陳曉君 楊 萍 葉放蕾

鼻咽癌(NPC)是源于鼻腔黏膜的一種惡性腫瘤，屬頭頸部惡性腫瘤。目前，對于NPC的治療首選放、化療治療，可獲得良好的效果[1]。大量數(shù)據(jù)顯示[2-3]，NPC患者經(jīng)放療治療后仍存在10%～36%患者出現(xiàn)局部復發(fā)或殘留，復發(fā)率甚至可達40%。近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在臨床應用中不斷完善及發(fā)展，術(shù)中從鼻腔鼻竇操作開始至顱底、咽旁、椎前區(qū)域等。相比于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)鼻腔內(nèi)腔隙進入，借助鼻內(nèi)鏡作用可更加準確切除復發(fā)病灶，從而達到根治性治療的要求[4-5]。鑒于此，本研究采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部復發(fā)NPC，旨在探究其臨床療效，并對影響預后的相關(guān)因素展開分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年1月至2015年12月于我院行鼻內(nèi)鏡治療的局部復發(fā)NPC患者62例，本研究獲倫理委員會批準，其中男性44例，女性18例；年齡26～68歲，平均年齡(47.58±3.62)歲；病理類型：鼻咽低分化鱗癌22例，鼻咽未分化癌24例，鼻咽高分化鱗癌16例；腫瘤分期及部位：rT1期32例，隆突處3例、咽隱窩14例、頂后壁15例；rT2期25例，后鼻孔9例、鼻中隔2例、咽隱窩伴輕度咽旁侵犯14例；rT3期5例，均位于蝶骨基底部。

1.2 入選標準

納入標準：所有患者均經(jīng)系統(tǒng)且規(guī)范的放、化療之后確定腫瘤細胞消失，并于6個月后經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可見局部腫瘤復發(fā)；均經(jīng)病理組織學檢查明確診斷為NPC；手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成；病歷資料完整；患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：已發(fā)生頸部淋巴結(jié)或遠端轉(zhuǎn)移；心、肺、肝、腎功能異常；腫瘤體積較大；手術(shù)禁忌證；意識障礙，無法配合完成本次研究者。

1.3 方法

術(shù)前所有患者均行鼻咽部MRI檢查及其他頭頸專項檢查，觀察鼻竇處發(fā)育及骨皮質(zhì)情況。手術(shù)時使患者保持仰臥位，行全身麻醉。使用含有0.1‰的腎上腺素棉片置于鼻黏膜上，促進鼻腔黏膜的收縮，隨后在0°鼻內(nèi)鏡引導下，由患側(cè)鼻腔進入，探查腫瘤大小、范圍、位置等信息。隨后使用電刀自患側(cè)鼻腔進入，待明確切除方位后使用電刀將黏膜切開。手術(shù)助手自健側(cè)置入鼻內(nèi)鏡，使用息肉鉗夾夾持切開的黏膜邊緣，注意邊緣處需存在一定張力，切開鼻咽部軟組織，直至將腫瘤及周圍組織徹底切除，切除后對創(chuàng)面行徹底清理，嚴格止血。并將切緣送至病理科行快速冰凍切片檢驗，待明確切緣為陰性后，手術(shù)結(jié)束；反之，繼續(xù)切除直至切緣為陰性。術(shù)后使用大量蒸餾水沖洗，將術(shù)腔徹底清理，采用雙腔氣囊加固填塞的方式行壓迫性止血，使用含有碘仿的紗布團填壓入鼻咽腔內(nèi)，引線從前鼻孔引出后固定。術(shù)后每天行鼻咽沖洗，于鼻內(nèi)鏡輔助下對鼻咽部痂皮進行清理，術(shù)后第3天拔出鼻腔氣囊及含碘仿紗布，7 d后拆線。要求患者術(shù)后1個月及1年內(nèi)每3個月復查1次，1年后每6個月復查1次。

1.4 觀察指標

(1)患者手術(shù)及隨訪情況。(2)影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部復發(fā)NPC預后的因素。依據(jù)患者預后情況分為存活組及死亡組，分析患者一般資料，包括性別、年齡、腫瘤分期、放化療、復發(fā)間隔、放療方法、分割劑量及再程放療總劑量。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪情況

所有患者均接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，手術(shù)時間為46～175 min，平均時間(110.67±23.61)min；術(shù)中出血量為5～48 ml，平均出血量為(26.59±4.73)ml。1年內(nèi)所有患者均存活，生存率為100%；8例患者發(fā)生腫瘤局部復發(fā)及殘留，發(fā)生率為12.90%(8/62)。隨訪3～38個月，平均時間(20.58±4.17)個月，出現(xiàn)2例原位復發(fā)，行調(diào)強放療及外照射治療后腫瘤消失；術(shù)后5年患者死亡9例，存活53例。

2.2 預后單因素分析

死亡組rT3期、首程調(diào)強放療、再程放療總劑量≥60 Gy患者占比高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部復發(fā)NPC預后的單因素分析(例，%)

2.3 預后多因素分析

腫瘤分期、首程放療方式、再程放療總劑量是影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部復發(fā)NPC預后的獨立危險因素(OR≥1，且P<0.05)。見表2。

表2 影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部復發(fā)NPC預后的多因素分析

3 討論

臨床對于NPC局部復發(fā)患者的治療多采用外科手術(shù)及再程放療方法治療，因NPC患者于首程放療時已接受足量的放射治療，當病灶再次復發(fā)時，復發(fā)的病灶存在于抵抗放療的腫瘤細胞中，由此導致再程放療臨床效果不佳[6-7]。既往臨床采用的放療治療可降低正常組織對放射線的耐受性，行再程放療則會大大增加并發(fā)癥幾率，如吞咽困難、聽力損傷、鼻咽黏膜壞死等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量，縮短生存時間[8]。

傳統(tǒng)開放手術(shù)在NPC治療中多采用顳下窩入路、上頜骨外翻入路等手術(shù)入路方式，術(shù)中無法獲得良好的術(shù)野，且開放手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量多、瘢痕較長等均會對術(shù)后生活質(zhì)量造成影響[9-10]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療NPC具有視野清晰、鏡身細等優(yōu)勢，可從多角度觀察病變范圍，有助于徹底清除腫瘤。另與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療相比，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療優(yōu)勢明顯，具有創(chuàng)傷小、對周圍組織損傷小、出血量少等特點，能夠及時發(fā)現(xiàn)微小或遺漏病灶，大大降低腫瘤復發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率[11-12]。本研究結(jié)果顯示，死亡組rT3期、首程調(diào)強放療、再程放療總劑量≥60 Gy的患者占比高于存活組，腫瘤分期、首程放療方式、再程放療總劑量是影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部復發(fā)NPC預后的獨立危險因素(OR值≥1，且P<0.05)。究其原因可知鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)特殊，部分患者首次治療后出現(xiàn)原位病灶復發(fā)，以鼻咽局部及顱底部位復發(fā)為主要臨床表現(xiàn)。患者接受首程放療后可造成鼻咽部組織結(jié)構(gòu)改變，甚至出現(xiàn)纖維化增生，從而導致再程放療敏感性大大降低。加之鼻咽部周圍毗鄰較多的重要組織器官，若再次放療則會加重腫瘤周邊組織的損傷，且放療照射劑量及強度均會對治療效果造成影響。此外，NPC分期越晚，患者治療后預后較差，術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移及復發(fā)幾率越高。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療局部復發(fā)鼻咽癌可獲得較好效果，具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短等優(yōu)勢。腫瘤分期、首程調(diào)強放療及再程放療總劑量是影響NPC患者預后的重要因素，在臨床干預中需密切關(guān)注，以提高病灶控制率，降低復發(fā)風險，改善患者預后。