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        心電瀑布圖診斷竇性心律合并競爭性心律失常的價值

        2022-04-22 02:15:58張芳芳景永明李世鋒李中健
        實用心電學雜志 2022年2期
        關(guān)鍵詞:房性心律競爭性

        張芳芳 景永明 李世鋒 李中健

        競爭性心律失常是指低位起搏點自律性增高,或主導起搏點的自律性及頻率降低,形成兩個及以上的起搏點,其相互競爭、相互干擾,共同或交替控制心房(室)的一種心律失常[1]。競爭性心律失常的頻率與主導的竇性心律頻率接近,RR間期變化較小,且發(fā)作時間、持續(xù)時間均存在不確定性,因此在動態(tài)心電圖分析過程中,通過常用分析方法往往難以準確判斷。心電散點圖是動態(tài)心電圖分析的利器,但散點圖體現(xiàn)的是RR間期的變化[2-3],競爭性心律失常形成的心電散點圖重疊于竇性心律散點圖中,利用散點圖亦不易發(fā)現(xiàn),容易造成漏診、誤診。心電瀑布圖是宏觀展示動態(tài)心電圖形態(tài)信息的帶狀圖,可展示P-QRS-T波的形態(tài)信息、PR間期及QT間期的變化等[3],其P峰帶、PR間期、R峰帶及T峰帶的變化,為競爭性心律的分析提供了新方法。

        1 資料與方法

        1.1 研究對象

        選取在本院接受動態(tài)心電圖檢查,并診斷為竇性心律合并競爭性心律失常的41例患者作為研究對象。在41例患者中,22例合并房性自主心律,其中男10例、女12例,平均(68.9±15.3)歲;14例合并交界性自主心律,其中男7例、女7例,平均(61.2±22.1)歲;5例合并室性自主心律,其中男4例、女1例,平均(70.8±8.1)歲。

        1.2 分析軟件

        使用DMS軟件(北京)有限公司開發(fā)的ECG Lab Holter 12.5.0079A版動態(tài)心電圖分析軟件,在散點圖-時間散點圖分析板塊中裝載完成人工智能變焦多通道色譜圖(心電瀑布圖)。心電瀑布圖以QRS波群為中心、以≥RR間期的固定時長截取心電圖片段,按時間順序排列為縱行并進行高度壓縮,再以不同顏色標識各波的振幅大小[4]。動態(tài)分析軟件可任意選擇并截取600~2 000 ms時長的瀑布圖,根據(jù)波形的高低用紅、黃、藍標識P波、R波和T波(廠家不同,各波的顏色不同)。一般R波最高,用紅色表示;P、T波次之,用黃色表示;基線為水平線,用藍色表示;當波形低于基線時,用黑色表示。此類彩色心電瀑布圖可體現(xiàn)P-QRS-T波群的形態(tài)信息。

        1.3 方法

        回顧性分析競爭性心律失常心電瀑布圖。選擇P、QRS、T波群變化比較大的導聯(lián)及合適的時長,觀察心電瀑布圖的變化規(guī)律,總結(jié)競爭性心律失常瀑布圖的特征。

        2 結(jié)果

        2.1 合并房性自主心律時的心電瀑布圖特征

        22例竇性心律合并房性自主心律患者的心電瀑布圖表現(xiàn)為竇性心律P峰帶斷裂,出現(xiàn)顏色交替變化;具體的顏色變化取決于所選導聯(lián)竇性P波及房性異位P波的振幅及形態(tài)變化。R及T峰帶無明顯變化。如圖1(掃描OSID碼可查閱彩圖)所示,竇性心律時P峰帶為由藍漸變?yōu)辄S(以下稱為藍黃色)、R峰帶為紅色、T峰帶為黃色,房性自主心律時P峰帶為黑色。兩種心律交替出現(xiàn)時,P峰帶呈藍黃色與黑色交替出現(xiàn)。

        2.2 合并交界性自主心律時的心電瀑布圖特征

        14例竇性心律合并交界性自主心律患者的心電瀑布圖表現(xiàn)為竇性心律P峰帶斷裂(即顏色交替變化)或漂移,竇性心律與交界性自主心律形成競爭,竇性P波可在QRS波的前、中或后;交界性自主心律出現(xiàn)逆行P波或竇性P波重疊于QRS波中時,竇性P峰帶斷裂,出現(xiàn)顏色交替變化;竇性P波在QRS波前,PR間期縮短,P峰帶向R峰帶漂移;P波在QRS波后,則P峰帶漂移至R峰帶下方;R及T峰帶無明顯變化。如圖2A所示,竇性心律時P峰帶為藍黃色、R峰帶為紅色、T峰帶為橙紅色,P波重疊于QRS波中,P峰帶出現(xiàn)斷裂,黃色與藍色交替出現(xiàn);而圖2B顯示P峰帶出現(xiàn)漂移,靠近或重疊于R峰帶,甚至漂移至R峰帶下方。

        2.3 合并室性自主心律時的心電瀑布圖特征

        5例竇性心律合并室性自主心律患者的心電瀑布圖表現(xiàn)為P、QRS、T峰帶出現(xiàn)同步斷裂,并同步出現(xiàn)顏色交替變化。如圖3所示,竇性心律時P峰帶為黃色,R峰帶為紅色,T峰帶由藍色漸變黑色;室性自主心律時P峰帶為藍色,QRS峰帶為黃色,T峰帶為橙紅色,P、R、T峰帶出現(xiàn)同步斷裂,P峰帶黃(竇性心律)藍(P波重疊于室性自主心律)色交替,R峰帶出現(xiàn)紅黃色交替,T峰帶出現(xiàn)藍黑色與紅色交替。

        圖1 竇性心律合并房性自主心律時的Ⅱ?qū)?lián)心電瀑布圖(時長1 600 ms)

        A:P波重疊于QRS波中;B:P波在QRS波前后。

        圖3 竇性心律合并室性自主心律時的Ⅱ?qū)?lián)心電瀑布圖(時長1 600 ms)

        3 討論

        動態(tài)心電圖可連續(xù)記錄數(shù)萬次心搏,能提高非持續(xù)性心律失常的檢出率[5],為臨床診療工作提供依據(jù)。利用心電波形及RR間期分析各類心律失常時,通常需要逐個逐類排查,費時費力且容易漏診[6]。尤其是發(fā)生競爭性心律失常時,由于其頻率與竇性心律頻率接近,RR間期變化較小,在大量心電片段中不易被發(fā)現(xiàn);加之此類心律失常形成的心電散點圖重疊于竇性心律散點圖中,通過心電散點圖亦難以做出快速準確的診斷。在工作中,我們發(fā)現(xiàn)心電瀑布圖有助于快速準確診斷此類心律失常。心電瀑布圖可反映P-QRS-T波群的形態(tài)信息及PR間期。竇性心律時,心電瀑布圖上可呈現(xiàn)出顏色一致、持續(xù)穩(wěn)定存在的P、QRS、T峰帶。當合并室上性異位心律失常時,P峰帶出現(xiàn)斷裂(顏色交替變化)或漂移,QRS、T峰帶不變;合并室性異位心律失常時,P、QRS、T峰帶同步出現(xiàn)顏色交替變化。相較于竇性心律,房性自主心律QRS波及T波形態(tài)不變,PR間期變化不明顯,P波形態(tài)、振幅、極性發(fā)生變化。故竇性心律合并房性自主心律時,心電瀑布圖R及T峰帶不變,而P峰帶位置雖無變化,但顏色卻出現(xiàn)變化:若P波振幅變小,則P峰帶顏色變淺;若P波由直立變?yōu)榈怪?,則P峰帶會變?yōu)楹谏w看就像是P峰帶突然斷裂(圖1)。竇性心律合并交界性自主心律時,QRS-T波形態(tài)不變,R、T峰帶不變。P波與QRS波的關(guān)系如下:P波可出現(xiàn)在QRS波之前,或是重疊于QRS波中或位于QRS波之后。當P波在QRS波之前,PR間期縮短,P峰帶向R峰帶漂移;當P波重疊于QRS波中時,P峰帶出現(xiàn)斷裂;當P波位于QRS波之后,P峰帶漂移至R峰帶下方(圖2A、2B)。竇性心律合并室性自主心律時,P波與QRS波無關(guān),QRS-T波形態(tài)發(fā)生變化,所以P、R、T峰帶會同步發(fā)生變化,P波重疊于QRS波中且P峰帶出現(xiàn)斷裂,R、T峰帶的顏色變化取決于QRS波和T波的形態(tài)、振幅與極性。如本文中的室性自主心律,Ⅱ?qū)?lián)QRS波由竇律時的主波向上變?yōu)槭倚宰灾餍穆蓵r的主波負向,R峰帶由紅色變?yōu)辄S色,T波由倒置變?yōu)橹绷?,T峰帶顏色由藍黑色變?yōu)榧t色,心電瀑布圖整體出現(xiàn)顏色交替變化(圖3)。

        心電散點圖是分析心律失常的重要工具,可同時展示節(jié)律信息和時間信息[7],但不能體現(xiàn)P波與QRS波關(guān)系,以及P-QRS-T波群形態(tài)信息的變化,尤其是當節(jié)律變化不明顯時,散點圖無法直接識別心律失常,而心電瀑布圖恰恰彌補了上述不足。心電瀑布圖可以宏觀展示P-QRS-T波群的形態(tài)及PR間期、QT間期等信息。當競爭性心律失常與竇性心律交織在一起時,通過選擇P-QRS-T波群變化比較明顯的導聯(lián),就可以從心電瀑布圖上清晰觀察到競爭性心律失常發(fā)生的時刻、持續(xù)時間,并準確判讀出來,故心電瀑布圖亦是動態(tài)心電圖分析中的另一重要工具,其作用不容忽視。

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