李 寧 韓 倩 程 鵬 朱思齊 段 勇

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌的一種，包括乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌。乳頭狀甲狀腺癌是分化良好的柱狀上皮呈乳頭狀突起，細(xì)胞核增大、變淡，含有清晰的核內(nèi)包涵體，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度較低，隨年齡增長(zhǎng)而增加。濾泡狀甲狀腺癌是通過(guò)血行向骨和肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，惡性程度較乳頭狀癌高[1-3]。臨床治療多采用手術(shù)治療，改良式頸清掃術(shù)治療效果理想，可明顯改善患者頸部外觀及肌肉功能，提高了患者的生活質(zhì)量，但術(shù)后易存在頸肩部麻木及疼痛等癥狀。多功能保留頸清掃術(shù)在根治腫瘤的同時(shí)，也可保留相關(guān)組織功能，減少神經(jīng)損傷及并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]?；诖耍敬窝芯窟x取我院84例分化型甲狀腺癌患者，分析多功能保留頸清掃術(shù)與改良式頸清掃術(shù)的臨床效果。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年10月我院收治的分化型甲狀腺癌患者84例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組(n=42)和對(duì)照組(n=42)。對(duì)照組男性12例，女性30例；年齡28～58歲，平均(42.57±5.38)歲；疾病類型：乳頭狀癌36例，濾泡狀癌6例；臨床分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期7例，Ⅲ期4例。實(shí)驗(yàn)組男性10例，女性32例；年齡29～61歲，平均(43.62±5.41)歲；疾病類型：乳頭狀癌35例，濾泡狀癌7例；臨床分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期8例，Ⅲ期5例。2組基線資料(性別、年齡、疾病類型、臨床分期)均衡可比(P>0.05)

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲檢查、CT、磁共振成像及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等確診為分化型甲狀腺癌；②伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫、壓迫等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②既往有頸部手術(shù)史或放射史者；③免疫功能缺陷或凝血功能出現(xiàn)障礙者。

1.3 方法

術(shù)前準(zhǔn)備，2組患者均進(jìn)行喉鏡等常規(guī)檢查，叮囑患者術(shù)前晚上不可飲水、進(jìn)食，做好局部皮膚清潔工作。

1.3.1 對(duì)照組 采用改良式頸清掃術(shù)治療。氣管插管全麻，患者取頭高腳低的姿勢(shì)，肩部下方墊一枕頭，頭部稍后仰，充分暴露頸部，在頸部低領(lǐng)部位做弧形切口，長(zhǎng)度為10～12 cm，采用高頻電刀緊貼頸闊肌深面并游離頸部皮瓣，切除可疑結(jié)節(jié)腺葉組織，全部切除甲狀腺，并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，然后擴(kuò)大皮瓣范圍，再行頸淋巴結(jié)清掃，保留患者胸鎖乳突肌及頸內(nèi)副神經(jīng)和靜脈，術(shù)后石蠟切片明確病理類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用多功能保留頸清掃術(shù)，暴露頸外靜脈并完整保留，于胸鎖乳突肌表面對(duì)耳大神經(jīng)進(jìn)行游離并保護(hù)，清掃頸后三角區(qū)部位并注意保護(hù)枕小神經(jīng)和頸叢分出的耳大神經(jīng)起始部及各個(gè)屬支，并保留頸橫動(dòng)靜脈。手術(shù)步驟：①行頸闊肌皮瓣游離：自上側(cè)至頜下腺逐一進(jìn)行游離，分離過(guò)程中注意保護(hù)頸外靜脈和胸鎖乳突肌穿出的頸淺叢皮神經(jīng)。②甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：先切除可疑結(jié)節(jié)腺葉組織，再切除側(cè)甲狀腺葉，同時(shí)行腫瘤側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，并注意保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。③側(cè)頸淋巴結(jié)清掃：行胸鎖乳突肌游離、牽引，切開(kāi)行頸動(dòng)脈鞘從并行頸內(nèi)動(dòng)脈游離，然后清掃淋巴結(jié)脂肪組織(Ⅱ～Ⅴ區(qū))，由上至下，由內(nèi)至外。清掃Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，保護(hù)副神經(jīng)、脊副神經(jīng)，避免遺漏副神經(jīng)后方；清掃Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，保護(hù)頸動(dòng)脈三角；清掃Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，處理頸靜脈三角，盡可能保留匯入頸靜脈角的胸導(dǎo)管，清掃下方邊界至鎖骨水平，深度抵至椎前筋膜，保護(hù)膈神經(jīng)及頸橫血管；清掃Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，向內(nèi)牽拉胸鎖乳突肌，自上而下，注意保護(hù)胸鎖乳突肌后方的副神經(jīng)及中點(diǎn)處后緣的頸淺叢神經(jīng)，清掃外界至斜方肌前緣，深部操作過(guò)程中，注意保護(hù)斜角肌間隙內(nèi)的臂叢神經(jīng)。③標(biāo)本盡可能整體切除：采用38℃蒸餾水沖洗創(chuàng)面，術(shù)區(qū)常規(guī)留置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期情況：記錄對(duì)比2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后6個(gè)月住院時(shí)間變化。(2)頸部淋巴結(jié)清掃：記錄對(duì)比2組患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量。(3)甲狀腺功能：記錄對(duì)比2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月三碘甲狀原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)變化。(4)血清水平：記錄對(duì)比2組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月甘油三酯(Tg)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平變化。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄對(duì)比2組患者抬肩困難、水腫、頸部變形、周圍皮膚麻木發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 圍術(shù)期情況

2.2 頸部淋巴結(jié)清掃數(shù)量

2組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 頸部淋巴結(jié)清掃數(shù)量枚)

2.3 甲狀腺功能

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月2組T3、T4水平對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 甲狀腺功能

2.4 血清Tg、TgAb水平

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月2組血清Tg、TgAb水平對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 血清Tg、TgAb水平

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)，較對(duì)照組的19.05%(8/42)低(χ2=4.087,P=0.043)。見(jiàn)表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

3 討論

分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌主要病理類型，易出現(xiàn)甲狀腺以外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)患者身心健康會(huì)造成不良影響[6]。手術(shù)治療是甲狀腺癌的重要手段，可有效清掃淋巴結(jié)，改善預(yù)后。改良式頸清掃術(shù)可在清掃淋巴結(jié)的同時(shí)保護(hù)頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)等，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的損害，但易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，而多功能保留頸清掃術(shù)是一種新型清掃術(shù)，可在保留功能的基礎(chǔ)上清掃淋巴結(jié)，治療效果更佳[7]。

本次研究結(jié)果顯示，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后6個(gè)月住院時(shí)間對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，2組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，提示多功能保留頸清掃術(shù)與改良式頸清掃術(shù)均可達(dá)到臨床清掃效果，且對(duì)患者恢復(fù)無(wú)較大影響。分析原因在于，多功能保留頸清掃術(shù)與改良式頸清掃術(shù)在手術(shù)操作熟練掌握后，手術(shù)時(shí)間可明顯減少，行清掃術(shù)時(shí)可保護(hù)耳大神經(jīng)及靜動(dòng)脈等神經(jīng)血管組織，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低出血量，提高清掃效果，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月2組T3、T4指標(biāo)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月2組血清Tg、TgAb水平對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，提示多功能保留頸清掃術(shù)與改良式頸清掃術(shù)均可改善甲狀腺功能及血清水平。分析原因在于，改良式頸清掃術(shù)在達(dá)到清掃目的前提下可保留頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌及副神經(jīng)，促進(jìn)甲狀腺功能恢復(fù)；多功能保留頸清掃術(shù)不僅可達(dá)到根治的目的，還保留了頸叢的鎖骨上神經(jīng)及枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)，可抑制病情發(fā)展，改善甲狀腺功能[8-9]。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)，提示多功能保留頸清掃術(shù)可減少并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于，改良式頸清掃術(shù)僅保留頸部重要神經(jīng)、血管，對(duì)感覺(jué)神經(jīng)和血管予以切除，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)頸部、肩部等異常，而多功能保留頸清掃術(shù)保留頸后三角的多條神經(jīng)血管組織，可避免肩頸部感覺(jué)障礙，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后舒適度[10-11]。

綜上所述，采用多功能保留頸清掃術(shù)與改良式頸清掃術(shù)治療分化型甲狀腺癌的效果相近，均可完全切除癌變組織，改善甲狀腺功能，但多功能保留頸清掃術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，可提高整體效果。