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        心房撲動伴左側旁道致偽完全性右束支阻滯1例

        2022-04-22 02:16:08韋連芬
        實用心電學雜志 2022年2期
        關鍵詞:房撲右束完全性

        韋連芬

        患者女,79歲,訴3 d前停用長期口服藥物(地高辛、復方丹參片)后開始出現(xiàn)心悸癥狀且呈持續(xù)性,伴有胸悶、頭暈、頭痛、腹脹,無畏寒、發(fā)熱、咳嗽,無胸痛、嘔吐、肢體乏力等。既往有冠心病、原發(fā)性高血壓、糖耐量異常病史。本次發(fā)病診斷為心動過速,門診予胺碘酮片轉復心律、環(huán)磷腺苷改善循環(huán)等措施治療,未見好轉而收入院。心臟超聲示:二尖瓣重度反流,三尖瓣中度反流,主動脈瓣及肺動脈瓣輕度反流。心電圖(圖1)示:心房頻率214次/min;QRS波群寬大畸形,時限0.15 s,在長RR間期之后的第一個QRS波群起始處可見δ波(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導聯(lián)較明顯),V1—V6導聯(lián)以R波為主,符合A型預激綜合征;V1導聯(lián)呈單正向粗鈍R波,Ⅰ、V4—V6導聯(lián)S波終末有頓挫,aVR導聯(lián)的R波亦有頓挫,符合完全性右束支阻滯圖形。短RR間期的心室率214次/min,與心房頻率一致,長RR間期是短RR間期的3倍。

        心電圖診斷:① 心房撲動(簡稱房撲),房室傳導比例1 ∶1~3 ∶1;② A型預激綜合征;③ 完全性右束支阻滯。在隨后的電生理檢查中,房撲和預激綜合征得到了證實:① 右心房經(jīng)典房撲,予三尖瓣峽部線性消融,房撲終止;② A型心室預激前傳,在左心房二尖瓣環(huán)約1點鐘方向游離壁標測到旁道,消融術后旁道前傳中斷,但術后復查心電圖(圖2)未見完全性右束支阻滯圖形。圖2示竇性心律、ST-T改變。

        竇性心律,ST-T改變。

        討論房撲合并預激綜合征在1 ∶1房室傳導時,不易與室速及室上性心動過速伴完全性束支阻滯相鑒別。但因為該病例存在房室傳導比例不等,所以房撲波及δ波得以顯現(xiàn),電生理檢查也證實了診斷。值得思考的是以下兩點:① 心房率214次/min明顯低于房撲的心房率250~350次/min的常用診斷標準,如何與房性心動過速相鑒別?② 射頻消融術后,為什么完全性右束支阻滯圖形消失了呢?

        結合患者的病史資料及電生理結果,對本病例分析如下:該患者為老年女性,存在多瓣膜的聯(lián)合病變,考慮為二尖瓣重度反流引起的房撲。該患者曾在門診使用胺碘酮治療,該藥能延長心房有效不應期而增加房撲波長。房撲波頻率減慢,使心房完成除極后能回到靜息電位狀態(tài),表現(xiàn)為F-F之間出現(xiàn)等電位線。在心電圖診斷中此類頻率較慢的房撲難以與房性心動過速相鑒別,容易造成誤診,唯有經(jīng)過電生理檢查方可證實。圖1呈右心房經(jīng)典房撲,即F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈負正雙向,V1導聯(lián)呈正向,V6導聯(lián)呈負向,典型房撲波有助于診斷。秦鳳菊等[1]和徐春芳等[2]多位學者亦報道過房撲頻率<250次/min的情況,而WELLS等[3]描述的房撲頻率是200~350次/min。由此可知,對于存在等電位線且頻率<250次/min的心房率,并不能完全排除房撲的可能。

        房撲時FR間期0.06 s,QRS時限0.14 s;心房激動從左心房的旁道快速下傳心室,最先激動左心室,使激動從左心室跨膈向右心室進行——與完全性右束支阻滯時左心室先完成除極、右心室后完成除極的先后順序一致,從而呈現(xiàn)出偽完全性右束支阻滯的圖形[4-5]。射頻消融術后,切斷了房撲折返環(huán)及左側快速下傳的旁道,竇性節(jié)律恢復,PR間期0.16 s,QRS時限0.06 s,激動可以沿著心房—房室結—結間束—左右心室的順序完成除極,偽完全性右束支阻滯的圖形消失。當左側旁道出現(xiàn)偽完全性右束支阻滯圖形時,與真正的完全性右束支阻滯的鑒別,可依據(jù)消融術后前者阻滯圖形消失,而后者在旁道切斷后仍持續(xù)存在來明確診斷。

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