河北中醫(yī)學(xué)院

范寧杰 孫鵬飛 孫 彤 高遠(yuǎn)航 沈向楠△ 崔書(shū)國(guó)△(石家莊 050091)

提要 目的：研究桂枝芍藥知母湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(又稱膝骨性關(guān)節(jié)炎，KOA)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)術(shù)后腫痛的臨床療效。方法：選擇70例完成膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)且伴有術(shù)后腫痛的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組35例采用常規(guī)消腫藥物七葉皂苷鈉片口服，觀察組35例采用口服桂枝芍藥知母湯，均連續(xù)治療7 d。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、患側(cè)與健側(cè)周徑之差代表的腫脹值及Lysholm評(píng)分觀察患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7 d相關(guān)評(píng)分變化情況。結(jié)果：2組在術(shù)后第1、3、5、7 d的VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，觀察組均低于對(duì)照組，差異具有顯著性(P<0.05)；術(shù)后第1 d，2組患者腫脹值和Lysholm評(píng)分與術(shù)前比較差異具有顯著性(P<0.05)，組間比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后第3、5、7 d膝關(guān)節(jié)腫脹值和Lysholm評(píng)分較術(shù)前及術(shù)后第1 d均明顯改善，觀察組療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。2組患者均未產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：桂枝芍藥知母湯對(duì)緩解膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)術(shù)后腫痛療效確切、顯著，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)，又稱膝骨性關(guān)節(jié)炎，以軟骨退變及骨質(zhì)硬化、增生為主要特征,以疼痛、僵硬為主要表現(xiàn),是40歲以上最常見(jiàn)的慢性、進(jìn)展性、退行性關(guān)節(jié)性疾病[1]。KOA的治療方法多為延緩病情、對(duì)癥治療[2],當(dāng)常規(guī)保守治療效果較差時(shí)，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是目前較優(yōu)的治療方案[3]。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)針對(duì)清除致痛因素和恢復(fù)軟骨的完整性效果顯著，相比膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有可重復(fù)、創(chuàng)傷小、患者易接受的優(yōu)點(diǎn)[4-5]。但膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療,手術(shù)只是解決了關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)狀態(tài),并不能快速恢復(fù)關(guān)節(jié)外的肌肉力學(xué)平衡,術(shù)后易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的腫痛、僵硬，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致肌肉萎縮等癥狀，影響術(shù)后恢復(fù)[6]。目前臨床上對(duì)于KOA術(shù)后腫痛的治療主要使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)及消腫藥物，容易對(duì)胃腸道和腎功能產(chǎn)生損害，也延緩了患者的康復(fù)進(jìn)程。研究表明，中藥治療膝關(guān)節(jié)鏡廣泛清理術(shù)術(shù)后腫痛效果明顯[7]。桂枝芍藥知母湯不僅在骨傷科疾病痛風(fēng)、KOA、類風(fēng)濕等關(guān)節(jié)炎治療中療效明顯[8-9]，在治療術(shù)后腫脹也有較好的療效[10]。利用現(xiàn)代外科手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥資源,本研究探析桂枝芍藥知母湯治療KOA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)術(shù)后腫痛的臨床療效機(jī)制，擴(kuò)寬有效、安全的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年2月至2021年8月河北省中醫(yī)院骨傷二科接受膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)且術(shù)后腫痛的70例KOA住院患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。研究經(jīng)過(guò)河北省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬對(duì)研究知情同意。

表1 2組患者基線資料情況比較

1.2 診斷與納排剔標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷納入標(biāo)準(zhǔn):(1)依據(jù)《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南》(2021年版)[11]、2019版美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]制訂；(2)符合《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南》(2021年版)和2019版美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)，且Kellgren和Lawrecne的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分期(K-L分級(jí))≤Ⅲ級(jí)者[13]；(3)患者健側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)明顯腫脹疼痛；(4)患者簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn): (1)術(shù)前半年內(nèi)行腔內(nèi)注射、穿刺抽液或開(kāi)放手術(shù)等有創(chuàng)操作影響判斷者；(2)類風(fēng)濕等關(guān)節(jié)炎疾病導(dǎo)致的關(guān)節(jié)間隙狹窄影響手術(shù)者；(3)妊娠及哺乳期婦女；(4)嚴(yán)重的心腦血管疾病，肝、腎功能不全者等不宜手術(shù)的患者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)記錄數(shù)據(jù)不完整影響觀察者；(2)術(shù)后并發(fā)切口及關(guān)節(jié)內(nèi)感染者；(3)臨床治療中，出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等事件。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療:2組患者均接受膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，術(shù)式相同?；颊哂栌材ね饴樽頋M意后，不使用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，從兩側(cè)膝眼入路，先行診斷性檢查后，清除游離物，廣泛刨削炎性滑膜及增生骨贅，將半月板、軟骨成形處理，確保光滑，將骨贅清除并成形處理，沖洗完畢后包扎傷口。術(shù)后彈力繃帶包扎，48 h后拆除；將患肢抬高15°～20°，在膝下墊一厚墊保持關(guān)節(jié)微曲5°左右；將冰袋以毛巾包裹在關(guān)節(jié)周圍冰敷治療，術(shù)后當(dāng)日在患者耐受的情況下持續(xù)冰敷，術(shù)后第1 d開(kāi)始冰敷，每次30 min，3/d，連續(xù)3 d；術(shù)后24 h內(nèi)囑患者進(jìn)行“踝泵”等肌力鍛煉，48 h后練習(xí)屈伸，4周內(nèi)逐布練習(xí)負(fù)重行走；術(shù)后第14 d拆線。

1.3.2 對(duì)照組:在基礎(chǔ)治療后口服七葉皂苷鈉片(山東綠葉制藥有限公司。國(guó)藥準(zhǔn)字H20051590，規(guī)格：30 mg/片)。2片/次，2/d,飯后服用，連續(xù)7 d。

1.3.3 觀察組:在基礎(chǔ)治療后口服桂枝芍藥知母湯，組成：桂枝12 g，芍藥9 g，生姜15 g，知母、麻黃、防風(fēng)各12 g，附子(炮)10 g，白術(shù)15 g，甘草6 g。附子(炮)、生姜先浸泡20 min,水煎內(nèi)服，1劑/d，早晚2次分服，連續(xù)服用7 d。本方藥品由河北省中醫(yī)院中藥房提供。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定

1.4.1 膝關(guān)節(jié)疼痛情況:采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、5、7 d的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，分值0～10分，疼痛程度越強(qiáng)評(píng)分越高。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)腫脹情況：根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)[14]記載，膝上腫脹度會(huì)明顯大于膝下腫脹度(P=0.000)，所以取膝關(guān)節(jié)伸直位后測(cè)量髕上2 cm 處周徑，以患側(cè)和健側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑差值判斷2組治療前后膝關(guān)節(jié)腫脹變化情況。腫脹值(mm)=患側(cè)膝周徑-健側(cè)膝周徑[15]。

1.4.3 膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組治療前后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況，內(nèi)容包括不安定度、閉鎖感、跛行、蹲姿等，總分100分，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)越好評(píng)分越高。

1.5 安全性事件 在用藥期間監(jiān)測(cè)腎功能及其他不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)腎功能異常不良反應(yīng)當(dāng)立即停藥予相應(yīng)處理，并記錄相關(guān)事宜。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評(píng)分變化情況比較 經(jīng)整體分析(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)顯示：VAS評(píng)分的組間、時(shí)間及交互作用的整體差異均有顯著性(P<0.05)。2組患者VAS評(píng)分隨著治療時(shí)間的進(jìn)展，呈逐漸下降趨勢(shì)；簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：組內(nèi)比較，2組患者治療第1、3、5、7 d時(shí)VAS評(píng)分同治療前相比，下降顯著(P<0.05)；組間比較，治療前，2組患者VAS評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)，治療第1、3、5、7 d時(shí)，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后VAS評(píng)分變化情況 (分，

△為各時(shí)點(diǎn)與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組患者腫脹值變化情況比較 經(jīng)整體分析(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)發(fā)現(xiàn)：2組患者腫脹值的時(shí)間、組間及交互作用的整體差異均有顯著性(P<0.05)。2組患者腫脹值隨著治療時(shí)間的進(jìn)展，呈逐漸下降趨勢(shì)；簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：組內(nèi)比較，2組治療后第1、3、5、7 d較治療前均降低顯著(P<0.05)；組間比較，治療前和術(shù)后第1 d，2組患者腫脹值無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療第3、5、7 d時(shí)，觀察組療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后患膝關(guān)節(jié)腫脹值變化比較

△為各時(shí)點(diǎn)與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 2組患者Lysholm評(píng)分變化比較 經(jīng)整體分析(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)發(fā)現(xiàn)：2組患者Lysholm評(píng)分的時(shí)間、組間及交互作用的整體差異均有顯著性(P<0.05)。2組患者Lysholm評(píng)分隨著治療時(shí)間的進(jìn)展，呈逐漸上升趨勢(shì);簡(jiǎn)單效應(yīng)分析：組內(nèi)比較,2組治療后第1、3、5、7 d較治療前均升高顯著(P<0.05)；組間比較：治療前和術(shù)后第1 d，2組患者Lysholm評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，治療第3、5、7 d時(shí)，觀察組療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后Lysholm評(píng)分變化比較 (分，

△為各時(shí)點(diǎn)與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.4 2組患者安全性情況 2組治療中患者血尿常規(guī)、肝腎功能均未出現(xiàn)明顯異常。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的病變主要是軟骨的損傷，導(dǎo)致了炎性介質(zhì)及滑膜炎癥的出現(xiàn)，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、增生變形。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)可清除炎性物質(zhì)、軟骨碎屑、損壞的半月板、增生滑膜，從而去除腔內(nèi)炎癥、致痛點(diǎn)[16]，但術(shù)后不可避免引起的隱形失血會(huì)導(dǎo)致局部的腫痛，此外還有血管破裂、靜脈及淋巴回流不暢、漿液纖維性滲出及炎性因子沉積等諸多原因?qū)е铝诵g(shù)后局部腫痛[17]。常規(guī)西醫(yī)治療膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)術(shù)后腫痛以“雞尾酒”配方藥物關(guān)節(jié)腔注射和口服非甾體抗炎藥、消腫藥物，以及日常護(hù)理如冰敷、彈力繃帶固定等，雖然在一定程度上減少了隱性失血,但臨床效果并不完全理想。

對(duì)于KOA術(shù)后腫痛的病理基礎(chǔ)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后血溢脈外易淤積成瘀，寒濕之氣阻礙了津液水飲的運(yùn)行，瘀血水飲互結(jié)致局部的腫痛。姜?jiǎng)磐Φ萚18]認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡后腫痛治療應(yīng)遵循行氣利水、活血化瘀消腫的原則，李玉文等[19]采用雙藥合治療術(shù)后腫痛用起到了活血化瘀、利水滲濕的效果。中醫(yī)中藥治療術(shù)后腫痛療效明顯[20]，源于張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治篇》中的桂枝芍藥知母湯在骨傷科疾病治療中療效顯著[21]。KOA患者多為中老年人，素體本虛，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后易感風(fēng)寒濕邪，正是桂枝芍藥知母湯主之“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫”。桂枝芍藥知母湯由解肌發(fā)表的桂枝湯增加了桂枝、生姜的用量配合上防風(fēng)、麻黃可祛風(fēng)散寒，加制附子、白術(shù)可溫陽(yáng)利濕除痹，更佐知母消肢體腫，芍藥甘草共同發(fā)揮酸甘養(yǎng)陰止痛之效。全方共奏溫經(jīng)除痹，祛濕消腫之效。現(xiàn)代藥理學(xué)通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，白術(shù)和芍藥聯(lián)合可抑制炎性反應(yīng)[22]，知母提取的知母總皂苷具有改善滑膜免疫炎癥的作用[23]，單用此方也可有效降低肌體血清尿酸(UA)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血沉(ESR)指標(biāo)水平，改善炎癥反應(yīng)帶來(lái)的癥狀[24]。

本研究結(jié)果顯示，桂枝芍藥知母湯及七葉皂苷鈉片均對(duì)關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛有較好的療效，觀察組在VAS評(píng)分、腫脹值及Lysholm評(píng)分的改善作用均優(yōu)于對(duì)照組。桂枝芍藥知母湯治療KOA關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)術(shù)后腫痛療效顯著，且能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能更好恢復(fù)，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。