袁 鵬 劉 寧

滑膜軟骨瘤病(SC)為累及關(guān)節(jié)滑膜病變，其臨床特征表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜、腱鞘或者囊腫結(jié)締組織中化生軟骨結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)伴骨化或者鈣化，所致關(guān)節(jié)內(nèi)游離體[1-2]。SC多見于20～50歲男性患者，常見部位為膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)，偶見于其他小關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)SC較為少見[3-4]。踝關(guān)節(jié)SC者多伴活動受限、周圍腫脹、疼痛等表現(xiàn)，甚至偶有關(guān)節(jié)交鎖以及卡住感，影響患者日常生活。針對明顯癥狀SC者強(qiáng)調(diào)早期治療，治療方案包括手術(shù)、非手術(shù)，開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后功能康復(fù)與鍛煉時間長，加上關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，增加關(guān)節(jié)內(nèi)病灶徹底清除難度，使術(shù)后病灶具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險[5-6]。近幾年，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸變成踝關(guān)節(jié)以及其他關(guān)節(jié)SC重要方式，其具有住院時間段、創(chuàng)傷小、功能康復(fù)快等優(yōu)勢，并能直觀觀察病灶，使病變滑膜與關(guān)節(jié)中游離體清理更為徹底，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。以往多采用牽引技術(shù)開展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但易使踝關(guān)節(jié)骨折、韌帶損傷、軟骨損傷等并發(fā)癥，此外，鏡頭直徑過小使關(guān)節(jié)中入水量小，致術(shù)中視野模糊，影響關(guān)節(jié)鏡操作，導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳[7-8]。因此仍需優(yōu)化治療術(shù)式。本研究選取我院收治的踝關(guān)節(jié)SC患者42例作為研究對象，旨在分析漂浮體位前后聯(lián)合入路踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選自我院2017年3月至2020年3月期間收治的踝關(guān)節(jié)SC患者42例作為研究對象，其中男性28例，女性14例，年齡23～59歲，平均年齡(39.68±8.21)歲，踝關(guān)節(jié)受累側(cè)：左側(cè)20例、右側(cè)22例，Milgram病理學(xué)分期：Ⅰ期26例、Ⅱ期16例，癥狀體征：踝關(guān)節(jié)疼痛42例、腫脹26例、關(guān)節(jié)交鎖19例、關(guān)節(jié)內(nèi)包塊19例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等，伴活動范圍受限；踝關(guān)節(jié)周圍有壓痛、觸痛，可觸及關(guān)節(jié)中產(chǎn)生腫塊或者結(jié)節(jié)；保守治療超出3個月無效；X線檢查結(jié)果為關(guān)節(jié)中存在結(jié)節(jié)鈣化影，但無骨折或者脫位；MRI檢查結(jié)果為關(guān)節(jié)腔中存在積液與滑膜增生；自愿參與本研究，且簽同意書；可完成隨訪者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲或者>65歲；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、骨折、急性韌帶受損；既往存在踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療史；伴嚴(yán)重精神障礙或認(rèn)知障礙而無法配合者。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：均行硬膜外麻醉或者全身麻醉，待麻醉起效后，采用側(cè)臥位，于腰部放有支撐襯墊擋板，患肢放上方；記號筆標(biāo)距骨、脛骨、內(nèi)外踝位置，勾勒關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)間隙，確認(rèn)操作空間、范圍，注意于體表標(biāo)記足背動脈、趾長伸肌腱、脛前肌建走行；術(shù)中行踝關(guān)節(jié)牽引術(shù)，即取結(jié)實無菌繃帶打結(jié)，扣住關(guān)節(jié)下方，繃帶纏腰，用腰部力量牽引。

手術(shù)步驟：鋪單、消毒；抬高患肢，止血帶止血，壓力呈65 kPa；利用美國施樂輝公司提供的30° 4 mm關(guān)節(jié)鏡體(3622型號)；采用俯臥位，建標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)后方入路，后外、后內(nèi)入路，分別在脛距關(guān)節(jié)間隙水平和跟腱外緣、內(nèi)緣交點位置；經(jīng)后外側(cè)入路，醫(yī)用注射器針頭(20 ml)行關(guān)節(jié)囊穿刺，注30 ml生理鹽水；11#尖刀片在后外側(cè)入路處取縱行切口，長度約5 mm左右，后蚊氏鉗鈍性分離皮下組織，鈍性穿刺錐與關(guān)節(jié)鏡套管依次插入，內(nèi)置30° 4 mm關(guān)節(jié)鏡頭觀察；刨刀清理滑膜組織，露屈踇長屈肌腱，活動踇趾，鏡下了解屈踇長屈肌腱滑動，組織抓鉗取疑似病變滑膜，送檢；若踝關(guān)節(jié)腔了解有游離體時，先取小游離體，后刨刀取病變滑膜，異物鉗取大游離體。關(guān)節(jié)鏡后方行觀察、病變處理后，患者傾斜至后方，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋，協(xié)助關(guān)節(jié)回到仰臥位中立位角度；行標(biāo)準(zhǔn)前外、前內(nèi)入路踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)，前外入路于脛距關(guān)節(jié)水平、第3腓骨肌外交點，前內(nèi)入路在脛距關(guān)節(jié)水平、脛前肌內(nèi)交點；建標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路，插鏡頭，鏡下找關(guān)節(jié)前脛距關(guān)節(jié)間隙；鏡直視下，建標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)側(cè)入路，器械插入時保護(hù)隱神經(jīng)、大隱靜脈；依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)檢查順序查結(jié)構(gòu)，先探查距骨頂、脛骨前緣，后探查外踝、內(nèi)踝軟骨面、內(nèi)外側(cè)溝，需核查距腓韌帶、下脛腓前+韌帶等有關(guān)肌腱機(jī)構(gòu)；組織抓鉗取病變滑膜送檢，與后入路步驟一致，依次取游離體、病變滑膜。取出病灶后，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)反復(fù)活動，并行關(guān)節(jié)撞擊試驗確認(rèn)踝關(guān)節(jié)撞擊、軟組織卡壓狀況。沖洗腔內(nèi)將殘留游離體予以排出；于術(shù)前取C型臂予以透視，避免遺漏關(guān)節(jié)殘留游離體；完成沖洗后，放引流管，無菌敷料行加壓包扎。

術(shù)后處理與康復(fù)：取0.1 mg腎上腺素、局麻藥注入關(guān)節(jié)腔；留1根負(fù)壓引流管，行患肢抬高、止痛、消腫等；了解患肢運(yùn)動、感覺功能，注意是否具有腓總神經(jīng)受損；術(shù)后2 d拔引流管，并鼓勵增強(qiáng)足趾屈伸功能鍛煉；術(shù)后7 d左右行下肢肌肉功能鍛煉，結(jié)合實際狀況行部分負(fù)重拄拐行走；術(shù)后2周拆線、1個月行力量鍛煉，術(shù)后3個月期間避免劇烈運(yùn)動。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察對比術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月踝關(guān)節(jié)功能。采用美國足與踝協(xié)會(AOFAS)踝與后足評分量表[9]測評，內(nèi)容涉及疼痛(0～40分)、功能與自主活動以及支撐狀況(0～10分)、地面步行(0～5分)、最大步行距離(0～5分)、異常步態(tài)(0～8分)、后足活動(0～6分)、前后活動(0～8分)、足部對線(0～10分)、踝-后足穩(wěn)定性(0～8分)等9個項目，總分為100分，分值越高則踝關(guān)節(jié)功能越好。觀察對比術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月、12個月疼痛度，視覺模擬量表(VAS)[10]評測，總分為0～10分，其中0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。

統(tǒng)計對比兩組并發(fā)癥狀況，即神經(jīng)損傷、血管損傷、關(guān)節(jié)腔積液等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 VAS評分

術(shù)后3個月、6個月、12個月VAS評分低于術(shù)前，且隨著時間延長，VAS評分逐漸下降(P<0.05)，見表1。

2.2 AOFAS評分

術(shù)后3個月、6個月、12個月AOFAS評分高于術(shù)前，且隨著時間延長，AOFAS評分逐漸升高(P<0.05)，見表1。

表1 不同時間點VAS評分、AOFAS評分對比分)

2.3 并發(fā)癥狀況

42例患者均順利實施手術(shù)，術(shù)中未損傷重要神經(jīng)與血管等組織，術(shù)后僅2例患者踝關(guān)節(jié)腔中有少量積液，發(fā)生率4.76%(2/42)，且經(jīng)外敷活血化瘀藥物等保守治療后，積液消退。

3 討論

SC為發(fā)生在關(guān)節(jié)滑膜與結(jié)締組織異常增殖性病變，其為良性病變，可見于全身多處關(guān)節(jié)[11]。目前，臨床關(guān)于SC病因尚未闡述明確，有胚胎發(fā)育異常、感染、外傷等學(xué)說[12]。SC主要分為2類，即原發(fā)性SC(Primary SC，PSC)、繼發(fā)性SC(Secondary SC，SSC)，其中PSC可發(fā)生在任何年齡段，而SSC多繼發(fā)已有病變等[13]。目前，仍未有可靠研究報道SC流行病學(xué)數(shù)據(jù)，也無學(xué)者開展分析種族之間發(fā)病差異。SC治療方案分為2類，即開放術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，開放術(shù)可切除病變組織，療效肯定，但手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、極易引起傷口感染、淺神經(jīng)損傷等多個并發(fā)癥，加上開放手術(shù)后極易產(chǎn)生瘢痕粘連，干擾關(guān)節(jié)功能的康復(fù)鍛煉效果[14]。隨關(guān)節(jié)鏡技術(shù)快速發(fā)展，臨床較多外科醫(yī)生行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療SC。一般關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療指征為保守治療超出3個月且無效者。于關(guān)節(jié)鏡下能清晰顯示關(guān)節(jié)腔中結(jié)構(gòu)與組織，能觀察到關(guān)節(jié)隙中是否有骨贅、游離體，及關(guān)節(jié)軟骨有無損傷，且關(guān)節(jié)鏡下，可準(zhǔn)確獲取病變組織送檢，并處理有關(guān)病灶，增強(qiáng)診斷便利性、治療可靠性[15]。但臨床關(guān)于其入路在治療踝關(guān)節(jié)SC時相關(guān)研究較少。

本研究采用漂浮體位前后聯(lián)合入路踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月、6個月、12個月VAS評分、AOFAS評分優(yōu)于術(shù)前，且隨時間延長，VAS評分、AOFAS評分持續(xù)優(yōu)化(P<0.05)，且并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，可知漂浮體位前后聯(lián)合入路踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療時，利于改善疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且安全性高。分析其優(yōu)勢為：①側(cè)臥位下實施后路踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)利于快速更換體位行前路關(guān)節(jié)鏡術(shù)，與后路、前路關(guān)節(jié)鏡術(shù)比較，可規(guī)避重新鋪單等操作，縮短手術(shù)時間，抑制感染率。②前路、后路關(guān)節(jié)鏡術(shù)可準(zhǔn)確了解病變區(qū)，清晰檢查關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，規(guī)避遺漏病變滑膜、游離體。單純側(cè)臥位行手術(shù)時僅能行后路關(guān)節(jié)鏡術(shù)，前方病灶無法清除，單純仰臥位行手術(shù)時后方病灶無法處理。③并發(fā)癥、手術(shù)創(chuàng)傷少，和后方共軸入路的關(guān)節(jié)鏡術(shù)相較，抑制腓腸神經(jīng)及小隱靜脈損傷概率。應(yīng)用時需掌握以下幾點：①因后方關(guān)節(jié)鏡術(shù)是于側(cè)臥位狀況實施，和傳統(tǒng)俯臥位操作相較，關(guān)節(jié)鏡空間位置產(chǎn)生變化，術(shù)者需經(jīng)訓(xùn)練；②側(cè)臥位換仰臥位時需把放后方擋板撤除，外旋髖關(guān)節(jié)以踝關(guān)節(jié)實現(xiàn)足尖向上位置；③術(shù)中需用可消毒立柱來抬高患肢，增加操作空間，利于切除完整病灶，為下調(diào)并發(fā)癥發(fā)生率，注意刨刀位置；在前部工作，刨刀開口朝關(guān)節(jié)。④關(guān)節(jié)面布滿血管、肌腱、神經(jīng)，術(shù)前仔細(xì)標(biāo)記位置，控制切皮深度，皮下組織鈍性分離時保護(hù)重要結(jié)構(gòu)。⑤因游離體于關(guān)節(jié)腔中持續(xù)摩擦，故臨床SC多伴有軟骨面損傷，瘤體徹底清除后，需觀察距骨關(guān)節(jié)面是否損傷；⑥清除時多次核查，有必要可行床邊拍片確認(rèn)有無遺漏。

綜上，踝關(guān)節(jié)SC患者行漂浮體位前后聯(lián)合入路踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療時，可緩解疼痛度，利于踝關(guān)節(jié)功能改善，并保障安全性。但本研究仍存在局限性，即樣本量小，且未設(shè)立對照組，導(dǎo)致研究結(jié)果于全面性上具有欠缺。