王 永 陳 萌

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院1盆底中心，2門(mén)診部，沈陽(yáng) 110000

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[1-2]結(jié)果顯示，全球成人慢性便秘發(fā)病率為2.5%～79%，我國(guó)慢性便秘發(fā)病率約為6%，而老年人群約占18%～23%。根據(jù)現(xiàn)代排便動(dòng)力學(xué)機(jī)制，可將便秘分為出口梗阻型便秘(oral obstruction constipation，OOC)、結(jié)腸慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)、混合型便秘(mixed constipation，MC)。STC是以結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)、結(jié)腸動(dòng)力減弱為主要特點(diǎn)的一類(lèi)頑固性便秘。近些年，隨著人口老齡化加劇，人們生活水平提高，現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，飲食結(jié)構(gòu)改變，STC發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)，約占功能性便秘的45.5%[3]。STC不但會(huì)影響人們生活質(zhì)量，還與肛腸疾病、大腸癌、心腦血管疾病、衰老、泌尿系統(tǒng)疾病等密切相關(guān)。當(dāng)前西醫(yī)對(duì)于STC的治療已經(jīng)取得很大進(jìn)展，但仍存在許多問(wèn)題：例如口服西藥治療極易出現(xiàn)各種副作用，且部分患者長(zhǎng)期服藥易產(chǎn)生依賴(lài)性；大腸水療法、生物反饋療法等一些新療法的療效尚未肯定；手術(shù)治療后極易出現(xiàn)胃腸綜合征、頑固性腹瀉、粘連性腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。研究[4-5]表明,中醫(yī)藥在STC治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“大便難”“后不利”“大便燥結(jié)”等范疇。本研究根據(jù)STC的基本病機(jī)，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”理論，基于子午流注理論，采取化瘀通便湯在大腸經(jīng)最活躍時(shí)間給藥治療老年慢傳輸型便秘，旨在探討化瘀通便湯不同時(shí)辰給藥治療老年STC患者的臨床療效，以期為老年STC患者的治療提供一些新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入180例本院2017年1月—2019年12月收治的老年STC患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為卯時(shí)組、酉時(shí)組、常規(guī)組，每組60例。卯時(shí)組，男性27例，女性33例；年齡(71.87±2.18)歲，年齡范圍為61～80歲；病程(9.48±1.09)年，病程范圍為1～20年。酉時(shí)組，男性28例，女性32例；年齡(71.72±2.10)歲，年齡范圍為61～80歲；病程(9.39±1.12)年，病程范圍為1～20年。常規(guī)組，男性26例，女性34例；年齡(71.74±2.14)歲，年齡范圍為61～80歲；病程(9.44±1.16)年，病程范圍為1～20年。3組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)慢性便秘診治指南(2013，武漢)》制定[6]：(1)必須滿足以下2項(xiàng)或多項(xiàng)：排便<每周3次；至少每4次排便中有1次存在排便不盡感；至少每4次排便中有1次排便為硬便或塊狀便；至少每4次排便中有1次存在排便費(fèi)力感；至少每4次排便中有1次需使用盆底支持排便、手指輔助排便；至少每4次排便中有1次存在肛門(mén)阻塞感或肛門(mén)直腸梗阻。(2)不使用瀉藥幾乎無(wú)松散大便。(3)診斷腸易激綜合征的條件不充分。上述癥狀在診斷前至少出現(xiàn)6個(gè)月，近3個(gè)月癥狀滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)腸傳輸緩慢，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)志物72 h內(nèi)排出率<80%。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中關(guān)于血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)擬定：主癥為長(zhǎng)期排便不暢，大便干硬，排便時(shí)間及排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)，排便困難，糞質(zhì)干硬，且舌質(zhì)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑或暗紫，脈沉澀；次癥為面色紫暗或俱黑、青筋顯露、肌膚甲錯(cuò)、牙齦及口唇紫黑、固定性絞痛或疼痛。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡>60歲，性別不限；在入組前3個(gè)月內(nèi)均未進(jìn)行相關(guān)治療；愿意遵循治療方案治療，并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：盆底肌群異常、肛管直腸部位解剖異常所致便秘者；明確診斷為便秘型腸易激綜合征或OOC者；合并有嚴(yán)重的造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、結(jié)締組織、心腦血管等原發(fā)性疾病者；合并有嚴(yán)重的腸吸收不良綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎等消化道其他疾病者；存在腸結(jié)核、克羅恩病、直腸腫物、直腸息肉等肛門(mén)結(jié)直腸器質(zhì)性病變所致腸腔狹窄者；由于服用神經(jīng)阻滯劑、抗膽堿能藥物、鈣通道阻滯劑、嗎啡等藥物所致結(jié)腸傳輸減慢者；合并有結(jié)核、尖銳濕疣、梅毒、艾滋、肝炎等傳染性疾病者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^(guò)敏者。

1.4 治療方法

3組患者均采取化瘀通便湯治療，卯時(shí)組于卯時(shí)(早晨5～7時(shí))給藥、酉時(shí)組于酉時(shí)(晚17～19時(shí))給藥、常規(guī)組常規(guī)時(shí)間(上午8～9時(shí))給藥。化瘀通便湯方藥組成：生地20 g，當(dāng)歸30 g，赤芍20 g，杏仁20 g，陳皮20 g，桃仁15 g，川芎15 g，白術(shù)15 g，半夏15 g，枳殼15 g，柴胡15 g，甘草15 g。將上述藥物水煎至300 mL，溫服，每日1次。中藥飲片及其煎煮操作均由本院中藥局提供及完成。3組患者均治療21 d。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比3組患者治療前后Bristol糞便性狀評(píng)分、血液流變學(xué)、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)及臨床療效。

Bristol糞便性狀評(píng)分[8]：Ⅰ型為堅(jiān)果狀硬球便，Ⅱ型為硬結(jié)狀臘腸樣便，Ⅲ型為臘腸樣且表面有裂縫便，Ⅳ型為表面光滑且柔軟臘腸樣便，Ⅴ型為軟團(tuán)狀便，Ⅵ型為糊狀便，Ⅶ型為水樣便。Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型、Ⅶ型計(jì)為0分，Ⅲ型計(jì)為1分，Ⅱ型計(jì)為2分，Ⅰ型計(jì)為3分。

血液流變學(xué)檢測(cè)：采集3組患者治療前后清晨空腹肘靜脈血，檢測(cè)全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度，檢驗(yàn)操作由本院檢驗(yàn)室技術(shù)人員完成。

結(jié)腸傳輸試驗(yàn)[9]：指導(dǎo)患者檢查前3 d及檢測(cè)期間停止服用影響腸道功能的藥物及刺激性食物，在服用標(biāo)記物前盡可能排空腸內(nèi)的糞便，如有必要可使用開(kāi)塞露或灌腸以排盡糞便；檢查當(dāng)日上午8～9點(diǎn)吞服1粒含有20枚不透X線標(biāo)志物的膠囊，72 h后拍攝腹部立位X線片，記錄殘存于大腸內(nèi)的標(biāo)志物數(shù)量；72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物>4粒表示結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)。

臨床療效：參考文獻(xiàn)[7]制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。基本痊愈 治療后，療效指數(shù)≥95%，主要臨床癥狀及體征基本消失；顯效 治療后，80%≤療效指數(shù)<95%，主要臨床癥狀及體征明顯改善；有效 治療后，60%≤療效指數(shù)<80%，主要臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效 治療后，療效指數(shù)<60%，主要臨床癥狀及體征未見(jiàn)任何改善甚或加重?？傆行?[(基本痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 Bristol糞便性狀評(píng)分比較

治療前，3組患者Bristol糞便性狀評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者Bristol糞便性狀評(píng)分均明顯低于治療前，且卯時(shí)組明顯低于酉時(shí)組、常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者Bristol糞便性狀評(píng)分比較(n=60，分，±s)

2.2 血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療前，3組患者全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度均明顯低于治療前，且卯時(shí)組明顯低于酉時(shí)組、常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(n=60，mPa·s，±s)

2.3 72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物比較

治療前，3組患者72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，3組患者72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物均明顯低于治療前，且卯時(shí)組明顯低于酉時(shí)組、常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物比較(n=60，粒，±s)

2.4 臨床療效比較

卯時(shí)組患者臨床治療總有效率明顯高于酉時(shí)組、常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組患者臨床療效比較(n=60，例，%)

3 討論

當(dāng)前對(duì)于STC的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前普遍認(rèn)為與腸神經(jīng)系統(tǒng)異常、腸道動(dòng)力異常、Cajal間質(zhì)細(xì)胞異常、調(diào)節(jié)肽異常、腸道肌肉運(yùn)動(dòng)失常及精神心理因素相關(guān)。西醫(yī)對(duì)于STC的治療以藥物治療為主，對(duì)于重度頑固性便秘者還可行手術(shù)治療，藥物治療雖然方法簡(jiǎn)單，但當(dāng)前對(duì)于瀉劑的使用仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。瀉劑的不規(guī)范使用可加重便秘癥狀，且停藥后極易復(fù)發(fā)。此外，瀉劑的不規(guī)范使用還能刺激腸道分泌腸道黑色素，誘發(fā)結(jié)腸黑變病，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，應(yīng)引起重視。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘的病因復(fù)雜，以“實(shí)”“虛”“熱”“寒”為綱，常相互轉(zhuǎn)化或互相兼夾，而瘀血在便秘的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中扮演著重要的角色。瘀血日久阻于腸道，可誘發(fā)便秘，而便秘日久又可導(dǎo)致血瘀。血行有道，血行腸間，則腸道得以濡養(yǎng)通暢，血液瘀滯可致脈絡(luò)瘀阻，腸腑筋脈濡養(yǎng)不能，腸道干澀，進(jìn)而大腸運(yùn)行不暢，導(dǎo)致大便干結(jié)難下，糟粕與瘀血內(nèi)結(jié)，并蘊(yùn)化成毒，導(dǎo)致脈絡(luò)損傷。本研究從瘀血論治，以“活血化瘀”為基本治則，采用血府逐瘀湯化裁而來(lái)的化瘀通便湯進(jìn)行治療。方中桃仁具有破血行滯之效，可滑腸潤(rùn)燥；川芎、桃仁可助桃仁增強(qiáng)活血化瘀之效；生地、當(dāng)歸具有活血、養(yǎng)血之效，與諸活血藥配合，具有祛瘀而不傷陰血之效。柴胡具有疏肝解郁、升達(dá)清陽(yáng)之效，枳殼具有寬胸行氣、沉降之效，兩藥合用，一升一降，具有理氣行氣之效；陳皮具有行氣之效，行氣則血行，使大腸運(yùn)化正常。麥冬與生地同用，具有養(yǎng)血、清熱、滋陰之效；杏仁具有降肺氣、滋腸燥之效，可助大腸傳導(dǎo)之職；半夏具有健脾和胃，可助祛瘀通便之效；白術(shù)可使?fàn)I血化生有源。方中將活血藥及行氣藥配伍，一升一降，可有效祛除腸間瘀血，具有祛瘀、養(yǎng)血之效，同時(shí)選用油脂含量豐富的仁類(lèi)藥物，具有潤(rùn)腸道通大便之效，并配以理氣類(lèi)藥物，具有化瘀、行氣、潤(rùn)中兼行之效。

本課題前期研究[10]已經(jīng)驗(yàn)證了化瘀通便湯治療STC的有效性，本研究重點(diǎn)探討基于子午流注理論不同時(shí)辰給藥的療效。子午流注理論認(rèn)為，機(jī)體的功能活動(dòng)以及病理生理改變受自然界氣候變化及時(shí)日等的影響而呈現(xiàn)出一定的規(guī)律性。機(jī)體的12條經(jīng)脈與每日的12個(gè)時(shí)辰相對(duì)應(yīng)，經(jīng)脈中的氣血隨著時(shí)辰的改變也表現(xiàn)出一定的盛衰規(guī)律，根據(jù)這種盛衰規(guī)律，選擇最佳的時(shí)辰給藥，可獲得較佳的臨床療效。根據(jù)子午流注理論所述“卯時(shí)大腸蠕，排毒渣滓出”，卯時(shí)(早晨5～7時(shí))正值大腸經(jīng)活躍當(dāng)令，此時(shí)氣血流注于大腸經(jīng)，在經(jīng)絡(luò)氣血最盛時(shí)辰治療可獲得事半功倍的效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后卯時(shí)組患者臨床治療總有效率明顯高于酉時(shí)組、常規(guī)組，且卯時(shí)組Bristol糞便性狀評(píng)分、72 h內(nèi)結(jié)腸殘留標(biāo)志物及全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度水平明顯低于酉時(shí)組、常規(guī)組。結(jié)果表明，對(duì)于老年STC患者，化瘀通便湯在卯時(shí)給藥的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)時(shí)間給藥及酉時(shí)給藥。分析原因可能是由于便秘的病位在大腸，大腸經(jīng)在卯時(shí)(早晨5～7時(shí))最為活躍旺盛。根據(jù)子午流注理論，酉時(shí)為大腸經(jīng)的谷時(shí)，是經(jīng)脈氣血流注最虛弱的時(shí)辰；而卯時(shí)氣血流注大腸經(jīng)，此時(shí)正值大腸經(jīng)當(dāng)令，于該時(shí)辰給藥，不但能增強(qiáng)化瘀通便湯的疏通經(jīng)絡(luò)之力，還能增強(qiáng)藥物的吸收及生物利用度。卯時(shí)給藥可因勢(shì)利導(dǎo)，乘氣血灌注之機(jī)，有效調(diào)理患者的胃腸氣機(jī)，進(jìn)一步促進(jìn)了胃腸的蠕動(dòng)。

綜上所述，采取化瘀通便湯在卯時(shí)給藥治療老年慢傳輸型便秘，可有效改善患者臨床癥狀，提高臨床療效，可能與其增加腸道血流量、增強(qiáng)腸動(dòng)力傳輸、促進(jìn)腸蠕動(dòng)有關(guān)。