徐勝昔 李 森 石穎芳 王恒丹 李夢琴 汪志春

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性腫瘤，是全世界女性發(fā)病率(24.2%)及死亡率(15.0%)最高的惡性腫瘤[1]。乳腺癌的現(xiàn)代個(gè)體化治療手段包括手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等，綜合治療中，手術(shù)治療有著無可替代的的作用。前哨淋巴結(jié)(SLN)被定義為腫瘤轉(zhuǎn)移途中所經(jīng)過的第一站淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)被運(yùn)用于乳腺癌的手術(shù)治療始于Krag的研究[2]，此后經(jīng)過長期的發(fā)展，SLNB被廣泛運(yùn)用于早期乳腺癌的手術(shù)治療中[3-4]。如今，SLNB被認(rèn)為是一項(xiàng)成熟可靠的方法，SLN陰性的患者免于腋窩淋巴結(jié)清掃，從而可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃帶來淋巴水腫、肩部活動(dòng)受限、感覺障礙等并發(fā)癥，從而提高生活質(zhì)量[5-8]，但對于SLN病理顯示為陽性的患者，指南仍推薦行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)[9]。對于這部分接受了ALND的患者，有研究顯示，有40%～70%的患者并沒有除SLN外的淋巴結(jié)侵犯[10]。這一部分患者接受了“無效”的進(jìn)一步腋窩手術(shù)處理，因此，能夠在SLN陽性的患者中，預(yù)測非前哨淋巴結(jié)(nSLN)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對避免可能的ALND是十分需要的。本研究的目的探索在SLN陽性的早期浸潤性乳腺癌患者的各種臨床病理的特征中，可能預(yù)測nSLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)的危險(xiǎn)因素，以此尋求部分患者避免ALND的可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

從九江市第一人民醫(yī)院2018年6月至2021年9月期間的乳腺癌入院患者中檢索，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①經(jīng)過穿刺病理或手術(shù)活檢診斷為乳腺癌；②原發(fā)腫瘤直徑≤5 cm；③術(shù)前相關(guān)影像檢查及臨床觸診，無腫大腋窩淋巴結(jié)；④未行新輔助化療、新輔助內(nèi)分泌治療等抗腫瘤治療；⑤成功進(jìn)行SLNB，且病理檢查結(jié)果確診SLN轉(zhuǎn)移，后續(xù)行ALND；⑥術(shù)后nSLN的轉(zhuǎn)移狀態(tài)明確。共111例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，完整收集納入患者的臨床病理資料，包括年齡、腫瘤大小、原發(fā)腫瘤部位、病理類型、病理分級(jí)、有無癌栓情況、是否多灶性、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體-2(HER-2)、Ki-67、SLN總數(shù)、SLN轉(zhuǎn)移陽性數(shù)(SLN+)、SLN轉(zhuǎn)移陰性數(shù)(SLN-)以及SLN轉(zhuǎn)移陽性數(shù)占SLN總數(shù)的比例(SLN+/SLN)、纖維連接蛋白1(FN 1)表達(dá)情況、波形蛋白(Vimentin)表達(dá)情況。

1.2 手術(shù)方法

SLNB采用藍(lán)染示蹤法，患者麻醉準(zhǔn)備完善后于乳暈下或腫瘤周圍皮下注射亞甲藍(lán)0.2～0.5 ml，輕柔按摩5 min，于腋窩下部沿皮紋方向取3～5 cm切口，切開皮膚及皮下組織，沿藍(lán)染淋巴管方向，仔細(xì)尋找，檢出藍(lán)染淋巴管進(jìn)入的第一個(gè)淋巴結(jié)，完整分離摘除，進(jìn)一步探查其他藍(lán)染淋巴結(jié)或藍(lán)染淋巴管指向的腫大淋巴結(jié)，一并摘除，送冰凍及石蠟病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS24.0分析處理，對所收集的臨床病理特征進(jìn)行信息匯總，單因素分析二分類變量采用Fisher精確檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，多分類變量及連續(xù)型變量采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)，P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，多因素分析采用二元logistic回歸檢驗(yàn)，P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般信息及原發(fā)腫瘤基本情況

本研究所納入的111例患者均為女性，原發(fā)腫瘤均為單側(cè)，其中左側(cè)BC患者59例，右側(cè)BC患者52例；年齡28～75歲，中位47歲，平均年齡為(47.79±9.56)歲；原發(fā)腫瘤大小(腫瘤最大徑)1.0～5.0 cm，中位2.5 cm，平均大小為(2.71±0.93)cm；原發(fā)腫瘤位置分為乳腺外上象限，非外上象限，位于乳房外上象限患者共54例，占比48.6%(54/111)，非外上象限患者共57例，占比51.4%(57/111)；原發(fā)腫瘤病理類型為浸潤性非特殊類型乳腺癌患者共104例，占比93.7%(104/111)，特殊類型(髓樣癌4例，粘液癌3例)患者7例，占比6.3%(7/111)；病理分級(jí)Ⅰ級(jí)患者4例，占3.6%(4/111)，Ⅱ級(jí)患者88例，占比79.3%(88/111)，Ⅲ級(jí)患者19例，占比17.1%(19/111)；淋巴管血管有癌栓患者共31例，占比27.9%(31/111)，無淋巴管血管侵犯患者共80例，占比72.1%(80/111)；原發(fā)腫瘤呈多灶性26例，占比23.4%(26/111)，呈單發(fā)性患者共85例，占比76.6%(85/111)。所有患者均為術(shù)前經(jīng)影像學(xué)(超聲、鉬靶等)及體格檢查腋窩表現(xiàn)為陰性，SLNB術(shù)中冰凍及術(shù)后石蠟病理表現(xiàn)為陽性，且接受同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，具體見表1。

表1 患者一般信息及原發(fā)腫瘤基本情況的單因素分析/例

2.2 原發(fā)腫瘤免疫組化情況

根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)乳腺癌指南對免疫組化(IHC)結(jié)果的判定，激素受體ER≥1%，PR≥1%判定為陽性；Ki-67增殖指數(shù)>14%為高表達(dá)，≤14%為低表達(dá)。HER-2擴(kuò)增狀態(tài)結(jié)合IHC及熒光原位雜交(FISH)技術(shù)綜合判定，當(dāng)免疫組化結(jié)果為陰性或1+時(shí)，將人表皮生長因子受體2(HER2)定義為陰性;當(dāng)免疫組化結(jié)果為3+時(shí)，將人表皮生長因子受體2(HER2)定義為陽性。當(dāng)結(jié)果為2+時(shí)，根據(jù)熒光原位雜交的結(jié)果確定HER2的陽性。ER陽性患者共88例，占比79.3%(88/111)，ER陰性患者共23例，占比20.7%(23/111)；PR 陽性患者共79例，占比71.2%(79/111)，PR陰性患者共32例，占比28.8%(32/111)；HER-2基因擴(kuò)增陽性患者44例，占比39.6%(44/111)，HER-2基因擴(kuò)增陰性患者67例，占比60.4%(67/111)；Ki-67增殖指數(shù)高表達(dá)患者65例，占比58.6%(65/111)，Ki-67增殖指數(shù)低表達(dá)患者46例，占比41.4%(46/111)，F(xiàn)N1陰性患者共62例，占比55.9%(62/111)；FN1陽性患者共49例，占比44.1%(49/111)，Vimentin陰性患者共67例，占比60.4%(67/111)；Vimentin陽性患者44例，占比39.6%(44/111)。具體見表2。

表2 原發(fā)腫瘤免疫組化情況的單因素分析/例

2.3 原發(fā)腫瘤免疫組化情況

納入患者檢出SLN共405枚，檢出數(shù)目范圍為1～9枚，檢出中位數(shù)為3枚，平均數(shù)為(3.65±1.772)枚；其中陽性SLN共188枚，檢出數(shù)目范圍為1～5枚，中位數(shù)為1枚，平均數(shù)為(1.69±0.932)枚；陰性SLN共217枚，檢出數(shù)目范圍為0～8枚，檢出中位數(shù)為1枚，平均數(shù)為(1.97±1.776)枚。

檢出nSLN共1733枚，檢出數(shù)目范圍為2～39枚，檢出中位數(shù)為14枚，平均數(shù)為(15.61±6.674)枚；所納入患者中nSLN病理檢查結(jié)果全部為陰性患者共71例，占比64.0%(71/111)，至少有一個(gè)nSLN為陽性患者共40例，占比36.0%(40/111)。陽性nSLN共166枚，檢出數(shù)目范圍為0～25枚，中位數(shù)為0枚，平均數(shù)為(1.50±3.406)枚。

將SLN+/SLN分為三類，分別為SLN+/SLN小于0.5為一類，共51例，占比45.9%(51/111)；SLN+/SLN≥0.5且<1為二類，共34例，占比30.6%(34/111)；SLN+/SLN=1為三類，共26例，占比23.4%(26/111)；具體見表3。

表3 SLN及NSLN檢出情況的單因素分析/例

2.4 NSLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)的臨床病理特征單因素分析

對所納入的臨床病理特征進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示nSLN的轉(zhuǎn)移情況與患者年齡、原發(fā)腫瘤大小，與淋巴管血管侵犯狀況，Ki-67狀態(tài)、SLN+、SLN-、SLN+/SLN、FN1表達(dá)以及Vimentin表達(dá)有關(guān)(P<0.05)。腫瘤部位、病理類型、病理學(xué)分級(jí)、多灶性情況、ER狀態(tài)、PR狀態(tài)、HER-2狀態(tài)與nSLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)無顯著相關(guān)性(P>0.05)。

2.5 多因素分析

將在單因素分析中表現(xiàn)出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素分析，包括患者年齡、原發(fā)腫瘤大小，與淋巴管血管侵犯狀況，Ki-67狀態(tài)、SLN+、SLN-、SLN+/SLN、FN1表達(dá)以及Vimentin表達(dá)，對以上因素采用二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示原發(fā)腫瘤大小，F(xiàn)N1以及Vimentin表達(dá)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果，說明原發(fā)腫瘤大小，F(xiàn)N1(-)及Vimentin(+)是nSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，具體見表4。

表4 多因素分析的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素

3 討論

既往一段時(shí)間的臨床實(shí)踐中，對患側(cè)腋窩淋巴結(jié)的清掃被視為常規(guī)手術(shù)治療，即使術(shù)前腋窩表現(xiàn)為陰性，ALND也被認(rèn)為是不可省略的，以此達(dá)到更好的局部控制。然而結(jié)果卻讓人失望，即使已經(jīng)達(dá)到了理論的手術(shù)范圍，腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍然常見。臨床實(shí)踐的結(jié)果對Halsted的理論提出了質(zhì)疑。有研究證明，對于早期乳腺癌患者，SLNB對于患者的腋窩的臨床分期的效率并不劣于ALND[11-12]。對于此類患者，患者腋窩SLNB可以替代ALND，以避免手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。與此同時(shí)，隨著對乳腺癌疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識(shí)加深，及乳腺外科診治理念的發(fā)展，腋窩手術(shù)的范圍又提出質(zhì)疑。在部分行SLNB及后續(xù)腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌患者中，有40%～70%的患者所檢出的陽性SLN是腋窩僅有的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[10]，本研究中，SLN表現(xiàn)陽性患者中，nSLN陰性患者占總?cè)藬?shù)是比例為64.0%，與上述研究相符合，相當(dāng)于有71例接受了“無效”的ALND，與接受腋窩SLNB的患者相比，這些患者的無病生存期，死亡率無顯著差異，但并發(fā)癥(水腫、手臂麻木等)較多，生活質(zhì)量下降[13]。因此，從腫瘤分期的和腫瘤預(yù)后的角度，從部分SLN陽性的乳腺癌患者中，將nSLN轉(zhuǎn)移高危及低?；颊哌M(jìn)行區(qū)分，以避免無效的ALND是十分有意義的。

有研究表明原發(fā)腫瘤大，淋巴管血管癌栓陽性，激素受體狀態(tài)陰性，Ki-67增殖指數(shù)高，陽性SLN數(shù)量多及SLN+/SLN比例高是SLN陽性早期乳腺癌患者nSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素[14-16]。但由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及入組人群的差異，目前對nSLN轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素尚未達(dá)成一致意見[14]。在本研究中，使用單因素分析發(fā)現(xiàn)：患者年齡、原發(fā)腫瘤的大小，與淋巴管血管侵犯狀況，Ki-67狀態(tài)、SLN轉(zhuǎn)移陽性數(shù)(SLN+)、SLN轉(zhuǎn)移陰性數(shù)(SLN-)、SLN轉(zhuǎn)移陽性數(shù)占SLN總數(shù)的比例(SLN+/SLN)、FN1表達(dá)情況以及Vimentin表達(dá)情況在nSLN的是否轉(zhuǎn)移兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是，在多因素分析中，僅有原發(fā)腫瘤的大小，F(xiàn)N1表達(dá)情況以及Vimentin表達(dá)情況是nSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究納入111例患者中，原發(fā)腫瘤大小(腫瘤最大徑)范圍為1.0～5.0 cm，中位數(shù)為2.5 cm，平均大小為(2.71±0.93)cm；原發(fā)腫瘤直徑愈大，腫瘤負(fù)荷愈大，腋窩淋巴結(jié)愈容易發(fā)生轉(zhuǎn)移[17]；既往研究也顯示，原發(fā)腫瘤大小是SLN 陽性早期乳腺癌患者發(fā)生nSLN 轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[18]，在本研究中，隨著腫瘤直接每增加1厘米，nSLN淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)增加3.212倍；支持腫瘤負(fù)荷大是nSLN 轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的既往研究結(jié)論。

FN1作為一種參與細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)的糖蛋白，在細(xì)胞一細(xì)胞黏附、細(xì)胞遷移、發(fā)生分化和惡變中起到重要作用[19]，上皮腫瘤的上皮一間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial mesenchymal transformation，EMT)與癌細(xì)胞向周圍微環(huán)境的進(jìn)展和侵襲以及化學(xué)抗性表型有關(guān)，在EMT過程中上皮癌細(xì)胞中上調(diào)的FN l已被用作檢測癌癥EMT表型的間充質(zhì)標(biāo)記物[20]，且FN1在多種惡性腫瘤，例如結(jié)直腸癌、宮頸癌、卵巢癌的形成和發(fā)展過程中扮演重要角色，但FN1在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移機(jī)制所發(fā)揮的作用尚不明確[21-24]。本研究通過納入FN1陰性患者共62例，占比55.9%(62/111)；FN1陽性患者共49例，占比44.1%(49/111)，通過FN1的表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)在單因素分析及多因素分析中，F(xiàn)N1的表達(dá)情況與SLN陽性的早期乳腺癌患者nSLN的轉(zhuǎn)移狀態(tài)顯著相關(guān)，是SLN陽性早期乳乳腺癌非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；FN1低表達(dá)(-)患者是FN1高表達(dá)(+)患者nSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的4.543倍。

Vimentin是維持細(xì)胞完整性的中間絲，參與細(xì)胞遷移、運(yùn)動(dòng)和黏附，在癌組織中過表達(dá)驅(qū)動(dòng)EMT，最終導(dǎo)致轉(zhuǎn)移并影響預(yù)后[25-28]；本研究通過納入Vimentin(-)患者共67例，占比60.4%(67/111)；Vimentin(+)患者44例，占比39.6%(44/111)；Vimentin的表達(dá)情況與SLN陽性的早期乳腺癌患者nSLN的轉(zhuǎn)移狀態(tài)顯著相關(guān)，Vimentin高表達(dá)(+)患者是Vimentin低表達(dá)(-)患者nSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的7.937倍。

對SLN陽性患者，預(yù)測nSLN轉(zhuǎn)移狀態(tài)是十分有意義的，與nSLN轉(zhuǎn)移有關(guān)的臨床病理風(fēng)險(xiǎn)因素需要進(jìn)一步的分析，本研究通過納入相關(guān)臨床病理因素，發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的大小，F(xiàn)N1表達(dá)情況以及Vimentin表達(dá)情況是nSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，為臨床相關(guān)判斷提供依據(jù)，同時(shí)表明腫瘤負(fù)荷，及FN1與Vimentin參與的相關(guān)EMT過程可能是nSLN發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因素，相關(guān)的分子機(jī)制值得進(jìn)一步研究。