徐啟蘭，彭傳勇，吳宗山，李運(yùn)運(yùn)

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院/六安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科磁共振室，安徽 六安237005

直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)29%～52%［1］，直腸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)其預(yù)后具有重要影響，可提高患者術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾率，同時(shí)對(duì)直腸癌術(shù)前分期診斷也同樣重要［2］。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指出，T3、T4期直腸癌患者以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者術(shù)前進(jìn)行化療，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可降至10%以下［3］，患者預(yù)后較好，因此精確判斷直腸癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)方案的制定以及治療效果具有重要意義。MRI檢查無(wú)輻射，可進(jìn)行多參數(shù)、多方位成像，評(píng)估腫瘤壁外浸潤(rùn)深度、環(huán)周切緣、壁外血管侵犯情況［4］。清晰的直腸癌征象可協(xié)助醫(yī)生對(duì)腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)患者的長(zhǎng)期生存率。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，高分辨MRI（HR-MRI）開(kāi)始用于腫瘤術(shù)前評(píng)估，進(jìn)一步提高了信噪比以及空間分辨率，對(duì)于直腸癌術(shù)前的檢測(cè)十分有利［5］。目前臨床中關(guān)于HR-MRI評(píng)估直腸癌術(shù)前分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價(jià)值相關(guān)研究較少［6］，對(duì)直腸癌不同分期、淋巴轉(zhuǎn)移檢測(cè)精準(zhǔn)度評(píng)估不夠全面。基于此本研究對(duì)2020年4月～2021年7月的60例直腸癌患者HR-MRI影像資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其預(yù)估精確度較高，具有一定的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性隨機(jī)選取2020年4月～2021年7月在本院接受手術(shù)治療的直腸癌患者60例，收集其術(shù)前HR-MRI檢查影像資料以及術(shù)中樣本病理檢測(cè)資料進(jìn)行探究。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者不存在直腸癌手術(shù)治療禁忌；患者直腸癌術(shù)前半年內(nèi)無(wú)外科手術(shù)史；患者的臨床就診資料完備；患者為原發(fā)性直腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有其他惡性腫瘤；患者存在精神病史或佩戴起搏器，無(wú)法進(jìn)行HR-MRI檢查。60例患者中，男性37例，女性23例，年齡43～78（62.38±10.65）歲；病程0.5～6.0（2.74±0.70）年。

1.2 方法

1.2.1 HR-MRI檢查 采用3.0 T聯(lián)影uMR 770磁共振，患者檢查前1 d 進(jìn)流食，術(shù)前禁食8 h，檢查前排空腸道。患者取仰臥位，頭先進(jìn)，采用腹部線圈。依次進(jìn)行以下掃描，常規(guī)序列軸位T1WI 序列掃描參數(shù)：TR 560 ms，TE 8 ms，層厚4 mm，層間距0.8 mm，視野（FOV）240 mm×240 mm，矩陣304×90。軸位T2WI序列掃描參數(shù)：TR 3660 ms，TE 124 ms，層厚4 mm，層間距0.8 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣304×100。矢狀位T2WI序列掃描參數(shù)：TR 3300 ms，TE 130 ms，層厚4 mm，層間距0.8 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm，矩陣320×85。高分辨序列：與病變長(zhǎng)軸垂直的斜軸位T2WI序列掃描參數(shù)：TR 1300 ms，TE 161～163 ms，層厚0.5～2 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。與病變長(zhǎng)軸平行的斜冠位T2WI序列掃描參數(shù)：TR 1300 ms，TE 161～163 ms，層厚0.5～2 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 280 mm×380 mm。矢狀位T2WI 序列掃描參數(shù)：TR 1300 ms，TE 161～163 ms，層厚0.5～2 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 280 mm×380 mm。增強(qiáng)掃描，靜脈注射釓噴酸葡胺0.2 mL/kg，注射流速3 mL/s，期間進(jìn)行TSE T1WI序列。確定圖像清晰后傳入工作站，進(jìn)行分析。

1.2.2 HR-MRI影像結(jié)果評(píng)估 由科室中2名工作經(jīng)驗(yàn)在5年以上的高資影像科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，需2人診斷相同，否則重新進(jìn)行評(píng)估。

直腸癌分期：參照直腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)［7］，根據(jù)HR-MRI影像進(jìn)行腫瘤分期。T1期：腫瘤未超過(guò)黏膜下層；T2期：肌層中出現(xiàn)腫瘤信號(hào)，但肌層與周?chē)窘唤犹師o(wú)信號(hào)；T3期：腫瘤信號(hào)超過(guò)肌層，且進(jìn)入腸周脂肪層，無(wú)肌層、腸周脂肪界限；T4期：腫瘤侵入周?chē)Y(jié)構(gòu)或臟器。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：觀察淋巴結(jié)形態(tài)、邊緣、信號(hào)特征，若存在形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊或信號(hào)混亂等情況則判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，兩種檢測(cè)方式的T分期數(shù)據(jù)比較行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌患者腫瘤部位、形態(tài)特點(diǎn)

60例直腸癌患者手術(shù)病理確診高分化腺癌1例、中分化腺癌50例、中-低分化腺癌患者5例、低分化腺癌1例，黏液腺癌1例、絨毛管狀腺癌2例。其中T1～2期20例、T3期32例、T4期8例。

2.2 HR-MRI評(píng)估直腸癌分期

HR-MRI診斷直腸癌術(shù)前分期顯示，T1～2期17例、T3期38例、T4期5例，與手術(shù)病理診斷結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。HR-MRI診斷直腸癌T1～2期的特異性為85.00%、敏感度為100.00%，診斷T3期的特異性、敏感度分別為93.75%、71.43%，T4期直腸癌的特異性、敏感度分別為62.50%、96.15%，三者的診斷符合率分別為95.00%、83.33%、91.67%。HR-MRI對(duì)直腸癌T1～2、T3、T4三種分期的檢測(cè)特異性、敏感度、診斷符合度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩種診斷方式直腸癌分期結(jié)果對(duì)比Tab.1 Comparison of staging results of rectal cancer by the two methods(n)

表2 HR-MRI評(píng)估直腸癌分期情況Tab.2 Evaluation of rectal cancer staging with HR-MRI

2.3 HR-MRI評(píng)估直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

60例直腸癌患者，病理檢測(cè)、HR-MRI吻合的淋巴結(jié)共289枚，每例患者有淋巴結(jié)3～7枚，其中有129枚病理診斷為轉(zhuǎn)移陽(yáng)性（44.64%），160 枚為轉(zhuǎn)移陰性（55.36%）。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑為2.5～18.0（5.79±1.52）mm，未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑為2.0～9.1（3.02±0.44）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=21.947，P＜0.05）。HR-MRI檢測(cè)顯示診斷發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性113枚（39.10%）、陰性176枚（60.90%），HR-MRI評(píng)估淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的敏感度為72.87%，特異性為88.13%，診斷符合率為81.31%（表3）。

表3 HR-MRI評(píng)估直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移情況Tab.3 Evaluation of lymphatic metastasis of rectal cancer with HR-MRI

2.4 直腸癌患者術(shù)前HR-MRI影像結(jié)果

2.4.1 淋巴結(jié)HR-MRI影像資料 陰性患者：斜軸位，男性，49歲，T2期，低分化腺癌，腸系膜區(qū)淋巴結(jié)短徑約5 mm，邊界清晰，信號(hào)均勻，病理為陰性淋巴結(jié)（圖1A）。陽(yáng)性患者：斜軸位，患者系男性，47歲，T3期，中-低分化腺癌，腸系膜區(qū)淋巴結(jié)短徑約6 mm，邊界模糊，信號(hào)欠均勻，病理為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（圖1B）。

2.4.2 不同T分期直腸癌患者HR-MRI影像資料 T1～2期：斜軸位，男性，67歲，中分化腺癌，T1～2期，侵犯直腸漿膜下，與周?chē)具吔缜逦▓D1C）。T2期：斜軸位，男性，56歲，病變與周?chē)鹃g隙模糊，可見(jiàn)條片狀影，影像診斷誤診為T(mén)3 期，病理為T(mén)2 期中分化腺癌（圖1D）。T3期：斜軸位，女性，57歲，T3期中-低分化腺癌，合并再生障礙性貧血，病灶突入腸周脂肪（圖1E）。T4期：斜軸位，女性，75歲，病灶前緣與子宮漿膜層高信號(hào)脂肪間隙消失，病理診斷為T(mén)4期中分化腺癌（圖1F）。

圖1 直腸癌患者術(shù)前HR-MRI影像Fig.1 HR-MRI images of rectal cancer patients before operation

3 討論

直腸癌生長(zhǎng)于指齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸間，位置較低，因處于盆腔之中［8-9］。目前直腸癌臨床治療的首選方式為手術(shù)治療，術(shù)前進(jìn)行直腸癌分期評(píng)估是保證治療效果的前提［10］。因中下段直腸接近肛管，盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，直腸癌手術(shù)切除難度較大［11］，術(shù)前對(duì)腫瘤進(jìn)行分期、淋巴結(jié)狀態(tài)精確評(píng)估十分重要［12］。采用HR-MRI評(píng)估直腸癌術(shù)前分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷性、空間分辨率高，對(duì)直腸及其周?chē)M織器官解剖結(jié)構(gòu)顯示詳細(xì)，具有一定的臨床應(yīng)用前景。

若直腸癌患者直腸壁光滑，則易將腸周脂肪間隙索條影誤診為小血管變化或纖維增生，導(dǎo)致分期錯(cuò)誤。此外，T3、T4期的鑒別重點(diǎn)則在于鄰近組織器官轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤組織向前侵犯環(huán)周切緣時(shí)，也可能因前緣組織分界不清而導(dǎo)致誤診。HR-MRI可實(shí)現(xiàn)薄層、小視野成像，可觀察直腸細(xì)微結(jié)構(gòu)。本研究中，HR-MRI對(duì)T1～2期直腸癌診斷的診斷符合率為95.00%，T3、T4期的診斷符合率分別為83.33%、91.67%，證實(shí)HR-MRI對(duì)直腸癌T分期的診斷精確度較高。有研究中指出，直腸HRMRI的T分期對(duì)手術(shù)方案的制定具有重要參考價(jià)值，其手術(shù)符合率高達(dá)93.27%［13］；也有研究表明HR-MRI成像有助于鑒別直腸癌T分期，觀察環(huán)周切緣，準(zhǔn)確率高［14］，本研究結(jié)果與其一致。

直腸癌腫瘤是微轉(zhuǎn)移幾率較高的盆部腫瘤，同時(shí)發(fā)生盆腔側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移的直腸癌患者，清掃過(guò)程中可能會(huì)影響患者的排尿功能以及性功能，因此準(zhǔn)確的術(shù)前判斷十分重要［15-16］。本研究結(jié)果顯示，HR-MRI診斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的特異性、敏感度分別為72.87%、88.13%，診斷符合率高達(dá)81.31%，說(shuō)明HR-MRI對(duì)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的術(shù)前診斷價(jià)值。淋巴結(jié)短徑是評(píng)估淋巴結(jié)是否發(fā)生浸潤(rùn)的重要征象，但需要注意的是原發(fā)腫瘤的存在也會(huì)導(dǎo)致周?chē)馨徒Y(jié)反應(yīng)性增生，使其體積顯著增大，已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)體積不一定會(huì)因?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)而發(fā)生顯著變化，因此以最大短徑以判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率不高［17］。轉(zhuǎn)移性淋巴內(nèi)部發(fā)生囊性病變，存在細(xì)胞外黏液以及發(fā)生周?chē)M織浸潤(rùn)［18-19］，所以在T2WI下表現(xiàn)為邊緣模糊、信號(hào)不均。結(jié)合淋巴結(jié)最大短徑以及形態(tài)學(xué)特征（邊緣是否規(guī)則、信號(hào)均勻與否）進(jìn)行聯(lián)合診斷，可提高診斷精確度。既往有研究表明，HR-MRI可清楚觀察直腸癌系膜淋巴結(jié)狀態(tài)，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價(jià)值［20］；也有研究表示，直腸癌手術(shù)患者術(shù)前進(jìn)行HR-MRI檢測(cè)，對(duì)于評(píng)估分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移十分重要，可為治療方案制定提供有利依據(jù)［21］。但本研究也有一定的局限性，本研究為回顧性研究，無(wú)法進(jìn)一步對(duì)N分期診斷精確度、錯(cuò)誤分期/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估原因進(jìn)行進(jìn)一步探究，在今后的研究中會(huì)進(jìn)一步完善研究方案、增加樣本量，提高結(jié)果可行度。

綜上所述，HR-MRI對(duì)直腸癌術(shù)前分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較高的臨床評(píng)估價(jià)值，特異性、敏感度均較高，可為臨床制定治療方案提供參考，改善患者預(yù)后。