徐振華, 高艷平, 朱宏巖

(蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院 麻醉科, 江蘇 張家港, 215600)

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的麻醉方式之一[1]。與全身麻醉相比，臂叢神經(jīng)阻滯具有創(chuàng)傷小、效果確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)[2]。鎖骨上入路是臂叢神經(jīng)阻滯常用的途徑之一，因注射部位與神經(jīng)干緊密相連，可為肘部、前臂和手部手術(shù)提供滿意的麻醉效果[3-4]。因鎖骨上入路距胸廓較近，故氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于肌間溝入路等其他途徑[5]。隨著超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，氣胸、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[6]。納布啡是一種κ受體激動(dòng)劑和μ受體部分拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低[7]。研究[8]顯示，納布啡輔助神經(jīng)阻滯能夠發(fā)揮更好的麻醉效果，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。目前，納布啡輔助神經(jīng)阻滯的最佳藥物劑量尚未明確。本研究評(píng)估納布啡輔助羅哌卡因?qū)Τ曇龑?dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2020年6月擬在蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院行上肢骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者共120例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為N20組(納布啡20 mg)、N10組(納布啡10 mg)和安慰劑組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～65歲者，性別不限; ② 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)者; ③ 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤27.9 kg/m2者; ④ 行上肢骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并嚴(yán)重心肺功能異常、肝腎功能不全、血小板數(shù)量/功能異常、凝血功能異常、局部麻醉藥過(guò)敏、穿刺部位感染、精神異常無(wú)法正常溝通以及不適宜參與本研究的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核(編號(hào): ZJGYY-2019017)同意開(kāi)展，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)阻滯方法: 患者術(shù)前6 h禁食固體食物，術(shù)前2 h口服清水200 mL。入室后核對(duì)患者身份，詢問(wèn)禁食、禁水及藥物過(guò)敏情況，確認(rèn)無(wú)誤后開(kāi)放一側(cè)靜脈通路，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 mL。連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)及心電圖。所有患者均行鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯。麻醉前再次核對(duì)禁食、禁水及過(guò)敏情況，并與外科醫(yī)生溝通確認(rèn)手術(shù)部位?；颊呷≌砥脚P，頭偏向?qū)?cè)，患側(cè)肩下墊薄枕以充分暴露鎖骨上窩和頸部肌肉。將高頻線陣探頭(7～14 MHz)置于鎖骨上窩，平移探頭可見(jiàn)搏動(dòng)的鎖骨下動(dòng)脈，以此為解剖標(biāo)志。鎖骨下動(dòng)脈后外側(cè)低回聲區(qū)即臂叢神經(jīng)。常規(guī)皮膚消毒，行局部麻醉浸潤(rùn)麻醉，而后使用50 mm阻滯針進(jìn)針至神經(jīng)干附近，采用平面內(nèi)技術(shù)保持針體在超聲束平面內(nèi)?；爻闊o(wú)血、無(wú)氣后，依據(jù)分組情況緩慢注射相應(yīng)藥物，超聲下可見(jiàn)藥物擴(kuò)散情況。根據(jù)藥物擴(kuò)散情況可微調(diào)阻滯針，以達(dá)到更好的阻滯效果。

1.2.2 干預(yù)藥物: N20組麻醉藥物為100 mg羅哌卡因稀釋至18 mL聯(lián)合納布啡2 mL(10 mg/mL); N10組麻醉藥物為100 mg羅哌卡因稀釋至18 mL聯(lián)合納布啡2 mL(5 mg/mL); 安慰劑組麻醉藥物為100 mg羅哌卡因稀釋至18 mL聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液2 mL。實(shí)施神經(jīng)阻滯的麻醉醫(yī)生知曉分組情況及藥物配比方案，但不參與本研究。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

記錄3組患者神經(jīng)阻滯前(T0)、神經(jīng)阻滯后10 min(T1)、手術(shù)結(jié)束即刻(T2)的SBP、DBP、HR。評(píng)估患者T1時(shí)感覺(jué)阻滯(SB)和運(yùn)動(dòng)阻滯(MB)情況。SB評(píng)估方法[9]: 使用50 mL注射器針頭輕觸術(shù)區(qū)，若痛感與神經(jīng)阻滯前無(wú)差異則計(jì)為0分，若完全無(wú)痛但仍有觸感則計(jì)為1分，若完全無(wú)觸感則計(jì)為2分。MB評(píng)估方法[10]: 手指、手腕、肘部均可以活動(dòng)計(jì)為0分; 手指、手腕能夠活動(dòng)，但肘部無(wú)法活動(dòng)計(jì)為1分; 僅手指可活動(dòng)而下臂無(wú)法活動(dòng)計(jì)為2分; 包括手指在內(nèi)的整個(gè)上臂均無(wú)法活動(dòng)計(jì)為3分。記錄SB起效時(shí)間和MB起效時(shí)間，感覺(jué)或MB起效時(shí)間定義為神經(jīng)阻滯操作結(jié)束至感覺(jué)或MB分級(jí)≥2分所需的時(shí)間。記錄SB持續(xù)時(shí)間和MB持續(xù)時(shí)間，持續(xù)時(shí)間定義為阻滯起效至感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常(0分)的時(shí)間。記錄術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA), 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示; 若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布或方差不齊，則采用t′檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

N20組有2例患者入室后因精神緊張要求實(shí)施全身麻醉; N10組有2例患者因不愿反復(fù)評(píng)估肢體感受要求退出; 安慰劑組有1例患者要求退出，另有1例患者術(shù)后要求轉(zhuǎn)院，經(jīng)溝通后仍堅(jiān)持退出本研究。最終共可評(píng)估114例患者，每組38例。3組患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3組患者T0時(shí)SBP、DBP、HR的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1時(shí), N20組、N10組SBP、DBP均低于安慰劑組，且N20組SBP低于N10組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2時(shí), 3組SBP、DBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組各時(shí)點(diǎn)HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 3組患者SB和MB情況比較

3組SB評(píng)分和MB評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。N20組、N10組患者SB起效時(shí)間、MB起效時(shí)間均短于安慰劑組患者，SB持續(xù)時(shí)間和MB持續(xù)時(shí)間均長(zhǎng)于安慰劑組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組SB和MB情況比較

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

N20組術(shù)中低血壓、惡心、頭暈發(fā)生率均高于安慰劑組，且頭暈發(fā)生率高于N10組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。N10組與安慰劑組術(shù)中低血壓、惡心、頭暈發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。3組患者均未發(fā)生神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

臂叢神經(jīng)主要由C5～8及T1脊神經(jīng)前支組成，支配上肢肌肉收縮所引發(fā)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)及皮膚感覺(jué)[11]。傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯根據(jù)穿刺入路可分為鎖骨上、肌間溝和腋路3種方法。鎖骨上入路的阻滯范圍廣、麻醉效果好，但常因操作不慎可能出現(xiàn)氣胸、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，在一定程度上限制了該方法的臨床應(yīng)用。隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，鎖骨上入路又受到重視，本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯未引發(fā)氣胸、神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等神經(jīng)阻滯相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

盡管鎖骨上入路能夠?yàn)榛颊咛峁M意的麻醉效果，但患者易對(duì)手術(shù)、麻醉等有創(chuàng)操作產(chǎn)生恐懼，術(shù)中意識(shí)清醒又進(jìn)一步加重了患者的緊張情緒，可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[12]。研究[13]發(fā)現(xiàn)，將阿片類藥物作為輔助用藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯的方式可以有效降低上述不良反應(yīng)發(fā)生率。目前，作為輔助用藥的阿片類藥物主要包括嗎啡、芬太尼等藥物，但因藥物本身的藥理學(xué)特點(diǎn)，仍可能出現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者手術(shù)安全。

納布啡作為一種新型的阿片類藥物，通過(guò)激動(dòng)κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，較芬太尼等純?chǔ)淌荏w的鎮(zhèn)痛效果較弱[14]。納布啡同時(shí)具有拮抗μ受體的作用，因此具有皮膚瘙癢發(fā)生率低、呼吸抑制不明顯等特點(diǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，3組患者皮膚瘙癢發(fā)生率相近，僅有1例患者發(fā)生呼吸抑制，提示納布啡作為神經(jīng)阻滯的輔助藥物具有較高的安全性。研究[16-18]顯示，納布啡作為神經(jīng)阻滯輔助用藥能夠縮短阻滯起效時(shí)間，并延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，從而發(fā)揮更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。本研究結(jié)果證實(shí)，使用10、20 mg納布啡均可縮短阻滯起效時(shí)間并延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，其機(jī)制可能與納布啡激活脊髓阿片受體有關(guān)，也可能與納布啡抑制5-羥色胺再攝取有關(guān)[19-20]。值得注意的是, 20 mg納布啡對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更為顯著，主要表現(xiàn)在神經(jīng)阻滯后10 min收縮壓明顯降低。在不良反應(yīng)方面，使用納布啡20 mg作為神經(jīng)阻滯輔助用藥的患者術(shù)中低血壓、惡心、頭暈發(fā)生率高于使用納布啡10 mg和安慰劑的患者，這可能與大劑量納布啡導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)有關(guān)。納布啡激動(dòng)κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，這一特點(diǎn)有助于維持患者術(shù)中安靜，緩解患者緊張情緒[21-22]。

本研究仍存在局限性: 首先，受臨床試驗(yàn)條件限制，本研究每組納入患者數(shù)量較少，所得結(jié)論尚需更多大樣本量研究加以驗(yàn)證; 其次，本研究以BMI≤27.9 kg/m2的患者作為研究對(duì)象，并未納入肥胖患者，故納布啡作為臂叢神經(jīng)阻滯輔助用藥對(duì)肥胖患者的安全性及有效性仍有待評(píng)估。

綜上所述，納布啡10 mg作為輔助藥物能夠改善超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，并且不增高不良反應(yīng)發(fā)生率。