馬 濤，孫紅敏，何 敏，周沁易，汪君君，林其洲，喬夢(mèng)凱，李德林，謝國祥，丁 潔，張 敏*

1南京市疾病預(yù)防控制中心急性傳染病防制科，2微生物檢驗(yàn)科，江蘇 南京 210003；3南京市浦口區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病防制科，江蘇 南京 211800

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，常在托幼機(jī)構(gòu)和小學(xué)低年級(jí)中呈聚集性發(fā)病，是我國分布最廣泛、流行強(qiáng)度最高的兒童傳染病［1-2］。南京市監(jiān)測(cè)顯示，自2017 年開始檢測(cè)柯薩奇病毒A6型（coxsackievirus A6，CV-A6）以來，CV-A6已幾乎取代腸道病毒71 型（enterovirus 71，EV-71），與CV-A16共同成為優(yōu)勢(shì)毒株［3］。

2018年5月14日11時(shí)，南京市某幼兒園向所在轄區(qū)疾控中心電話報(bào)告，該園近幾日出現(xiàn)10多例手足口病患兒。為進(jìn)一步核實(shí)診斷，查明波及的范圍，控制疫情進(jìn)一步傳播，市、區(qū)疾控中心專業(yè)人員組成聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)本起疫情開展了流行病學(xué)調(diào)查和處置工作。采集的患兒咽拭子和肛拭子標(biāo)本經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription polymerase chain reaction，RT-PCR）檢測(cè)，顯示CV-A6 型腸道病毒核酸陽性，這是南京市首次報(bào)告由CV-A6型腸道病毒引起的手足口病暴發(fā)。為進(jìn)一步了解該病毒隱性感染情況和排毒時(shí)長，調(diào)查組采集了罹患率較高的兩個(gè)班級(jí)所有兒童咽拭子和肛拭子標(biāo)本，開展感染情況和排毒時(shí)長研究。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本次調(diào)查的對(duì)象為南京市某幼兒園全體兒童和教職工。參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《手足口病診療指南（2018 年版）》［4］，結(jié)合現(xiàn)場調(diào)查，制定本次暴發(fā)的病例定義?？赡懿±?018年5月1—27 日，手、足、口腔任一部位出現(xiàn)皮疹（皰疹、斑丘疹）者。確診病例：可能病例的咽拭子或肛拭子標(biāo)本經(jīng)RT-PCR檢測(cè)CV-A6病毒核酸陽性者。隱性感染者：2018 年5 月1—27 日，無任何臨床癥狀出現(xiàn)，但咽拭子或肛拭子標(biāo)本經(jīng)RT-PCR 檢測(cè)CV-A6病毒核酸陽性者。

1.2 方法

1.2.1 病例搜索和調(diào)查

通過瀏覽“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”，查看該園兒童健康監(jiān)測(cè)和因病缺課記錄，訪談該園保健老師、班級(jí)管理人員等方式開展病例搜索。利用病例一覽表，通過電話訪談患兒家長，收集患兒基本信息、發(fā)病時(shí)間、臨床特征、既往手足口病史和EV-71疫苗接種情況等信息。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

經(jīng)過知情同意，采集所有病例和罹患率較高的小1 班、中2 班全體兒童的咽拭子和肛拭子標(biāo)本，利用腸道病毒通用引物，通過RT-PCR方法開展腸道病毒核酸檢測(cè)，陽性標(biāo)本再分別檢測(cè)EV-71、CV-A6和CV-A16 型腸道病毒核酸。對(duì)于檢測(cè)陽性的兒童，每間隔1 周再次采集咽拭子和肛拭子標(biāo)本，檢測(cè)CV-A6 病毒核酸，直至連續(xù)兩次都為陰性時(shí)終止采樣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Microsoft Excel 2007 建立病例調(diào)查數(shù)據(jù)庫，使用R3.5.2 開展數(shù)據(jù)分析，連續(xù)性變量如年齡、體溫、病程等使用中位數(shù)（最小值～最大值）進(jìn)行描述，罹患率或比的比較采用卡方檢驗(yàn)；利用survival、survminer 包開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，使用Kaplan-Meier法估算排毒時(shí)長及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），利用Log-rank檢驗(yàn)比較不同性別、不同排毒途徑、病例與隱性感染者排毒時(shí)長的差異，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

該園為私立幼兒園，位于某小區(qū)內(nèi)。有6 個(gè)班級(jí)，小、中、大班各2個(gè)班級(jí)，共有教職工25人，在園兒童208人，其中小1班35人，中2班38人。教學(xué)樓分為兩層，一樓是小班和大1班3個(gè)班級(jí)，二樓是中班和大2班3個(gè)班級(jí)。

截至2018年5月27日，共搜索到病例17例，均為確診病例，全園兒童罹患率為8.2%（17/208），另發(fā)現(xiàn)隱性感染者17例。

2.2 臨床特征

病例都有發(fā)熱（100%）和皮疹（100%）癥狀，體溫中位數(shù)為38.6℃（38.0～39.8℃），皮疹主要出現(xiàn)在手（100%）、足（82%）和口腔（71%）部位，均為輕癥病例，無腦膜炎癥狀出現(xiàn)，病程中位數(shù)為6 d（3～10 d）。

2.3 流行特征

2.3.1 時(shí)間分布

首例病例為小1 班兒童，5 月9 日發(fā)病，末例病例發(fā)病日期為5 月17 日，首末病例發(fā)病時(shí)間間隔8 d，發(fā)病日期中位數(shù)為5月11日。其中小1班和中2班流行曲線都呈現(xiàn)單峰分布，小1班發(fā)病高峰出現(xiàn)在5 月10 日，首末病例發(fā)病時(shí)間間隔7 d；中2 班發(fā)病高峰比小1班晚2 d（5月12日），首末病例發(fā)病時(shí)間間隔6 d。結(jié)合手足口病的潛伏期（2～10 d，多為3～5 d［4］）判斷，符合點(diǎn)源暴露模式，但5月15—17日發(fā)病的3例病例也有可能全部或部分是病例引起的二代病例（圖1）。

圖1 2018 年南京市某幼兒園一起由CV?A6 病毒引起的手足口病暴發(fā)流行曲線

2.3.2 空間分布

6 個(gè)班級(jí)中有3 個(gè)班級(jí)有病例報(bào)告，小1 班罹患率為29%（10/35），中2 班罹患率為16%（6/38），小2 班罹患率為3%（1/31），3 個(gè)班級(jí)罹患率不完全相同（χ2=7.74，P＜0.05），而且小1 班罹患率與中2班相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.74，P＞0.05，圖2）。

圖2 2018 年南京市某幼兒園一起由CV?A6 病毒引起的手足口病暴發(fā)病例班級(jí)分布

2.3.3 人群分布

教職工中無病例報(bào)告。男童罹患率為7.2%（8/111），女童罹患率為9.3%（9/97），性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.30，P＞0.05）。病例年齡中位數(shù)為4歲（3～6歲）。

2.4 衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

飲水情況：該園供水為市政管網(wǎng)自來水，無二次供水，無桶裝水。兒童飲水為開水器燒的開水。

飲食情況：該園設(shè)置有一個(gè)食堂，食堂僅提供午餐，食物由食堂工作人員分好后送至各班級(jí)，各班級(jí)食物相同，兒童與教職工食用相同的午餐。

該園衛(wèi)生環(huán)境較好，衛(wèi)生間配有兒童洗手設(shè)施。平時(shí)各班級(jí)之間并無兒童混班情況，但在5 月10日該園組織全園兒童健康體檢，所有兒童曾以班級(jí)為單位聚集在一樓大廳。病例均無既往手足口病史，且均未接種過EV71疫苗。

2.5 實(shí)驗(yàn)室資料

5 月14 日采集搜索到的17 例可能病例的咽拭子、肛拭子各17 份，檢測(cè)顯示，100%（17/17）CV-A6病毒核酸陽性。5 月16 日采集小1 班和中2 班其他57 名兒童的咽拭子和肛拭子標(biāo)本，檢測(cè)顯示30%（17/57）CV-A6病毒核酸陽性。

2.6 感染情況和排毒時(shí)間調(diào)查

2.6.1 感染情況

小1 班和中2 班總感染率為45%（33/73），無癥狀者中隱性感染比例為30%（17/57），檢測(cè)陽性者中隱性感染比例為52%（17/33）。小1班感染率（71%，25/35）、無癥狀者中隱性感染比例（60%，15/25）高于中2 班的感染率（21%，8/38）、無癥狀者中隱性感染比例（6%，2/32），差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；小1 班檢測(cè)陽性者中隱性感染比例（60%，15/25）高于中2班（25%，2/8），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6.2 排毒時(shí)長

隨著時(shí)間推移，檢測(cè)陽性者陽性率逐漸降低，排毒時(shí)長最短為1 周內(nèi)（4 d），最長為5.5 周（39 d），陽性率由第2.5 周的79%下降至第3.5 周的38%。排毒時(shí)長中位數(shù)為18 d（95%CI：16～25 d），Log-rank檢驗(yàn)顯示病例與隱性感染者、男性與女性、咽部與腸道排毒時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1、圖3）。

表1 2018年南京市某幼兒園一起由CV?A6病毒引起的手足口病暴發(fā)病例和隱性感染者排毒時(shí)長 ［n（%）］

圖3 2018年南京市某幼兒園一起由CV?A6病毒引起的手足口病暴發(fā)排毒時(shí)間曲線

2.7 防控措施

全園停課10 d（5 月14—24 日）；所有病例和隱性感染者每周開展病原檢測(cè)1 次，連續(xù)2 次陰性者方可返園；開展終末消毒，地面、桌面、門把手、樓梯扶手、廁所等，使用含氯消毒劑消毒，書籍、被褥等采用暴曬消毒，玩具等耐腐蝕物品使用消毒液浸泡消毒，教室加強(qiáng)開窗通風(fēng)，兒童返校后做好日常消毒；開展腸道病毒病防治知識(shí)宣傳，做好輿情監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)溝通等。

3 討論

2018 年5 月，南京市首次報(bào)告一起由CV-A6 腸道病毒引起的手足口病暴發(fā)，發(fā)生場所為某幼兒園，病例臨床癥狀較為典型，均有發(fā)熱，且體溫均≥38.0 ℃。經(jīng)過回顧性病例搜索，首例病例發(fā)病向前推一個(gè)最長潛伏期未搜索到符合病例定義的病例，推測(cè)其傳染來源可能為隱性感染者。本次暴發(fā)涉及3 個(gè)班級(jí)，其中小1 班和中2 班罹患率最高，這兩個(gè)班級(jí)流行曲線顯示都為單峰分布，提示為點(diǎn)源暴露模式，且中2班高峰比小1班晚2 d，提示可能先在小1 班傳播，然后傳播至中2 班。衛(wèi)生學(xué)調(diào)查排除食源和水源傳播，傳播方式可能為人人接觸或間接接觸傳播。

腸道病毒感染譜中存在隱性感染者，袁偉、Meng 等［5-6］研究顯示，在健康兒童的標(biāo)本中檢出一定比例的腸道病毒核酸陽性，在發(fā)生手足口病疫情的班級(jí)中陽性率更高［7］。朱海城等［8］在一起CV-A6導(dǎo)致的手足口病暴發(fā)中發(fā)現(xiàn)陽性率達(dá)45%。本研究中，CV-A6腸道病毒的感染率極高，兩個(gè)罹患率較高班級(jí)的感染率達(dá)45%，可能由于受到疫情發(fā)現(xiàn)、處置及時(shí)性和暴露比例、風(fēng)險(xiǎn)的影響，兩個(gè)班級(jí)的感染率和無癥狀者中隱性感染比例存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是陽性檢測(cè)者中隱性感染占比相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究中該指標(biāo)為52%，孫景異等［9］的研究中發(fā)現(xiàn)隱性感染與顯性感染比例為1.4∶1，提示CV-A6腸道病毒的致病力較低，在集體單位（班級(jí)）中發(fā)現(xiàn)手足口病病例時(shí)，該指標(biāo)或可以用來評(píng)估潛在的隱性感染者數(shù)量。CV-A6 腸道病毒排毒時(shí)間較長，排毒時(shí)長中位數(shù)為18 d（95%CI：16～25 d），最長排毒時(shí)間約5 周，與趙仕勇等［10］研究結(jié)果一致，與CV-A16排毒時(shí)長接近［11-13］，排毒時(shí)長短于EV-71腸道病毒［14-15］。病例與隱性感染者、男性與女性、咽部與腸道的排毒時(shí)長相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，既往研究多是以病例作為研究對(duì)象，極少研究隱性感染者的排毒時(shí)長，本研究發(fā)現(xiàn)，隱性感染者與病例排毒時(shí)長并無顯著差異，提示潛在的隱性感染者以及咽部和腸道的排毒，可能增加疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

引起手足口病的腸道病毒有多種，常見的優(yōu)勢(shì)毒株為EV-71和CV-A16［16-18］。近年來，CV-A6所占比例升高并逐漸成為優(yōu)勢(shì)毒株［1，19-21］，腸道病毒傳染性強(qiáng)，有研究分析CV-A6的基本再生數(shù)為5.04，高于EV-71和CV-A16［22］，對(duì)CV-A6腸道病毒開展研究具有重大的公共衛(wèi)生意義。本研究為指導(dǎo)CV-A6 疫情防控提供了科學(xué)依據(jù)，CV-A6隱性感染比例高，排毒時(shí)間長，發(fā)生疫情后如防控措施落實(shí)不及時(shí)、不到位，可能會(huì)導(dǎo)致疫情遷延出現(xiàn)。建議提高托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等集體單位手足口病監(jiān)測(cè)的敏感性，發(fā)現(xiàn)手足口病病例后應(yīng)密切關(guān)注疫情進(jìn)展，達(dá)到手足口病聚集性或暴發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行信息報(bào)告，按照國家有關(guān)方案（指南）的要求，嚴(yán)格落實(shí)停課（10 d）、病例隔離（至癥狀消失后7 d）、環(huán)境消毒、晨午檢等防控措施，病例和隱性感染者排毒時(shí)間長，病例解除隔離返園（校）、班級(jí)復(fù)課后仍存在排毒可能，應(yīng)開展持續(xù)的健康監(jiān)測(cè)和防控措施，預(yù)防疫情再次發(fā)生。

本研究仍存在一定的局限性：①未采集幼兒園教職工的標(biāo)本開展檢測(cè)；②未開展病毒載量檢測(cè)，以確定隨時(shí)間推移病毒載量是否減少以及減少程度變化；③病例以發(fā)病日期作為開始排毒時(shí)間，隱性感染者開始排毒時(shí)間無法準(zhǔn)確確定，本研究中隱性感染者的排毒時(shí)間使用的是病例發(fā)病日期中位數(shù)。