康貝貝

隨著近年來環(huán)境污染愈發(fā)嚴重，肺癌發(fā)病率與死亡率較高，且癌組織轉(zhuǎn)移快且發(fā)展迅速，故早期診斷肺癌并及時治療對患者具有重要價值。肺活檢為臨床診斷肺癌金標(biāo)準(zhǔn)，為不可或缺的技術(shù)[1-2]。肺活檢常用方式有外科肺活檢、超聲或X線引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)支氣管鏡鉗夾活檢等，其中經(jīng)支氣管鏡鉗夾活檢因?qū)C體損傷小，能重復(fù)操作而成為肺癌診斷重要方式，但該方式獲得的組織標(biāo)本小，診斷價值受限。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢在臨床中得到較好發(fā)展，不僅有低損傷、重復(fù)操作等優(yōu)勢，還能獲得較大組織標(biāo)本，具有一定診斷價值[3]。CC趨化因子受體3(CCR3)為CC趨化因子受體的一種，主要由單一肽鏈形成的螺旋反復(fù)穿透細胞形成的跨膜區(qū)組成，屬于G受體蛋白耦聯(lián)受體，與配體結(jié)合后激活受體，通過信號傳導(dǎo)產(chǎn)生效應(yīng)，在細胞遷移及顆粒釋放變化中發(fā)揮作用。乳酸脫氫酶(LDH)為糖酵解酶，機體正常狀態(tài)下含量較低，當(dāng)腫瘤細胞損傷后，在病理狀態(tài)下代謝紊亂，釋放入血而使其酶量上升；血清LDH為惡性腫瘤預(yù)后有效因素，水平上升能反映病灶腫塊大小及對治療的有效性。白介素33(IL-33)為IL-1家族成員，多表達于多種組織細胞中，特別是在呼吸道黏膜系統(tǒng)中具有高水平表達；正常生理狀態(tài)下，IL-33可維持黏膜系統(tǒng)屏障功能，當(dāng)機體受到外源刺激或組織發(fā)生損傷壞死等情況，誘導(dǎo)IL-33釋放于細胞外，結(jié)合特異識別受體而發(fā)揮作用[4]。為此，本研究觀察支氣管鏡冷凍肺活檢聯(lián)合血清CCR3、LDH、IL-33對周圍型肺癌的檢出率并判斷病理分型情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年4月我院收治的78例確診為周圍型肺癌的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國臨床腫瘤學(xué)會肺癌診療指南(2018版)》標(biāo)準(zhǔn)[5]且經(jīng)胸部CT、病理檢查確診為周圍型肺癌[6]；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部嚴重感染患者；支氣管哮喘發(fā)作患者、肝腎功能不全患者；精神疾病患者；昏迷或意識障礙患者。納入的患者中男性51例，女性27例；年齡為43～70歲，平均為(57.39±10.94)歲；病理類型：腺癌39例、鱗癌19例、小細胞癌12例、其他類型肺癌8例；病灶直徑：<2 cm 12例、2～6 cm 51例、>6 cm 15例。

1.2 方法

經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢方法：患者手術(shù)前4 h開始禁食，取仰臥位并給予吸氧，使用心電監(jiān)護儀對患者生命體征進行監(jiān)測。采用超聲霧化吸入2%利多卡因?qū)颊哌M行麻醉或靜脈誘導(dǎo)麻醉，使用多功能冷凍儀對患者行冷凍活檢處理，操作步驟：患者處于麻醉狀態(tài)后，使用冷凍探頭插入軟鏡工作通道中，探頭至病變部位或緊靠病變中心(探頭與胸膜保持超過2 cm)，冷凍時間為3～6 s，待探頭周圍出現(xiàn)冷凍結(jié)晶后取出軟鏡與黏附于探頭上的標(biāo)本，摘除探頭上病變組織，當(dāng)未發(fā)現(xiàn)氣胸或出血等嚴重情況，可再次重復(fù)上述步驟取病變組織，使用多聚甲醛對組織進行固定，通過病理切片檢查；當(dāng)患者發(fā)生出血，采取止血措施處理[7]。

血清學(xué)檢查方法：取患者空腹靜脈血，離心后分離血清，放于冰箱中備用。采用酶法測定LDH水平，LDH參考范圍為100～225 U/L；采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測IL-33水平，IL-33正常值為100～2000 pg/ml。各指標(biāo)檢測結(jié)果不足正常值下限表示陰性，高于正常值上限表示陽性[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢、血清CCR3、LDH、IL-33檢出率比較

經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢、血清CCR3、LDH、IL-33單獨及聯(lián)合檢查的陽性檢出率分別為82.05%(64/78)、62.82%(49/78)、58.97%(46/78)、51.28%(40/78)、92.31%(72/78)，經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢聯(lián)合血清CCR3、LDH、IL-33的檢出率高于單獨檢查(P<0.05)。

2.2 經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢、血清CCR3、LDH、IL-33對病理分型判斷的符合率比較

支氣管鏡冷凍肺活檢聯(lián)合血清CCR3、LDH、IL-33對腺癌、鱗癌、小細胞癌及其他類型肺癌陽性判斷的符合率高于單獨檢測(P<0.05)。見表1。

表1 對病理分型判斷的符合率比較(例，%)

2.3 經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢、血清CCR3、LDH、IL-33對病灶直徑檢出率比較

隨著病灶不斷增大，各檢測方法陽性檢出率逐漸增高。支氣管鏡冷凍肺活檢聯(lián)合血清CCR3、LDH、IL-33對病灶直徑<2 cm、2～6 cm、>6 cm陽性檢出率高于單獨檢測(P<0.05)。見表2。

表2 對病灶直徑檢出率比較(例，%)

3 討論

隨著近年來環(huán)境惡化，肺癌發(fā)病率較高且呈上升趨勢，對人類健康及生命有嚴重威脅。肺癌常見癥狀為咳嗽，伴有聲音沙啞、咳血、胸痛、發(fā)熱及體型消瘦等表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)癌細胞轉(zhuǎn)移與外侵，損傷機體器官，最終致使患者昏迷及死亡。周圍型肺癌是發(fā)生于三級支氣管以下、呼吸性支氣管以上的肺癌，發(fā)病原因為肺部細胞癌變，吸煙、肺部感染、電離輻射及遺傳等因素均可誘發(fā)病變，由于周圍型肺癌病灶處于肺葉或肺段支氣管遠端，常規(guī)柔性支氣管鏡在直視下無法觀察，故難以進行病理活檢。周圍型肺癌病變于肺部外周，起源支氣管遠端，多數(shù)在支氣管鏡下無法觀察，病理標(biāo)本較難獲得，延誤診斷結(jié)果和及時治療[9-10]。肺癌治療的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷，這對提高患者預(yù)后極為重要。

支氣管鏡檢是一種微創(chuàng)方法，具有較高的安全性，在臨床診斷與鑒別呼吸疾病中具有重要作用。目前臨床確診肺癌的診斷方式主要有支氣管鏡下活檢、經(jīng)皮肺活檢及外科肺活檢，不同肺活檢方式優(yōu)缺點不同，采用何種方式診斷周圍型肺癌目前無確切定論。在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢因受到解剖部位干擾而較難定位，且取材較少無法確診；外科肺活檢確診率較高，但該方式對機體創(chuàng)傷較大、操作較難，且術(shù)后有較多并發(fā)癥而不被患者接受。經(jīng)支氣管肺活檢對機體損傷小，能重復(fù)操作，是診斷周圍型肺癌的重要方式，但該方法取出的組織標(biāo)本小，需反復(fù)操作檢查，增加患者痛苦，尤其是老年患者，其耐受度較低、操作風(fēng)險相對于年輕患者較大，對診斷價值有極大影響。隨著醫(yī)療水平與器械不斷進步發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡冷凍技術(shù)應(yīng)用于氣道性疾病中，尤其是氣道腫物介入治療，具有良好效果[11-13]。支氣管鏡冷凍肺活檢是將冷凍的探頭插入軟鏡工作通道內(nèi)，探頭至病變位置或緊靠病變部位內(nèi)中心位置后進行3～6 s冷凍，待其周圍出現(xiàn)冷凍的結(jié)晶，一同取出黏附與探頭上的標(biāo)本及軟鏡，除去探頭上病變組織，若患者無氣胸、出血等情況可再次重復(fù)上述步驟取組織標(biāo)本。該方式取得的標(biāo)本質(zhì)量較高、對機體創(chuàng)傷較小、檢查費用低且術(shù)后并發(fā)癥較少，廣泛應(yīng)用于臨床。

CCR3為G蛋白耦聯(lián)受體超家族，多表達于嗜酸粒細胞上，介導(dǎo)患者氣道中大多數(shù)嗜酸粒細胞浸潤，并活化該細胞，促進其脫顆粒，產(chǎn)生多種效應(yīng)因子而出現(xiàn)咳嗽等癥狀。該物質(zhì)最初從嗜酸性粒細胞與單核細胞中分離得到，研究顯示其與膠質(zhì)母細胞瘤、前列腺癌等侵襲遷移有關(guān)。抑制CRR3可抑制CCL7介導(dǎo)肺癌細胞侵襲與轉(zhuǎn)移力，降低肺癌細胞水平和破骨細胞分裂。LDH是廣泛存在于機體肝腎、骨骼肌等組織中的糖酵解酶，在腫瘤組織中也具有豐富含量。該酶水平變化與肺癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，研究顯示腫瘤組織中的糖酵解高于正常組織，故參與糖酵解的LDH水平上升。癌細胞壞死、細胞膜通透性變化及代謝加快等使腫瘤組織中的酶釋放入血，導(dǎo)致血清LDH水平上升[13-14]。LDH濃度為惡性腫瘤預(yù)后因素，水平上升反映腫塊大小及對治療有效性。隨著癌癥病程進展及原發(fā)腫塊變大、病灶轉(zhuǎn)移、胸腔積液產(chǎn)生等，LDH呈上升趨勢。血清LDH在病情不同階段水平有明顯不同，說明觀察不同時期血清LDH水平能了解患者病情變化情況，尤其是在隨訪期間復(fù)查血清LDH驟增，提示LDH水平突然上升對局部晚期肺癌有診斷價值。IL-33為白介素超級家族的成員，在內(nèi)皮細胞細胞核中呈高表達，也稱高內(nèi)皮細胞來源的核因子。IL-33多存在于多種腫瘤組織間質(zhì)及血清中，呈多樣化表達。研究報道[15]，IL-33在乳腺癌血清、結(jié)直腸癌癌旁組織及非小細胞癌患者血清中呈高表達。相比于健康人群，肺癌患者血清中IL-33水平高低不同。周圍型肺癌病變位置多發(fā)生于段支氣管下方，病灶在常規(guī)支氣管鏡下難以觀察，故支氣管鏡肺活檢存在盲目性，尤其是難以確定活檢鉗是否位于病灶中心、外周、壞死組織內(nèi)，進而影響診斷準(zhǔn)確率；病灶病變大小與位置對診斷陽性率具有重要判斷價值。隨著病灶逐漸增大，診斷陽性率也得到提高[16-18]。病灶位置對活檢陽性率也有一定影響，病變位于下葉背段、上葉尖端活檢陽性率低于其他部位，可能與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，該些部位病變，采用支氣管鏡檢查需行較大彎曲角度而使活檢鉗無法進入，增加取材難度，很難取得較佳的組織標(biāo)本。研究顯示[19]，經(jīng)支氣管鏡冷凍肺活檢應(yīng)在全身麻醉下采用氣管插管或硬質(zhì)氣管鏡進行。由于冷凍探頭位置極為重要，與胸膜太靠近易增加氣胸風(fēng)險；靠近中央無法獲得肺組織標(biāo)本，且易撕裂無軟骨保護的血管，提高出血風(fēng)險。

綜上所述，支氣管鏡冷凍肺活檢聯(lián)合血清CCR3、LDH、IL-33檢測周圍型肺癌相對于單項檢查，具有更高的檢出率，病理分型判斷更準(zhǔn)確，推薦臨床使用。