白素靜 李甲振 陳月賢

原發(fā)性胸腰椎腫瘤常見有骨肉瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤、尤因肉瘤等，可侵犯椎體及附件，致脊柱畸形、病理性骨折等，腫瘤壓迫患者神經(jīng)根、脊髓，臨床表現(xiàn)為肌力下降、疼痛等，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。臨床上以徹底切除腫瘤組織、行脊柱重建為治療要點(diǎn)，因腰椎腫瘤解剖結(jié)構(gòu)存在復(fù)雜性，常運(yùn)用全脊椎整塊切除術(shù)行手術(shù)治療，可將原發(fā)性胸腰椎腫瘤整塊切除，在健康組織外緣在不破壞腫瘤包膜基礎(chǔ)上，清除腫瘤組織，為治療該病首選治療方案，可提高患者預(yù)后生存質(zhì)量[3]。本研究針對我院原發(fā)性胸腰椎腫瘤患者74例，探討全脊椎整塊切除術(shù)治療的應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年5月～2020年7月我院原發(fā)性胸腰椎腫瘤患者74例。其中，男性41例，女性33例；年齡19～75歲，平均年齡(49.20±4.41)歲；病程1～8年，平均病程(5.35±0.41)年；淋巴瘤12例，軟骨肉瘤14例，脊索瘤13例，骨肉瘤12例，漿細(xì)胞瘤9例，其他14例；Frankel分級：B級3例，C級6例，D級36例，E級29例；Ennecking腫瘤分型：S3型7例，ⅠB型8例，ⅡA型37例，ⅡB型22例；胸椎35例，腰椎39例。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷、CT掃描、MRI檢查等確診為原發(fā)性胸腰椎腫瘤者；②脊柱惡性腫瘤者；③良性侵襲性腫瘤；④存在既往全脊椎整塊切除術(shù)史者；⑤無凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生存期<6個(gè)月；②全身性血液系統(tǒng)疾病者；③合并多種惡性腫瘤者；④心、肝、腎等重要臟器器官功能嚴(yán)重不全者；⑤無免疫功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前 行胸腰椎正側(cè)位X線片、全身CT掃描等檢查，行穿刺活檢，心電圖正常，尿便常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、凝血六項(xiàng)等生理指標(biāo)正常，充分了解患者腫瘤組織狀況，預(yù)備自體血，術(shù)前30 min，靜注抗生素。

1.3.2 全脊椎整塊切除術(shù) 后入路：全麻，俯臥位，以X線機(jī)透視定位，后正中切口，自后正中入路將皮膚、皮下組織切開，展露術(shù)野，病椎上下兩個(gè)節(jié)段，置入椎弓根螺釘，將受累脊椎上下棘突及周圍軟組織剔除，黃韌帶切除，輸尿管穿入導(dǎo)引線，從神經(jīng)根管自椎間孔出，繞過椎弓根，尖刀剖開輸尿管保護(hù)層，將輸尿管導(dǎo)管抽離，線鋸扯緊，緊貼關(guān)節(jié)突、橫突，線鋸鋸斷椎弓根、側(cè)椎弓根，經(jīng)脊椎后半部分整塊切除，棘突、橫突、椎板、椎弓根、上下關(guān)節(jié)突，骨蠟封閉截骨面，安裝連接棒固定脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，定位病變椎體椎間盤位置，分離血管、神經(jīng)，將脊椎前柱、前后縱韌帶鋸斷，椎體繞脊髓旋轉(zhuǎn)拿出。后前聯(lián)合入路：先后路切除病椎后半部位、椎間盤、后縱韌帶，游離脊柱中后柱，維持脊柱穩(wěn)定性，側(cè)臥位，腹膜后入路，包膜外將腫物分離，入脊柱前中柱，取出腫瘤、病椎，以人工椎體、鈦網(wǎng)植骨重建前方椎體，切除腫物后，以0.5 mg/ml順鉑溶液將傷口浸泡2.5 min。

1.3.3 術(shù)后 行血常規(guī)、凝血六項(xiàng)、血?dú)夥治龅葯z查，術(shù)后第1 d，地塞米松10 mg，靜注，2次/d；術(shù)后第2 d，給予5 mg，靜注，2次/d；第3 d，給予5 mg，靜注，1次/d，第4 d停藥。術(shù)后采用抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)、止痛等常規(guī)藥物治療，行肢體康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后臥床3周后佩戴支具聯(lián)系下床行走，佩戴支具超6個(gè)月，引流管拔除后，檢查內(nèi)固定位置狀況，術(shù)后隨訪1年。

1.4 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪疼痛度，總分0～10分，評分越高，疼痛度越高。對比患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月Frankel分級。B級：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能完全消失，僅存部分骶區(qū)感覺；C級：損傷平面以下僅有部分肌肉存在運(yùn)動(dòng)功能，無有用功能存在；D級：損傷平面以下肌肉功能不完全，能扶拐行走；E級：肌肉運(yùn)動(dòng)、深淺感覺、大小便功能良好，存在病理反射。并發(fā)癥發(fā)生率，記錄感染、腦脊液漏、胸腔積液發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

術(shù)中出血量897～4512 ml，平均出血量為(1941±45.31)ml；手術(shù)時(shí)間352～764 min，平均手術(shù)時(shí)間(463.54±41.36)min。

2.2 VAS評分

經(jīng)兩兩比較，原發(fā)性胸腰椎腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪VAS評分對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月VAS評分較術(shù)前低，末次隨訪VAS評分較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月低(P<0.05)，見表1。

表1 VAS評分分)

2.3 Frankel分級

術(shù)后6個(gè)月Frankel分級優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，見表2。

表2 Frankel分級/%

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

本組74例患者，感染2例(2.70%)，腦脊液漏2例(2.70%)，胸腔積液1例(1.35%)，經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)良好。

3 討論

原發(fā)性胸腰椎腫瘤指發(fā)于腰椎椎體和其附件的腫瘤組織，為侵襲性、惡性潛能性，腫瘤組織會(huì)致患者產(chǎn)生疼痛、引發(fā)癱瘓等神經(jīng)癥狀，降低患者生存質(zhì)量。臨床多運(yùn)用手術(shù)治療，對腫瘤組織行全脊椎整塊切除術(shù)可提高腫瘤清除率，大范圍切除腫物，臨床效果理想，患者生存期質(zhì)量顯著改善，近年來受到廣泛關(guān)注[4-6]。

本研究選取我院原發(fā)性胸腰椎腫瘤患者74例，采用全脊椎整塊切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，經(jīng)兩兩比較，原發(fā)性胸腰椎腫瘤患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪VAS評分對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月VAS評分較術(shù)前低，末次隨訪VAS評分較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月低(P<0.05)，提示全脊椎整塊切除術(shù)可緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月Frankel分級優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，提示全脊椎整塊切除術(shù)可改善神經(jīng)功能。該術(shù)式下對脊柱穩(wěn)定性重建有較大改善，可提升脊柱前后柱穩(wěn)定性，促脊髓血流量增加，增加脊髓血供，加速疼痛消失時(shí)間，助脊髓功能恢復(fù)，改善神經(jīng)功能[7-10]。此外，在本組74例患者中，感染2例，腦脊液漏2例，胸腔積液1例，經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)良好。全脊椎整塊切除術(shù)可分離且整塊切除椎體、重建脊柱穩(wěn)定性，可徹底切除脊椎附件結(jié)構(gòu)，臨時(shí)固定脊柱，線鋸的可控性高，操作安全性強(qiáng)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，在采用全脊椎整塊切除術(shù)中還需注意，(1)預(yù)防術(shù)中大出血、損傷血管，控制出血量，術(shù)中控制性降壓，減少術(shù)中出血，且可減輕脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)，操作醫(yī)師需熟悉患者椎體、大血管、脊髓支、內(nèi)臟器官的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)觀測術(shù)中機(jī)體狀況，避免不必要醫(yī)源性損傷；(2)需使用設(shè)計(jì)專用線鋸，可盡可能降低對軟組織損傷，確定硬膜外腫瘤邊界，于其下10 mm位置為截骨安全界線，注意清除硬膜囊腹側(cè)、椎管后壁間粘連組織，游離椎體和腫物，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，全脊椎整塊切除術(shù)治療原發(fā)性胸腰椎腫瘤患者，可改善疼痛度，減輕脊髓損傷，無術(shù)后無明顯感染、腦脊液漏、胸腔積液等并發(fā)癥，可為患者術(shù)后恢復(fù)提供有利支持。