趙健，林嘉明，馬鐸，喻智勇

云南大學(xué)附屬醫(yī)院普外二科，云南 昆明 650000

創(chuàng)傷性脾破裂占閉合性腹部損傷的20%～40%[1]，脾切除術(shù)是以往脾破裂的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。然而在過去幾十年里脾外傷救治理念發(fā)生了顯著變化，多數(shù)學(xué)者認(rèn)識(shí)到脾臟是一個(gè)重要的免疫和生理器官，并非“可有可無”。因此保留脾功能的手術(shù)越來越多地應(yīng)用于脾良性病變(如脾良性腫瘤、門脈高壓性脾功能亢進(jìn))和脾外傷救治中[2]。本研究回顧性分析2014年9月至2020年12月于云南大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽外科確診的28例創(chuàng)傷性脾破裂病人行加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念下射頻消融聯(lián)合部分脾切除術(shù)的臨床資料，評(píng)價(jià)其可行性與安全性并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

一、一般資料

本組28例病人均手術(shù)探查證實(shí)為創(chuàng)傷性脾破裂伴腹腔出血，臨床資料見表1。均進(jìn)行術(shù)前討論，評(píng)估傷情(表2)確定手術(shù)方案。本研究已獲云南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(批件號(hào)：2021020)，所有病人均簽署知情同意書。

表1 28例創(chuàng)傷性脾破裂病人的臨床資料

表2 美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)脾外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1994年修訂版)

二、術(shù)前準(zhǔn)備

按ERAS理念進(jìn)行術(shù)前宣教，消除病人緊張焦慮情緒，提高病人及家屬依從性。術(shù)前予以鎮(zhèn)痛，適當(dāng)擴(kuò)容，備血。

三、麻醉與體位

采用全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)中根據(jù)病人心率、血壓、中心靜脈壓、尿量、動(dòng)脈血?dú)?、乳酸值等采用目?biāo)導(dǎo)向性液體管理。使用暖風(fēng)防止低體溫，間歇使用下肢加壓充氣泵。切開皮膚前30 min使用三代頭孢菌素。全身麻醉生效后放置胃管、尿管。取仰臥位，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要適當(dāng)調(diào)整為頭高足低位、右傾臥位。通常取腹正中探查切口或左肋緣下斜切口，肥胖病人取L型切口。

四、手術(shù)過程

全面探查腹腔，再評(píng)估損傷器官及傷情并確定手術(shù)方案。(1)顯露：打開脾胃韌帶，沿胃大彎離斷胃短血管。出血較多者游離胰腺上緣結(jié)扎脾動(dòng)脈，一般不控制脾蒂血管。根據(jù)損傷部位視野暴露情況適當(dāng)游離脾周韌帶并紗布?jí)|高脾臟。(2)射頻消融：采用多極射頻消融針(LDRF-120S，綿陽(yáng)立德)凝固止血。對(duì)于Ⅰ級(jí)損傷，消融針插入裂口兩側(cè)正常脾組織，消融深度超過損傷深度0.5～1.0 cm，消融功率80 kW，一次消融時(shí)間30 s，可反復(fù)多次、多點(diǎn)消融，直至持續(xù)觀察1 min傷口未再出血；對(duì)于Ⅱ、Ⅲ級(jí)損傷，沿?fù)p傷平面確定預(yù)切線，健側(cè)脾組織進(jìn)針，注意保護(hù)膈肌和側(cè)腹膜避免熱損傷，消融功率80 kW，一次消融時(shí)間15～30 s，依次沿預(yù)切線多點(diǎn)消融達(dá)脾組織凝固后，手術(shù)刀沿界面切除損傷側(cè)脾臟，若切面仍有少許出血可再次插入消融針止血，觀察1 min無出血后結(jié)束手術(shù)；對(duì)于Ⅳ級(jí)損傷，需全周游離并控制脾蒂血管，縫扎損傷的二級(jí)脾蒂血管，沿脾表面缺血線進(jìn)行消融，方法同前，消融完成后沿界面切除損傷側(cè)脾臟。(圖1)

圖1 射頻消融聯(lián)合部分脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂 A.增強(qiáng)CT提示脾中下極挫裂傷(紅色箭頭)；B.多極射頻消融針(LDRF-120S，綿陽(yáng)立德)；C.術(shù)中射頻消融創(chuàng)傷性裂口；D.沿消融后凝固帶逐層切除創(chuàng)傷側(cè)脾臟；E.切除后標(biāo)本

五、術(shù)后管理

根據(jù)病情變化，按ERAS理念個(gè)體化管理，包括：(1)管道管理：術(shù)后24 h拔除胃管、尿管，合并小腸損傷修補(bǔ)者適當(dāng)延長(zhǎng)胃腸減壓時(shí)間。引流管視引流液情況而定，少于200 mL/d且復(fù)查腹部CT證實(shí)無液體積聚后拔除，本組所有病人術(shù)后無出血、胰漏，(5.6±1.4) d拔除引流管。(2)多模式鎮(zhèn)痛：關(guān)腹時(shí)于腹直肌前后鞘局部注射羅哌卡因，聯(lián)合術(shù)后靜脈持續(xù)泵入非甾體消炎藥的鎮(zhèn)痛方式，必要時(shí)加用小劑量弱阿片類藥物確保無痛感。(3)液體管理：目標(biāo)導(dǎo)向式控制性液體管理，量出為入，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，控制血糖和應(yīng)激，合理口服利尿劑。(4)早期進(jìn)食：全麻清醒后試飲溫水50 mL，嚼口香糖，術(shù)后1 d予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑和乳果糖，胃腸功能恢復(fù)后予正常飲食。(5)早期活動(dòng)：術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)病人進(jìn)行雙下肢活動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)深呼吸鼓勵(lì)咳嗽排痰，協(xié)助翻身，術(shù)后1 d指導(dǎo)床邊站立，術(shù)后1～2 d開始病房?jī)?nèi)行走并逐漸增加活動(dòng)量。(6)防止血栓形成：術(shù)中間隙性使用下肢加壓充氣泵；術(shù)后24 h開始使用低分子肝素鈣5 000 U，qd；使用彈力襪，監(jiān)測(cè)血常規(guī)和血凝功能，血小板超過正常值予以適量低分子右旋糖酐，不需口服阿司匹林。(7)多發(fā)傷處理：監(jiān)測(cè)心肺腎功能，每日評(píng)估傷情變化，監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)(血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白)并判斷趨勢(shì)，縮短抗生素療程，血胸和胸腔積液及時(shí)穿刺引流，骨折予制動(dòng)固定并早期功能鍛煉。

結(jié) 果

所有病人均手術(shù)成功。其中：手術(shù)時(shí)間為(150±5) min；平均消融次數(shù)4.2次；術(shù)中出血量為(250±60) mL；住院時(shí)間為(7.2±0.4) d；2例術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助通氣，4例因貧血予輸紅細(xì)胞，2例出現(xiàn)非感染性白細(xì)胞異常升高；拔除引流管時(shí)間為(5.6±1.4) d；抗生素使用時(shí)間為(6.2±0.3) d。術(shù)后未發(fā)生出血、胰漏、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)生門靜脈系血栓，肺部感染4例，下肢深靜脈血栓形成2例，一過性低蛋白血癥2例、血小板升高(>2 ULN)2例，均早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)予以糾正；切口感染3例。隨訪至2021年3月，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月，失訪3例，隨訪率為89.3%(25/28)，無明顯血小板升高、門靜脈血栓、脾區(qū)膿腫和免疫功能減低。

討 論

長(zhǎng)久以來，脾切除因簡(jiǎn)單易行和止血確切成為各型脾破裂的唯一選擇被廣泛應(yīng)用[3]?，F(xiàn)代脾外科研究認(rèn)為，脾臟兼具儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血、免疫調(diào)控、合成凝血因子、吞噬瘧原蟲、抗腫瘤等多種功能[3]，且對(duì)脾切除后兇險(xiǎn)性感染風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)[4]，使外科醫(yī)生逐漸改變對(duì)脾臟“一切了之”的觀念。研究表明，保留1/4的脾臟就能完整保留脾臟生理功能[1-2]；消融20%～40%脾仍能維持外周淋巴細(xì)胞亞群水平，從而發(fā)揮正常免疫功能[5]。創(chuàng)傷破裂的脾臟并非病理性脾臟，在挽救生命的前提下盡量保留血供和功能正常的脾臟應(yīng)是未來脾外科發(fā)展的方向。

脾臟血供來源豐富，且傷情存在個(gè)體化差異，傳統(tǒng)的保脾措施如填塞止血、止血材料黏合、捆扎縫合等方法并不能高效處理脾外傷，根本原因是缺乏有效的血管控制[6]，再出血風(fēng)險(xiǎn)高。脾動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞缺乏準(zhǔn)確性[7]，難以克服高感染并發(fā)癥發(fā)生率。如何安全實(shí)施部分脾切除是亟待解決的外科問題。2006年Khelif等[8]首先報(bào)道了射頻消融輔助的部分脾切除術(shù)，成功治療2例脾囊腫；2012年Jarry等[9]總結(jié)了射頻消融輔助腹腔鏡在醫(yī)源性脾損傷中應(yīng)用，認(rèn)為射頻消融止血是一種安全、有效的保脾方法。本研究結(jié)果表明：(1)采用射頻消融方法通過熱消融使損傷組織凝固變性和脈管閉塞[10]，增溫率高、熱效率高、熱場(chǎng)穩(wěn)定可控、血管凝閉好[11]，可反復(fù)、多次、多角度操作，可任意控制消融范圍和深度，達(dá)到安全快速精準(zhǔn)的止血效果，再出血率低。(2)射頻消融聯(lián)合部分脾切除，手術(shù)創(chuàng)傷可控，對(duì)全身循環(huán)及免疫狀態(tài)影響小，術(shù)后血小板波動(dòng)小，完整保留脾臟生理功能，符合創(chuàng)傷控制外科(damage control surgery，DCS)理念。(3)熱消融后發(fā)生凝固性壞死而非液化壞死，脾膿腫發(fā)生率低[12]，近遠(yuǎn)期療效滿意，配合ERAS管理可使病人達(dá)到快速康復(fù)。

然而，任何急診手術(shù)都應(yīng)遵循“搶救生命為先”這一基本原則，因此不是所有脾外傷病人都適合消融保脾手術(shù)。我們認(rèn)為：(1)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中再分級(jí)必不可少，尤其是術(shù)中再次確認(rèn)損傷部位、深度、范圍和脾蒂血管進(jìn)一步明確損傷分級(jí)很重要。(2)原則上Ⅰ～Ⅲ級(jí)損傷是較好的適應(yīng)證，Ⅳ級(jí)伴有一支脾蒂血管損傷在妥善處理血管后也可以安全實(shí)施，Ⅴ級(jí)損傷或跨越上下極的多段損傷不適合此手術(shù)。(3)脾中下極可能是消融保脾術(shù)的最佳位置[13]。(4)術(shù)中出血不能有效控制、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需縮短手術(shù)時(shí)間的病人不適合此手術(shù)。但是，如何合理選擇病人和把握手術(shù)適應(yīng)證仍需要高質(zhì)量大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究加以總結(jié)。

ERAS、DCS和臟器功能保護(hù)是現(xiàn)代外科的核心內(nèi)涵[14]。本研究結(jié)合《加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南(2018版)》[15]和筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：(1)術(shù)前鎮(zhèn)痛有助于減少病人焦慮緊張情緒，緩解創(chuàng)傷休克導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，有利于麻醉安全和術(shù)后恢復(fù)。(2)全麻+神經(jīng)阻滯的復(fù)合麻醉方式，可減少麻醉藥用量，減少手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的神經(jīng)、內(nèi)分泌及代謝紊亂。(3)術(shù)中、術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向性液體管理，尤其是術(shù)后維持稍低中心靜脈壓狀態(tài)(6～8 cmH2O)，有助于改善低蛋白血癥導(dǎo)致的組織水腫和反應(yīng)性胸腔積液，改善組織缺氧和乳酸堆積。(4)術(shù)后盡早使用低分子肝素鈣，可有效降低脾切除后脾靜脈及門靜脈血栓形成而并不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于手術(shù)細(xì)節(jié)優(yōu)化，筆者認(rèn)為：(1)本手術(shù)成功的關(guān)鍵不在于如何消融而在于術(shù)野顯露，尤其是脾上極及背側(cè)深面損傷的暴露。(2)消融保脾手術(shù)仍需一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)曲線積累，避免出現(xiàn)醫(yī)源性再損傷。(3)對(duì)于Ⅰ～Ⅲ級(jí)損傷，不需常規(guī)控制脾蒂，但對(duì)于Ⅳ級(jí)損傷則需優(yōu)先控制脾蒂并擴(kuò)大消融切除范圍。(4)消融時(shí)間和功率需適度，這與消融范圍呈正相關(guān)，避免過度碳化氣化導(dǎo)致術(shù)后脾膿腫。(5)拔針時(shí)碳化組織對(duì)脾組織的破碎和撕裂會(huì)導(dǎo)致針孔出血[12]，因此降低碳化發(fā)生率和保持足夠觀察時(shí)間是降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。(6)應(yīng)特別注意熱傳導(dǎo)所致的脾蒂血管損傷和膈肌損傷。(7)未來腹腔鏡下實(shí)施此手術(shù)更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[16-17]。

綜上所述，射頻消融聯(lián)合部分脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂是安全可行的，近遠(yuǎn)期效果良好，并發(fā)癥少，保存了健康脾臟并保留正常的免疫和生理功能，聯(lián)合ERAS管理可更好地達(dá)到快速康復(fù)，值得臨床上特別是基層單位推廣。應(yīng)用中尚需合理選擇病人，準(zhǔn)確評(píng)估傷情，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)流程和ERAS管理，最終使病人獲益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突