宋振宇　戎建杰

摘要：腸系膜上動(dòng)脈栓塞（superior mesenteric artery embolization，SMAE）是臨床上一種隱匿的危險(xiǎn)性疾病，住院死亡率在40%到90%不等。減少死亡率主要依賴早期診斷及外科干預(yù)治療，本文就SMAE近年來(lái)的診斷及治療做以下綜述。

關(guān)鍵詞：腸系膜上動(dòng)脈栓塞 體層攝影術(shù) 腔內(nèi)治療

1.病因

一般認(rèn)為腸系膜上動(dòng)脈中的血栓來(lái)源于外周血中的栓子以及腸系膜上動(dòng)脈本身疾病，而導(dǎo)致動(dòng)脈血流緩慢，繼發(fā)血栓形成。外周血的栓子主要是來(lái)自于心臟。主要因?yàn)樾姆款潉?dòng)、心肌梗死附壁血栓、風(fēng)濕性心臟病等導(dǎo)致心房?jī)?nèi)血凝塊及瓣膜贅生物的形成，其次是因主動(dòng)脈硬化斑塊。

2.臨床表現(xiàn)

最常見(jiàn)的癥狀是突然腹痛。如果內(nèi)臟器官側(cè)支循環(huán)不良會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重、快速的臨床惡化。也可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等排空癥狀，可發(fā)生腹脹，典型的腹痛是疼痛與體檢發(fā)現(xiàn)不致。最初腸鳴音活躍，這是由于腸道平滑肌不能松弛，導(dǎo)致出現(xiàn)了一系列排空癥狀。晚期腸鳴減弱是其特征。早期無(wú)肌緊張、反跳痛，然而當(dāng)腸道缺血和壞死加重時(shí)，肌緊張和反跳痛就會(huì)很明顯。因?yàn)檫@些都是晚期表現(xiàn)，所以在出現(xiàn)這些癥狀前不應(yīng)延誤診斷和治療。其他晚期表現(xiàn)還包括發(fā)熱、少尿、脫水、意識(shí)不清、心動(dòng)過(guò)速和休克。代謝異常包括白細(xì)胞增多、代謝性酸中毒、血淀粉酶增高、轉(zhuǎn)氨酶增高和乳酸血癥。

3.診斷

目前SMAE早期診斷暫且缺乏特征性的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。在SMAE患者中常見(jiàn)的指標(biāo)升高的有：白細(xì)胞、肌酸激酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶等。近年來(lái)，有相關(guān)研究認(rèn)為D-二聚體水平有可能作為早期診斷的指征，SMAE患者D-二聚體水平早期可升高，但是多種疾病均可導(dǎo)致D-二聚體水平升高，因此特異性較差。不過(guò)，D-二聚體可作為一種排除急性血栓、栓塞性疾病的監(jiān)測(cè)手段，D-2聚體陰性，通?？梢耘懦?lèi)疾病。

3.2研究顯示，早期腸黏膜損傷較好的生化指標(biāo)是腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（intestina fatty acid binding protein，I-FABP），在腸缺血15 min后即顯著升高。Kanda等研究顯示，血清和尿液I-FABP水平較以往腸缺血的血清學(xué)檢查指標(biāo)如肌酸激酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等的敏感性更高，有望成為診斷和檢測(cè)腸缺血進(jìn)展的理想指標(biāo)。

3.2影像學(xué)檢查

二維超聲對(duì)于內(nèi)臟局部缺血癥狀的早期無(wú)創(chuàng)診斷是一種有效的工具。彩色蘭普勒掃描可以用來(lái)評(píng)估內(nèi)臟動(dòng)脈及動(dòng)脈床的流速及阻力指數(shù)，以及評(píng)估終未器官的血管分布情況。腸壁的情況可以通過(guò)高分辨率的經(jīng)腹超聲來(lái)評(píng)估。腸壁的出血、炎癥及壞死增厚可以通過(guò)超聲成像。非對(duì)稱的腸壁增厚及伴隨的腸梗阻可以在 SMAE 的患者中出現(xiàn)，腹水和氣腹癥也可出現(xiàn)。

在SMAE診斷方面，多層螺旋CT血管造影的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：檢查速度快，相較于金標(biāo)準(zhǔn)DSA檢查來(lái)說(shuō)，同樣能給予病變的程度及范圍，但減少了DSA的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。多層螺旋CT血管造影可以立體展示腹腔干血管的走行，可以清晰地顯示腸系膜上動(dòng)脈主干及分支。如果表現(xiàn)為小而較長(zhǎng)累及范圍廣的SMAE血栓，考慮與小栓子栓塞后阻斷血流繼發(fā)血栓形成所致。

4.治療

藥物治療主要包括基礎(chǔ)支持治療：禁食、胃腸減壓、抑酸護(hù)胃、抗感染鎮(zhèn)痛解痙等基礎(chǔ)對(duì)癥治療，對(duì)于沒(méi)有抗凝禁忌癥的患者，應(yīng)當(dāng)應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝，對(duì)于是否一定行溶栓藥物治療，例如尿激酶之類(lèi)，臨床上尚有爭(zhēng)議?？捎枥浰趬A、前列腺素等血管擴(kuò)張藥物，罌粟堿是其中使用最多的，可松弛腸道平滑肌細(xì)胞，緩解痙攣，擴(kuò)張血管，改善因痙攣導(dǎo)致的低灌注損害。對(duì)于SAME術(shù)后患者，需注意再灌注損傷的出現(xiàn)。

4.2腔內(nèi)治療

SAME患者血管介入腔內(nèi)治療主要適用于早期患者，如出現(xiàn)明顯腸壞死等首選開(kāi)放手術(shù)重建，同時(shí)存在部分患者因治療未及時(shí)，盡管血栓基本溶解，仍然出現(xiàn)腸壁壞死，這與血管堵塞時(shí)間有關(guān)。目前主要采用的是導(dǎo)管溶栓取栓，最新的是機(jī)械血栓清除系統(tǒng)也能應(yīng)用到SAME患者，與導(dǎo)管溶栓取栓相比，機(jī)械血栓清除系統(tǒng)相較于導(dǎo)管取栓來(lái)說(shuō)，血栓清除更快，溶栓時(shí)間更短。如球囊擴(kuò)張腸系膜上動(dòng)脈后復(fù)查造影，顯影效果不佳，則需行支架植入術(shù)。

腔內(nèi)治療主要適用于 （1）血管造影下可見(jiàn)腸系膜上動(dòng)脈開(kāi)口;（2）已經(jīng)出現(xiàn)腸壞死并存在開(kāi)放性手術(shù)高危風(fēng)險(xiǎn)因素譬如嚴(yán)重心肺疾病等（3）開(kāi)放性手術(shù)后血栓再次形成、病情嚴(yán)重難以再次手術(shù)者。其禁忌證有： （1）DSA下導(dǎo)管難以進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈;（2）腸系膜血管本身存在解剖學(xué)上的變異，譬如血管迂曲、動(dòng)脈瘤等;（3）明顯腎臟疾病患者，術(shù)中使用造影劑可能引起腎臟功能進(jìn)一步受損。

使用機(jī)械血栓清除裝置可快速清除血栓，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于傳統(tǒng)導(dǎo)管抽吸溶栓術(shù)而言，周繼明等人臨床采用手工抽吸導(dǎo)絲碎栓的方法，用0.035超滑導(dǎo)絲于體部血栓處快速鞭打行機(jī)械碎栓后，重復(fù)造影未見(jiàn)明顯改善，嘗試經(jīng)通過(guò)5 Fr多功能導(dǎo)管手工抽吸，通過(guò)幾次抽吸試圖清除血栓，但未抽出血凝塊。后采用導(dǎo)管溶栓，72h后患者血運(yùn)得到基本恢復(fù)。機(jī)械性血栓清除裝置AngioJet在下肢動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肺動(dòng)脈等外周血管血栓性疾病中應(yīng)用具有較多經(jīng)驗(yàn)，段鵬飛等人臨床回顧性分析12例應(yīng)用AngioJet的SAME患者，其中11例有效，栓塞時(shí)間在14h以內(nèi)，無(wú)效1例，術(shù)后出現(xiàn)腸節(jié)段性壞死，考慮與缺血時(shí)間超過(guò)30h有關(guān)。李坤等人回顧47例SAME患者，其中AngioJet手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約為46.6±38.6min，而導(dǎo)管溶栓組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約為188.4±115.3min，降低轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)比率及血管內(nèi)介入治療期間嚴(yán)重出血發(fā)生率。據(jù)最新臨床研究Straub Rotarex 血栓清除裝置應(yīng)用于臨床20例患者（平均年齡69.8±11.3歲），使用過(guò)程中并未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為28±17分鐘。

對(duì)于由動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞及血栓形成所致的SMAE，應(yīng)用溶栓治療只能溶解新鮮血栓，即使行取栓術(shù)，狹窄的血管也有可能發(fā)生再次栓塞。而應(yīng)用腔內(nèi)支架既可以解除血管狹窄，快速恢復(fù)腸道血供。又能減少因血管彈性較差而出現(xiàn)的再狹窄和動(dòng)脈夾層，尤其適用于溶栓后血管狹窄〉30%的患者。支架植入后患者需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物。

5. 小結(jié)

隨著社會(huì)發(fā)展，目前人口趨于老齡化，關(guān)于SMAE的治療臨床報(bào)道中老年人中的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。據(jù)臨床相關(guān)研究表明，在老年急腹癥患者中，腸系膜上動(dòng)脈造成急性腸系膜缺血占有很高的比例，發(fā)病率要高于目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。綜上所述，急診血管內(nèi)治療SMAE是一種安全有效地恢復(fù)血流的手段，尤其是對(duì)于那些無(wú)明顯開(kāi)放手術(shù)適應(yīng)癥的SMA主干或主要分支閉塞的患者。但需要提醒的是，血管內(nèi)治療SAME需要選擇合適病例，密切觀察腸壞死情況，做好開(kāi)放性手術(shù)的準(zhǔn)備。

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