽性并最終通過訪談診斷者13 名，因此僅家長問卷陽性的共23 名（63.9%），僅教師問卷陽性的有5名（13.9%）；家長及教師問卷雙陽性的占22.2%（8名）。

2.3 不同性別患病率比較

總男女患病人數(shù)分別為28、8 例，患病率為3.5∶1。經(jīng)Fisher 精確概率法檢驗，3 種分型在性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 Conners簡明癥狀問卷總均分及具體條目評分比較

分別對Conners 簡明癥狀問卷調(diào)查中的家長問卷和教師問卷總均分及具體條目評分比較，經(jīng)配對樣本t檢驗，結(jié)果顯示，36 份確診問卷的家長與教師評分比較差異均不顯著（P＞0.05），但從條目4、5、8的得分來看，家長評分顯著高于教師（P＜0.05，表1）；從678 例陰性數(shù)據(jù)來看，除條目10 外，家長的評分均高于教師評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.5 教師與家長Conners簡明癥狀問卷填寫一致性分析

根據(jù)κ系數(shù)計算結(jié)果，所有癥狀條目家長與教師填寫的一致性較低（κ＜0.4）。根據(jù)McNemarχ2檢驗，在注意缺陷癥狀條目中，除“做事有始無終”外的其他條目，家長匯報癥狀存在的情況多于教師，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在多動沖動癥狀條目中，除“妨害其他兒童”外的其他條目，家長匯報癥狀存在的情況均多于教師，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 Conners簡明癥狀問卷家長與教師評分比較及一致性分析 （）

表1 Conners簡明癥狀問卷家長與教師評分比較及一致性分析 （）

*P ＜0.05；**P ＜0.01；n1：僅家長填寫為“存在”兒童數(shù)；n2：僅教師填寫為“存在”兒童數(shù)。

3 討論

ADHD給兒童青少年及其家庭帶來了嚴(yán)重的不良影響。本研究探討了ADHD 在學(xué)齡前的患病率，以及家長和教師對ADHD 的觀察是否一致，為早期臨床篩查診斷提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，學(xué)齡前兒童ADHD 患病率為5%，與其他研究結(jié)果一致［1，7-9］。學(xué)齡前兒童ADHD患病率存在性別差異，男女比例為3.5∶1，這與Sayal等［2］指出男孩患病率是女孩2～9 倍的研究結(jié)果一致。導(dǎo)致性別差異的原因有兩個方面：一方面ADHD作為一種多基因遺傳病［10-11］，女孩的遺傳易感性閾值高于男孩，只有在涉及更多相關(guān)基因時，女孩才會表現(xiàn)出行為癥狀［12］，患有ADHD 的女孩注意力不集中的癥狀比活動過度和沖動的隱性更高，比較不容易引起家長和教師的關(guān)注。另一方面在不同社會性別角色的文化因素影響下，男孩一般多動沖動癥狀更加明顯，如攻擊性行為、不遵守紀(jì)律和違反規(guī)則的行為更易引起家長和教師的關(guān)注，使得男孩的ADHD更有可能被發(fā)現(xiàn)［12］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)3種ADHD 分型男孩所占比例均高于女孩，而差異沒有達(dá)到顯著水平（P＞0.05），這可能與樣本量較小有關(guān)，未來需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

總體來看，家長報告的問卷陽性人數(shù)及評分均顯著高于教師，兩者報告的癥狀一致性較低（κ＜0.4）。在確診數(shù)據(jù)中，家長傾向于報告更多的多動/沖動癥狀，如“坐立不定，經(jīng)常忙碌”“破壞性”“情緒變化迅速劇烈”；而在注意力方面，家長與教師評分差異不顯著（P＞0.05）。與本研究結(jié)果一致，家長和教師對各個年齡段兒童ADHD 癥狀的評估存在較低或低到中等程度的一致性［8，13-14］。Narad等［8］認(rèn)為，學(xué)齡前兒童家長與教師匯報的一致性與高年級家長與教師匯報的情況不同，家長和教師報告了小年齡兒童比大年齡兒童具有更高程度的多動沖動癥狀，而在注意力不集中方面水平大致一致。Vitoratou 等［15］認(rèn)為家長對于男孩的對立違抗相關(guān)的行為更加敏感，因此家長會高估男孩的多動沖動癥狀。

綜上，家長對ADHD 大多數(shù)癥狀的敏感性顯著高于教師。這可能因為學(xué)齡前ADHD 表現(xiàn)出的“好動”“不聽指令”等癥狀使家長在養(yǎng)育中需要花費更多的時間和精力，甚至承受巨大的壓力［16］，導(dǎo)致家長對兒童多動沖動相關(guān)癥狀的警覺性較高。而在幼兒園集體環(huán)境中，許多癥狀在特定情境下展現(xiàn)不明顯或不易被教師觀察到，隨著學(xué)業(yè)的增加，學(xué)齡期對兒童的學(xué)習(xí)專注力方面的要求提高，教師更易關(guān)注到兒童注意力方面的問題。因此，臨床上對學(xué)齡前ADHD 的評估要肯定家長的敏感性，同時也應(yīng)謹(jǐn)慎對待家長報告。為防過度診斷，應(yīng)同時結(jié)合家長和教師兩位不同評估者的信息及臨床觀察進(jìn)行綜合診斷。

本研究僅根據(jù)調(diào)查問卷的評分作為家長和教師對ADHD 癥狀的報告情況，信息采集較為單一，未能更充分地分析家長教師報告的差異性。未來研究將擴(kuò)大樣本量，采用調(diào)查問卷與訪談、行為學(xué)觀察等不同方式對不同地區(qū)的學(xué)齡前ADHD 患病率及信息提供者差異及原因進(jìn)行更加深入的探討、分析。