馬玉平 王文君 周曉燕

卵巢癌表現(xiàn)為腹痛、腹脹、月經(jīng)不調(diào)或腹部腫塊等，早期無特性癥狀，診斷困難，隨著病情進展易發(fā)生遠處轉移和局部浸潤，預后較差[1-2]。早期卵巢癌治療后5年生存率是晚期患者的3倍以上[3]。手術是治療早期卵巢癌的重要手段，以往多使用開腹手術，雖能有效切除病灶，但對機體造成的創(chuàng)傷較大、術后恢復緩慢[4]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡手術因并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已被應用于多種腹部惡性腫瘤治療。本研究旨在分析早期卵巢癌患者行腹腔鏡下全面分期手術治療的效果。信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2019年2月至2020年2月期間收治的94例早期卵巢癌患者，按隨機數(shù)字表法分為腹腔鏡組(47例)和對照組(47例)。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。腹腔鏡組患者年齡36～64歲，平均年齡(49.32±3.14)歲；腫瘤直徑3～9.8 cm，平均腫瘤直徑(7.78±0.32)cm；腫瘤分化程度：低分化4例，中分化11例，高分化32例；病理類型：黏液性癌4例，子宮內(nèi)膜樣腺癌6例，透明細胞癌4例，漿液性癌23例，混合型癌7例，低分化腺癌3例。對照組患者年齡35～67歲，平均年齡(49.45±3.09)歲；腫瘤直徑3.2～9.6 cm，平均腫瘤直徑(7.72±0.30)cm；腫瘤分化程度：低分化5例，中分化13例，高分化29例；病理類型：黏液性癌3例，子宮內(nèi)膜樣腺癌8例，透明細胞癌3例，漿液性癌21例，混合型癌9例，低分化腺癌3例。對比2組一般資料，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 入選標準

納入標準：經(jīng)CT等檢查確診卵巢癌；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期標準：Ⅰ～Ⅱ期；腫瘤病灶局限于卵巢，無大網(wǎng)膜、腹膜和其他部位的腫瘤轉移灶；簽署知情同意書；年齡>18歲；病歷資料完整。排除標準：有嚴重出血傾向；既往有腹部手術史；肝腎等重要臟器功能異常；哺乳期或妊娠期；入組前3個月內(nèi)接受過放化療、免疫和抗感染等治療；身體狀況差，不耐受手術治療；精神疾患。

1.3 方法

腹腔鏡組在全麻下行腹腔鏡下全面分期手術治療：取膀胱截石位，將舉宮器經(jīng)陰道置入，在臍下約1 cm位置做一切口，置入氣腹穿刺針，創(chuàng)建人工氣腹，維持氣腹壓約為1.8 kPa，并置入腹腔鏡光源鏡和10 mm直徑的套管針。在右下腹麥氏點做一切口，長度約為10 mm，作為輔助操作孔。在左下腹麥氏點做5 mm切口，在腹直肌外側緣平臍處做10 mm切口，作為操作孔。先探查腹腔，查看腫瘤包膜、質(zhì)地、位置等情況。切除范圍：①無生育需要者：切除闌尾、大網(wǎng)膜、雙側附件、子宮、腹腔和腹主動脈旁淋巴結。②有生育需求者：切除大網(wǎng)膜、患側卵巢、闌尾和盆腔淋巴結。術中行快速冰凍病理檢查，若結果正常而術后病理檢查為卵巢癌，則實施再分期手術。主要步驟如下：①對腹水或盆腔沖洗液行細胞學檢查，切除患側或雙側附件，實施快速冰凍病理檢查，或高位結扎卵巢動靜脈，切除病變一側附件，置于標本袋內(nèi)，扎緊后置于右側髂窩處。②切除子宮，經(jīng)陰道取出，一并取出切除盆腔淋巴結、腹主動脈旁淋巴結和留置在右側髂窩處的附件標本。③切除橫結腸以下的大網(wǎng)膜、闌尾。④多點活檢盆側壁腹膜和結腸旁溝。⑤關閉縫合陰道殘端。⑥沖洗創(chuàng)面，止血后留置引流管。對照組在全麻下實施開腹全面分期手術治療，取仰臥位，在下腹部正中旁做一手術切口，長度為20～25 cm，先探查腹腔，其余手術操作同腹腔鏡組。

1.4 觀察指標

(1)對比2組盆腔淋巴結切除數(shù)、術中失血量、腹主動脈旁淋巴結切除數(shù)、手術時間、術后肛門排氣時間、引流管留置時間、住院時間等圍手術期情況。(2)分別采集2組患者術前1 d、術后1 d時空腹肘正中靜脈血5 ml，離心，轉速為3000 r/min，時間為10 min，獲取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法測定應激反應指標，包括促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)、腎上腺素(E)，試劑盒購自上海通蔚試劑有限公司。(3)對比2組術后并發(fā)癥發(fā)生率，如下肢淺靜脈血栓、發(fā)熱、感染、嘔吐、尿潴留等。(4)2組術后均隨訪1年，對比2組復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

2組手術時間、腹主動脈旁淋巴結切除數(shù)對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腹腔鏡組術中失血量少于對照組，盆腔淋巴結切除數(shù)較對照組高，術后肛門排氣時間、引流管留置時間、住院時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術期情況對比

2.2 應激反應

2組術前1 d應激反應各指標對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d 2組COR、E、ACTH水平均高于術前1 d，但腹腔鏡組COR、E、ACTH水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組應激反應指標對比

2.3 并發(fā)癥、復發(fā)率

2組術后并發(fā)癥總發(fā)生率與復發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率與復發(fā)率對比(例，%)

3 討論

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一，其發(fā)生與年齡、生育、精神、環(huán)境等多種因素有關[5]。早期實施手術治療是延長卵巢癌患者生存質(zhì)量的重要手段，手術治療的關鍵在于腫瘤切除的徹底性與切除范圍。傳統(tǒng)方式多以開腹手術治療為主，視野與操作空間較大，但對隱匿部分暴露欠佳，且創(chuàng)傷較大，術后恢復緩慢[6-7]。

腹腔鏡手術遵從微創(chuàng)理念，能夠經(jīng)穿刺方式直達病灶實施操作，并可經(jīng)腹腔鏡提供靈活、清晰的視野，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，被廣泛應用于臨床，療效肯定。本研究中，2組手術時間相比無明顯差異，這可能與臨床醫(yī)生手術配合、對手術的熟練度和冰凍病理檢查時間等有關。本研究中，2組腹主動脈旁淋巴結切除數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率無明顯差異，腹腔鏡組術中失血量少于對照組，盆腔淋巴結切除數(shù)較對照組高，術后肛門排氣時間、引流管留置時間、住院時間較對照組短，提示腹腔鏡下全面分期手術治療早期卵巢癌具有出血少、恢復快等優(yōu)點。腹腔鏡手術可借助腹腔鏡放大功能為術者提供良好的視野，清晰顯示盆腔內(nèi)組織，有利徹底清除緊貼的鄰近器官和組織的淋巴結組織，提高盆腔淋巴結切除數(shù)。腹腔鏡下廣角度和高清晰度視野，可便于術者直觀地辨識解剖層次，結合血管閉合器、超聲刀等器械，可邊游離、邊切割、邊止血，互不干擾，操作有序，可緊貼組織切割，減少對腫瘤周邊組織所致的損傷，減小失血量，且術中對胃腸道的影響較小，有助于患者早期下床活動，加快術后恢復進程[8-9]。

ACTH是由垂體合成、釋放的激素，可作用于腎上腺皮質(zhì)束狀帶，對糖皮質(zhì)類固醇形成刺激，促進其分泌，而COR、E是由腎上腺皮質(zhì)釋放，應激狀態(tài)下可維持機體正常生理功能，三者均是反映應激反應的常用指標。本研究中，術后1 d 2組COR、E、ACTH水平均高于術前1 d，但腹腔鏡組COR、E、ACTH水平較對照組低，提示腹腔鏡下全面分期手術應激反應小。開腹手術中需大范圍分離切開腹腔內(nèi)臟器與組織，創(chuàng)傷較大，會刺激肝臟合成、分泌E和COR，也會刺激經(jīng)脊髓上傳的神經(jīng)沖動，使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，刺激腦垂體前葉大量分泌ACTH，并刺激腎上腺分泌大量COR、E，誘發(fā)一系列應激反應[10-11]。腹腔鏡手術切口小，經(jīng)穿刺孔完成手術操作，對機體造成的創(chuàng)傷較小，且能夠減少對腹腔內(nèi)臟器、組織不必要的切開分離，減小手術創(chuàng)傷，一定程度上可減輕應激反應，有利于術后恢復[12]。

綜上所述，腹腔鏡下全面分期手術治療早期卵巢癌創(chuàng)傷更小，可減少患者術中失血量，減輕應激反應，縮短術后恢復進程，值得臨床推廣。