李 青 付 寧 魯亞利 張子彥

直腸癌發(fā)生與遺傳因素、居住環(huán)境、飲食習(xí)慣等密切相關(guān)，在消化系統(tǒng)中較為常見，手術(shù)仍是治療其的主要手段，一般實(shí)施直腸癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療[1-2]。研究顯示[3]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響直腸癌預(yù)后的重要因素。術(shù)前若能準(zhǔn)確判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對臨床治療方案的制定、明確淋巴結(jié)清掃范圍具有重要指導(dǎo)意義，對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。磁共振(MR)具有無創(chuàng)、組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，是臨床鑒別診斷直腸癌的常用影像學(xué)手段，在術(shù)前腫瘤分期、位置評估中發(fā)揮重要的作用。基于此，本研究分析MR成像對診斷直腸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值，為臨床診治直腸癌提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的68例直腸癌患者為研究對象，女性27例，男性41例，年齡32～86歲，平均年齡(62.14±3.14)歲；TNM分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期31例，Ⅲ期11例。納入標(biāo)準(zhǔn)。①術(shù)前接受MR檢查；②病歷資料完整；③接受直腸癌根治術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療；④具備正常的凝血功能；⑤認(rèn)知功能正常，可配合完成檢查；⑥MR圖像均顯示清楚，無嚴(yán)重偽影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①檢查前或手術(shù)前接受放射性射線或藥物治療者；②體內(nèi)有支架、起搏器等金屬物質(zhì)；③過敏體質(zhì)；④存在幽閉恐懼癥等心理疾病；⑤存在嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

使用Aeral 1.5T 磁共振掃描儀(德國西門子公司)行MR成像檢查，8通道體部相控陣線圈。檢查前，叮囑患者充盈膀胱，取仰臥位，在正常平靜呼吸下實(shí)施全盆腔掃描。掃描序列包括T1WI序列、T2WI序列和DWI序列。掃描參數(shù)：T1WI序列：TE 18 ms，TR 842 ms，層間距0.8 mm，層厚4.0 mm；T2WI序列：TE 48 ms，TR 3470 ms，層間距0.8 mm，層厚4.0 mm。以單次激發(fā)平面回波成像(SE-EPI)序列獲取橫軸位擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)圖像，TE 59.3 ms，TR 3675 ms，層間距1.0 mm，層厚7.0 mm，矩陣128×128，F(xiàn)OV 40 cm×36 cm，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b值)取0～1000 mm2/s，脈沖重復(fù)8次。將掃描獲取的圖像用工作站自帶軟件包實(shí)施后處理，獲取表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)圖，選擇病灶的最大層面中心區(qū)域作為感興趣區(qū)(ROI)，須避開病灶內(nèi)囊變壞死區(qū)域。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生以雙盲法閱片，意見不一致時，討論至意見統(tǒng)一。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察MR圖像中淋巴結(jié)的影像學(xué)特征；(2)比較不同性質(zhì)淋巴結(jié)的長徑、短徑與ADC值差異。(3)以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，分析ADC值診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

68例直腸癌術(shù)中確定淋巴結(jié)184枚，其中79枚(42.93%)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，105枚(57.07%)非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

淋巴結(jié)在MR上多為類圓形結(jié)節(jié)，T1WI、T2WI序列分別呈低信號或等信號、稍高信號。非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為ADC稍低信號或等信號，DWI為稍高信號或等信號；而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC為低信號，DWI為高信號。在顯微鏡下觀察非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多為反應(yīng)性增生，而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中腫瘤組織取代全部或大部分正常淋巴結(jié)，其存在明顯的異型性。

2.3 不同性質(zhì)淋巴結(jié)特征比較

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相比邊緣多不規(guī)整，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=39.246，P<0.05)。見表1。

表1 不同性質(zhì)淋巴結(jié)特征比較(例，%)

2.4 不同性質(zhì)淋巴結(jié)的長徑、短徑與ADC值比較

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，短徑、長徑均高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同性質(zhì)淋巴結(jié)的長徑、短徑與ADC值比較

2.5 ADC值診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的效能

ADC診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最佳臨界值為0.94×10-3mm2/s，AUC為0.929，診斷敏感性為91.56%、特異度為78.35%。見圖1。

圖1 ADC值診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ROC曲線圖

3 討論

MR具有較高的軟組織分辨率，可清晰顯示腸壁分層結(jié)構(gòu)，判斷腫瘤對腸壁的浸潤程度，并能較大范圍地掃描腫瘤浸潤組織及其周圍結(jié)構(gòu)，直觀地觀察病變內(nèi)部形態(tài)學(xué)特征等，是臨床鑒別診斷直腸癌的常用影像學(xué)手段[4-6]。本研究中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相比邊緣多不規(guī)整，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的淋巴結(jié)短徑、長徑均長于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，提示MR成像可有效顯示盆腔內(nèi)淋巴結(jié)特征，判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。但小淋巴結(jié)中也有轉(zhuǎn)移灶存在，部分炎性淋巴結(jié)可能為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。故單純依據(jù)淋巴結(jié)大小對淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移實(shí)施判斷存在一定局限性。另外，常規(guī)MR可因呼吸、心臟搏動等情況因素，出現(xiàn)運(yùn)動偽影或磁敏感偽影，降低診斷準(zhǔn)確率。

DWI作為常規(guī)MR檢查的重要補(bǔ)充，能夠無創(chuàng)檢測活體組織內(nèi)水分子布朗運(yùn)動情況，經(jīng)過水分子運(yùn)動的可視化、量化判斷細(xì)胞密度、組織活性等與組織內(nèi)水含量改變有關(guān)的生理學(xué)與形態(tài)學(xué)改變[7-8]。ADC是DWI定量參數(shù)，其值越大則提示水分子擴(kuò)散受限程度越輕。惡性病變細(xì)胞與良性細(xì)胞相比增殖更加旺盛，進(jìn)一步增加細(xì)胞數(shù)量，細(xì)胞間排列更加緊密，減小細(xì)胞外間隙，增加大分子物質(zhì)吸附作用，限制水分子擴(kuò)散運(yùn)動，減慢細(xì)胞內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動，可用于鑒別診斷不同病變性質(zhì)[9-10]。本研究中，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為ADC稍低信號或等信號，DWI為稍高信號或等信號，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為ADC低信號，DWI高信號；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；ADC診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最佳臨界值為0.94×10-3mm2/s，AUC為0.929，診斷敏感性為91.56%、特異度為78.35%，提示利用ADC可準(zhǔn)確鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)。經(jīng)測量ADC判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的理論基礎(chǔ)是ADC值會隨著組織內(nèi)細(xì)胞密度增大和數(shù)量增多而減小。當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)有腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移時，一定程度上會造成淋巴結(jié)體積增大，可影響淋巴結(jié)微循環(huán)與內(nèi)部細(xì)胞間隙，增加細(xì)胞含量，減少細(xì)胞外容積，再加上內(nèi)含惡性腫瘤細(xì)胞，限制水分子運(yùn)動，ADC值較非淋轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)低，故DWI呈高信號，ADC呈低信號。

綜上所述，MR成像可有效顯示盆腔內(nèi)淋巴結(jié)特征，利用ADC可準(zhǔn)確鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)，為術(shù)中明確淋巴結(jié)清掃范圍提供參考。