錡和強(qiáng)，王少怡，劉建平，聶凱

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)普通外科，福建 漳州 363000；2.廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院，福建 廈門361100

韌帶樣瘤是一種交界性腫瘤，其發(fā)病率較低，尤其是腹內(nèi)型，其中十二指腸韌帶樣瘤更為罕見(jiàn)。筆者對(duì)廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院收治的1例十二指腸韌帶樣瘤病例進(jìn)行報(bào)道并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

臨 床 資 料

病人，男性，53歲，因“左側(cè)腰背部疼痛伴腹脹1 d”于2021年9月12日入院。入院前1 d病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰背部脹痛不適，伴腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)厭油、厭食，大小便正常。病人入院前半月因左側(cè)腹痛就診于外院，行腹腔穿刺置管引流術(shù)，引流出血性液1 000 mL。體格檢查：全腹軟，左上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，余無(wú)特殊。腹部CT提示(圖1)：胰腺前方占位，與十二指腸升部界限欠清，間質(zhì)瘤可能。臨床診斷：十二指腸腫物性質(zhì)待查(間質(zhì)瘤？癌？淋巴瘤？)。入院完善相關(guān)檢查后行十二指腸腫瘤切除+空腸減壓性造瘺+空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔少量暗紅色積血，十二指腸升部見(jiàn)一大小約7 cm×4 cm×4 cm腫物，質(zhì)中，局部破潰，內(nèi)含血凝塊及壞死物，腫瘤侵犯橫結(jié)腸系膜，與胃大彎、胰腺嚴(yán)重粘連(圖2)。術(shù)中冰凍切片：考慮梭形細(xì)胞腫瘤，切緣未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。術(shù)后病理提示：腫物位于肌層外，由梭形細(xì)胞構(gòu)成、束狀、交織狀、不規(guī)則狀排列，局灶浸潤(rùn)腸壁肌組織、周圍脂肪組織、細(xì)胞核梭形或類圓形，胞質(zhì)嗜酸性，間質(zhì)灶性出血壞死及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，腸黏膜上皮分化尚好，切緣未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；免疫組織化學(xué)：梭形細(xì)胞Vim(+)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA，+)，Calponin(+)，SDHB(+)，細(xì)胞角蛋白(CK，+)，S-100(-)，LCA(-)，Des(+)，β-catenin(+)，ALK(-)，CD34(-)，STAT-6(-)，Ki-67 20%，CD117(-)，DOG-1(-)，CD68(+)，見(jiàn)圖3。病理診斷：十二指腸韌帶樣瘤。術(shù)后病人恢復(fù)順利，痊愈出院，隨訪未見(jiàn)明顯不適。

圖1 術(shù)前CT可見(jiàn)十二指腸腫物(箭頭所示)

討 論

韌帶樣瘤也稱為韌帶樣纖維瘤或侵襲性纖維瘤，起源于肌肉、筋膜或腱膜組織的纖維母細(xì)胞腫瘤，是一種交界性腫瘤，其生長(zhǎng)方式為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特征，發(fā)病率較低，僅為(4～6)/100萬(wàn)[1]。臨床上根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位可分為腹壁型(49%)、腹外型(43%)和腹內(nèi)型(8%)[2]，其中腹內(nèi)型可見(jiàn)于胃、腸系膜、胰腺等，但生長(zhǎng)在十二指腸的卻極其少見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外僅有1例報(bào)道[3]。

韌帶樣瘤的發(fā)病主要與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌以及遺傳因素有關(guān)；創(chuàng)傷因素主要見(jiàn)于育齡期婦女，因其腹壁過(guò)度拉伸所致；內(nèi)分泌因素主要與卵巢功能相關(guān)，有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，隨著卵巢功能的下降，部分腫瘤可以完全消退；在遺傳因素當(dāng)中，家族性腺瘤性息肉遺傳病與腹內(nèi)型韌帶樣瘤關(guān)系密切，比正常基因病人高1 000倍[5]。本病的發(fā)病機(jī)制主要與Wnt/β-catenin 信號(hào)通路異常或APC基因突變?nèi)笔в嘘P(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致β-catenin 蛋白細(xì)胞核內(nèi)積累，促進(jìn) DNA 轉(zhuǎn)錄和細(xì)胞增殖[6]。

目前腹壁型和腹外型韌帶樣瘤的診斷相對(duì)容易，超聲和CT等均可診斷，對(duì)于腹內(nèi)型則比較困難，尤其在與間質(zhì)瘤的鑒別上，由于腹腔內(nèi)穿刺活檢比較困難，故術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查。在CT影像上，兩者平掃無(wú)明顯特異性差別，由于間質(zhì)瘤富含血供，在動(dòng)靜脈增強(qiáng)期的CT值均小于間質(zhì)瘤，有研究表明以動(dòng)脈期CT值小于47 HU，靜脈期CT值小于56 HU為鑒別診斷的閾值，診斷韌帶樣瘤的敏感度分別是87.0%、91.3%，特異度分別是89.2%、78.4%[7]；在MRI影像中T1WI表現(xiàn)為等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI多表現(xiàn)為略高信號(hào)，在各序列，病灶內(nèi)存在致密膠原纖維形成的低信號(hào)影，增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化而此低信號(hào)不會(huì)強(qiáng)化[8]。即使CT和MRI均有一些特征的影像學(xué)表現(xiàn)，但診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是病理活檢。

韌帶樣瘤屬于交界性腫瘤，不具有明顯的惡性特征，但其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特性極易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。目前十二指腸韌帶樣瘤的相關(guān)報(bào)道極少，無(wú)?？圃\療指南，因此治療方式與其他部位的韌帶樣瘤相似，以手術(shù)治療為主，對(duì)于術(shù)后局部復(fù)發(fā)或位置特殊難以行手術(shù)治療的病人可行輔助治療(放療、化療、非甾體類抗炎藥、雌激素拮抗劑、靶向治療)。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦，對(duì)于無(wú)癥狀者可以密切觀察，對(duì)于有癥狀或者局部有進(jìn)展的則應(yīng)積極手術(shù)治療[9]。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者針對(duì)無(wú)癥狀的病人提出“有利部位”和“不利部位”概念，其研究結(jié)果表明：對(duì)于生長(zhǎng)在“有利部位”的病人，手術(shù)與觀察的無(wú)病生存率無(wú)明顯差別；對(duì)于生長(zhǎng)在“不利部位”的病人，手術(shù)比觀察的無(wú)病生存率要低[10]。由于腫瘤無(wú)包膜結(jié)構(gòu)，要做到R0切除比較困難，因此應(yīng)該擴(kuò)大切除，切緣的安全距離至少為2 cm，或術(shù)中冰凍切緣為陰性。以往輔助治療中化療、非甾體類抗炎藥、雌激素拮抗劑為一線治療，但隨著靶向藥物的不斷發(fā)展，靶向治療也逐漸地走向了一線治療，在許多研究中靶向治療均取得了不錯(cuò)的療效。有研究表明，在進(jìn)展性、難治性或有癥狀韌帶樣瘤的治療中索拉菲尼可顯著延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期[11]，對(duì)于使用伊馬替尼的病人其6、9、12 個(gè)月時(shí)的疾病進(jìn)展停滯率分別為 80%、69% 和 67%[12]。在本病例中，病人出現(xiàn)了明顯癥狀，腫瘤的位置也處于不利部位，并且出現(xiàn)了相關(guān)并發(fā)癥，因此在本病例的治療上首選手術(shù)治療。術(shù)前經(jīng)過(guò)多學(xué)科綜合治療(MDT)模式的討論，最終決定手術(shù)方式為十二指腸腫瘤切除+空腸減壓性造瘺+空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺術(shù)，術(shù)中病理提示切緣陰性，達(dá)到R0切除，術(shù)后病人恢復(fù)好，痊愈出院，后續(xù)將會(huì)持續(xù)隨訪，密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)病情進(jìn)一步?jīng)Q定輔助治療方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突