張勇，張瑜，丁兵，凌俊，萬文武，蔣輝，

1.內(nèi)江市第二人民醫(yī)院肝膽外科，四川 內(nèi)江641000；2.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000

原發(fā)性肝癌是第4位常見惡性腫瘤和第2位腫瘤致死病因[1]。肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是肝癌的主要組織學(xué)亞型，約占原發(fā)性肝癌的90%。目前，根治性切除手術(shù)仍然是HCC病人的首選治療方式。但有文獻(xiàn)報(bào)道HCC病人行肝切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%[2]，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)是提高HCC整體療效的關(guān)鍵[3]。臨床上，單發(fā)小肝細(xì)胞癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)較為常見，它是肝癌的一種特殊亞型，目前尚無統(tǒng)一的定義標(biāo)準(zhǔn)。其基本特點(diǎn)是腫瘤單發(fā)，直徑≤3 cm，手術(shù)切除能相對(duì)徹底，微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)及術(shù)后癌殘留的可能性相對(duì)較小[4-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞化療(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)能早期消滅肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后癌殘留的發(fā)生，從而有效防止腫瘤復(fù)發(fā)[6]。另有學(xué)者研究認(rèn)為，對(duì)于SHCC，預(yù)防性TACE治療不但不能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，甚至可能會(huì)加重肝功能損害，使HBV-DNA再度被激活[7]。然而，預(yù)防性TACE對(duì)于單發(fā)SHCC病人術(shù)后總體生存的影響鮮有報(bào)道?；诖耍狙芯繉?duì)95例單發(fā)SHCC病人的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，探討預(yù)防性TACE對(duì)單發(fā)SHCC術(shù)后復(fù)發(fā)及生存的影響，并分析影響術(shù)后早期復(fù)發(fā)和長期生存的危險(xiǎn)因素，以期為臨床工作提供合理治療決策。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2014年2月至2016年3月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院收治的單發(fā)SHCC病人的臨床病理資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次診斷為原發(fā)性肝癌且未接受過任何治療；(2)肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)和B級(jí)；(3)術(shù)前影像學(xué)提示腫瘤單發(fā)，最大直徑≤3 cm，術(shù)后病檢確診為HCC；(4)病人均行根治性肝切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)提示門靜脈主干癌栓、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、鄰近器官侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)級(jí)>3級(jí)；(3)病人曾接受過其他治療。共95例病人納入本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：20201201)，病人均簽署知情同意書。

二、方法

入院時(shí)詳細(xì)告知了病人及家屬預(yù)防性TACE治療的優(yōu)缺點(diǎn)，治療方式由病人及家屬自愿選擇。根據(jù)肝切除術(shù)后是否行預(yù)防性TACE將病人分成預(yù)防組(37例)和對(duì)照組(58例)。預(yù)防組：(1)先行根治性切除：采用開腹或腹腔鏡兩種方式，探查腹腔內(nèi)有無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肝硬化程度等情況。游離肝臟，采用Pringle法阻斷入肝血流。術(shù)中B超明確腫瘤位置，標(biāo)注切肝線。使用雙極電凝及超聲刀斷肝，顯露大部分脈管結(jié)構(gòu)，絲線結(jié)扎中、小血管，大血管及膽管予以結(jié)扎后縫閉，肝斷面縫扎止血并覆蓋止血紗。放置硅膠引流管于肝斷面及Winslow孔。術(shù)后行常規(guī)抗感染、止血、抗病毒、保肝等對(duì)癥處理。(2)術(shù)后4～6周行輔助性TACE：采用Seldinger方法經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管插入腫瘤供血?jiǎng)用}，數(shù)字減影血管造影(DSA)后經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物和栓塞劑的混懸液?；熕幬镞x用鹽酸多柔比星40 mg+洛鉑40 mg+碘化油10～30 mL(按腫瘤直徑1～2 mL/cm3計(jì)算)。術(shù)后均給予保肝、抗腫瘤等支持治療。37例病人均只進(jìn)行了1次輔助性TACE治療。對(duì)照組：行腫瘤根治性切除術(shù)后未行輔助性TACE治療。

三、術(shù)后隨訪

電話及門診隨訪至2020年3月，中位隨訪時(shí)間為51.5個(gè)月。術(shù)后2年內(nèi)每3～6個(gè)月復(fù)查血清甲胎蛋白(AFP)、病毒載量(HBV-DNA和HCV-DNA)及腹部CT，以后每6～12個(gè)月復(fù)查一次。術(shù)后復(fù)發(fā)者采用再次手術(shù)、TACE、局部消融、免疫及靶向治療等治療方式。

四、研究終點(diǎn)

包括術(shù)后30 d死亡率和發(fā)病率，以及總生存期(overall survival，OS)和無復(fù)發(fā)生存期(recurrence free survival，RFS)。腫瘤復(fù)發(fā)被定義為肝內(nèi)或肝外腫瘤結(jié)節(jié)的新出現(xiàn)，伴有或不伴有血清AFP水平升高。MVI定義為術(shù)后病檢在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團(tuán)。OS被定義為從手術(shù)到任何原因死亡的時(shí)間，而RFS被定義為從手術(shù)日到首次為復(fù)發(fā)病人診斷出HCC復(fù)發(fā)的時(shí)間，或從手術(shù)日到最后一次無復(fù)發(fā)隨訪的時(shí)間。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

表1顯示，兩組病人在年齡、性別、術(shù)前肝功能情況、AFP水平、腫瘤大小等臨床資料及腫瘤分化程度、MVI等病理資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 95例單發(fā)小肝細(xì)胞癌病人臨床病理資料比較

二、長期隨訪資料

至隨訪結(jié)束，共59例出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)(圖1)。其中，肝內(nèi)復(fù)發(fā)48例，肝內(nèi)復(fù)發(fā)伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，肝內(nèi)復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移3例。復(fù)發(fā)病人中，13例僅行肝切除術(shù)治療，16例行肝切除術(shù)聯(lián)合射頻消融治療，11例行肝切除術(shù)聯(lián)合TACE治療，5例行射頻消融聯(lián)合TACE治療，10例行免疫及靶向治療。

圖1 至隨訪結(jié)束兩組復(fù)發(fā)情況比例圖

預(yù)防組與對(duì)照組中位OS(表2，圖2)和中位RFS(表2，圖3)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。使用Cox多因素回歸模型來校正兩組變量間的差異，將年齡、總膽紅素、血清白蛋白、AFP、腫瘤直徑、切除方式、手術(shù)時(shí)間、MVI、分化程度、切緣距離、包膜完整、2年復(fù)發(fā)納入校正，校正前后的HR值見表3。

表2 預(yù)防組與對(duì)照組復(fù)發(fā)及生存情況比較

圖2 預(yù)防組與對(duì)照組總體生存曲線比較

圖3 預(yù)防組與對(duì)照組無復(fù)發(fā)生存曲線比較

表3 預(yù)防組和對(duì)照組之間的總生存率和無復(fù)發(fā)生存率的未校正和校正后的風(fēng)險(xiǎn)比

三、影響OS的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析顯示，AFP>400 μg/L、MVI陽性、非解剖性肝切除、分化程度較低、切緣≤1 cm、無完整包膜、早期復(fù)發(fā)是影響OS的危險(xiǎn)因素；多因素分析顯示，MVI陽性、分化程度較低、切緣≤1 cm、無完整包膜、早期復(fù)發(fā)是影響OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表4)。

表4 影響總生存期的單因素和Cox多因素分析

四、影響RFS的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析顯示，AFP>400 μg/L、MVI陽性、分化程度較低、切緣≤1 cm、無完整包膜是影響RFS的危險(xiǎn)因素(P<0.05，表5)。多因素分析的結(jié)果顯示，AFP>400 μg/L、MVI是影響RFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表6)。

表5 早期(2年)復(fù)發(fā)者與早期未復(fù)發(fā)者臨床病理資料比較

表6 影響SHCC術(shù)后早期復(fù)發(fā)的Logistic多因素分析

討 論

當(dāng)前，根治性切除術(shù)仍然是SHCC的首選治療方式[8]。隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，SHCC的治療由單一的手術(shù)治療模式轉(zhuǎn)變成為手術(shù)切除、TACE、局部消融和立體放射等治療并存的治療模式[9-11]。盡管如此，術(shù)后復(fù)發(fā)仍然是影響SHCC手術(shù)療效的重要因素[12]。術(shù)后2年之內(nèi)的復(fù)發(fā)屬于早期復(fù)發(fā)，其高危因素有MVI、非解剖性肝切除、腫瘤較大(直徑>5 cm)等；術(shù)后2年之后的復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)，高危因素有慢性病毒性肝炎活動(dòng)、肝硬化進(jìn)展等[13-14]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，TACE能在腫瘤病灶內(nèi)注入化療藥物，殺死腫瘤細(xì)胞、消除肝內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶或殘留的腫瘤灶；對(duì)于有早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的肝癌病人，預(yù)防性TACE可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高RFS和OS[15-16]。另有學(xué)者指出，術(shù)后預(yù)防性TACE可以改善大肝癌(>5 cm)病人的預(yù)后，但SHCC病人無法從中獲益[17]。術(shù)后TACE還可能會(huì)損害肝功能和免疫功能，對(duì)病人預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響[18]。為此，我們提出質(zhì)疑：SHCC病人術(shù)后是否均需要行預(yù)防性TACE治療？

本研究結(jié)果顯示，60例(63.2%)病人行解剖性肝切除術(shù)，64例(67.4%)病檢證實(shí)切緣距離>1 cm，這提示了單發(fā)SHCC發(fā)生位置相對(duì)局限，手術(shù)切除較大肝癌徹底，術(shù)后癌殘留的風(fēng)險(xiǎn)較低。19例(20.0%)病檢證實(shí)存在MVI，14例(14.7%)為病檢證實(shí)低分化癌，69例(72.6%)腫瘤有完整包膜，而腫瘤分化程度、有無MVI、有無完整包膜是與病人預(yù)后和早期復(fù)發(fā)密切相關(guān)的，這可能提示了單發(fā)SHCC的生物學(xué)特性相對(duì)較好。長期的隨訪結(jié)果顯示，預(yù)防組和對(duì)照組的OS和RFS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析其原因有以下幾點(diǎn)：(1)由于小肝癌主要由門靜脈供血，栓塞肝動(dòng)脈并不能起到阻斷腫瘤血供的作用[19]；(2)TACE治療會(huì)加重病人術(shù)后免疫抑制；(3)化療藥物會(huì)損害病人肝功能，從而導(dǎo)致腫瘤的早期復(fù)發(fā)。陳曉泓等[20]研究也顯示輔助性TACE對(duì)于直徑≤5 cm的低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)HCC并無顯著療效，甚至還會(huì)增加其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

早期復(fù)發(fā)是單發(fā)SHCC總體生存的獨(dú)立影響因素，預(yù)防其早期復(fù)發(fā)顯得尤為重要。單因素分析顯示，AFP>400 μg/L、MVI陽性、分化程度較低、切緣≤1 cm、無完整包膜是單發(fā)SHCC早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而術(shù)后預(yù)防性TACE不能降低單發(fā)SHCC病人術(shù)后早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。多因素生存分析的結(jié)果顯示，AFP>400 μg/L、MVI陽性是單發(fā)SHCC早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值分別為4.451、11.309，均P<0.05)。AFP是肝癌最重要的生物標(biāo)志物，其與肝癌的發(fā)生、增殖、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[21]。AFP的高表達(dá)會(huì)促進(jìn)肝癌干細(xì)胞的活性及抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答，從而促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)[22]。MVI多見于癌旁肝組織內(nèi)的門靜脈小分支，它使腫瘤具有很強(qiáng)的侵襲性，更易在癌周產(chǎn)生衛(wèi)星結(jié)節(jié)[23]。Du等[24]的研究也認(rèn)為，MVI陽性會(huì)明顯縮短小肝癌的OS及RFS。因此對(duì)于AFP高表達(dá)和MVI導(dǎo)致的肝癌早期復(fù)發(fā)，有效的輔助治療手段是值得考慮的。這提示了預(yù)防性TACE仍然可用于AFP>400 μg/L、有MVI的單發(fā)SHCC，也可考慮聯(lián)合免疫及靶向治療來預(yù)防其早期復(fù)發(fā)。

當(dāng)然，本研究仍然存在一些局限性：(1)本研究為單中心的回顧性病例對(duì)照研究，可能存在一些選擇偏倚；(2)研究樣本量較少，無法對(duì)有無MVI、腫瘤直徑<2 cm和2～3 cm之間以及不同分化程度的樣本進(jìn)行亞組分析；(3)研究樣本中存在部分復(fù)發(fā)病例，不同的后續(xù)治療可能會(huì)對(duì)OS及RFS產(chǎn)生不同影響。

綜上所述，本研究認(rèn)為應(yīng)避免對(duì)單發(fā)SHCC病人不加選擇地行預(yù)防性TACE，但對(duì)于AFP>400 μg/L、MVI的單發(fā)SHCC，可考慮行預(yù)防性TACE聯(lián)合免疫及靶向治療等來預(yù)防其早期復(fù)發(fā)。未來，還需要更大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來驗(yàn)證輔助性TACE在特定亞群中的有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突