林琦峰 董若蘭 鐘志艷 陳 廣△

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)2017級(jí)，2中西醫(yī)結(jié)合科，3中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種病因尚不明確、發(fā)生于結(jié)直腸黏膜的慢性炎癥性和潰瘍性病變，病變多連續(xù)，大多位于乙狀結(jié)腸和直腸，部分嚴(yán)重者可侵犯全結(jié)腸，一般局限于大腸黏膜及黏膜下層。臨床表現(xiàn)以反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便，伴腹痛、里急后重等癥狀為主。其病程較長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，給患者帶來(lái)極大痛苦。目前尚無(wú)特效治療方法，西醫(yī)治療手段包括水楊酸制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等，雖取得了一定療效，但部分藥物存在較大的副作用，而且常常出現(xiàn)藥物失應(yīng)答等情況。緩解期UC是指經(jīng)系統(tǒng)治療后，患者癥狀以輕度腹痛、腹瀉(1～2次/d)、少或無(wú)血便為主，腸鏡下腸道黏膜可見(jiàn)輕度炎癥表現(xiàn)。中醫(yī)藥治療UC由來(lái)已久，當(dāng)今仍在臨床被廣泛應(yīng)用，尤其在緩解期UC的治療中具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1]。本文將總結(jié)《傷寒論》治療緩解期UC有關(guān)經(jīng)典方劑，并探討相互之間的內(nèi)在聯(lián)系及思路，以期為后世醫(yī)家在臨床應(yīng)用時(shí)提供更多的理論依據(jù)。

1 緩解期UC的中醫(yī)病因病機(jī)、治法治則

緩解期UC的中醫(yī)病機(jī)較為復(fù)雜，其中脾虛較為常見(jiàn)。久病久瀉，損傷脾陽(yáng)，脾中虛寒，中陽(yáng)不足，不能溫養(yǎng)腹中腸管，則可出現(xiàn)腸管收引拘攣，發(fā)為腹部隱痛；脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水食，則水食久滯化濕，濕走腸間，則可發(fā)為泄瀉。此外，濕熱也是緩解期UC的重要病機(jī)。脾虛生濕，傷及腸道，則有腹瀉；濕熱蘊(yùn)蒸腸道，氣血瘀滯，化為膿血，故可見(jiàn)膿血便；濕熱邪氣壅滯腸道，則里急后重。除脾虛、濕熱之外，瘀血亦為緩解期UC的重要病機(jī)[2]。當(dāng)脾氣受損，不能攝血統(tǒng)血，則可出現(xiàn)血行于腸絡(luò)之外，發(fā)為便血，此時(shí)“離經(jīng)之血，即為瘀血”，反復(fù)出血可引起血瘀；久病入絡(luò)、濕熱阻滯腸絡(luò)，血行不暢，可引起血瘀；且由于發(fā)作期患者頻繁出現(xiàn)膿血便，多應(yīng)用止血藥、苦寒藥，長(zhǎng)期應(yīng)用此酸澀苦寒之品，必然會(huì)影響氣血運(yùn)行，進(jìn)一步加重脾虛和血瘀。臨床上部分UC患者日久易出現(xiàn)下肢血栓，甚至肺栓塞，更是印證了這一點(diǎn)。

另外，對(duì)于長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療的UC患者，常常會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如感染、消化道潰瘍、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，推其病因多為“久利傷陰”以及久用辛甘溫燥之糖皮質(zhì)激素造成的肺脾腎氣陰受損[3]。若肺氣受損，宣降失常，衛(wèi)陽(yáng)不宣，可出現(xiàn)免疫功能下降，導(dǎo)致易感外邪；若脾之氣、胃之陰受損，則可致消化道失去脾氣之溫煦、胃陰之滋養(yǎng)而易患潰瘍；若腎氣、腎陰受損，可使腎中元?dú)馐軗p，不能主骨生髓，亦使骨髓失去腎陰濡養(yǎng)，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

因此，久利病機(jī)以脾虛為本，脾虛生濕、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯為緩解期UC的關(guān)鍵病機(jī)[2]。在治療方面宜通補(bǔ)兼施，在補(bǔ)脾氣的基礎(chǔ)上清熱祛濕、活血化瘀。補(bǔ)脾氣宜辨證選用四君子湯類，清濕熱多采用白頭翁湯類，活血化瘀宜選用逐瘀湯類。而長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者還宜加用滋陰清熱之品，如黃連阿膠湯、玉竹、玄參等方藥。此外，有醫(yī)家提出聯(lián)合應(yīng)用風(fēng)藥以升發(fā)脾陽(yáng)、勝濕止瀉、疏肝理氣、調(diào)氣通絡(luò)治療緩解期UC脾虛濕盛、脾虛肝郁之證[4]；亦有醫(yī)家提出“提壺揭蓋”法，應(yīng)用如桔梗、陳皮、枳殼等藥宣降肺氣，肺氣開(kāi)則腑氣通，以助大腸排出余邪，以治療氣虛傳導(dǎo)無(wú)力等證[5]。

2 《傷寒論》中治療緩解期UC的代表方劑與思路

《傷寒論》中亦可見(jiàn)不少治療“下利”“久利”的經(jīng)方，接下來(lái)筆者將回顧《傷寒論》中烏梅丸、桃花湯、白頭翁湯、半夏瀉心湯治療緩解期UC的主治特點(diǎn)，并探討其治療思路。

2.1 烏梅丸

《傷寒論》第338條：“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利”。原方：烏梅(三百枚)，細(xì)辛(六兩)，干姜(十兩)，黃連(十六兩)，當(dāng)歸(四兩)，附子(炮，去皮，六兩)，蜀椒(出汗，四兩)，桂枝(去皮，六兩)，人參(六兩)，黃柏(六兩)?！斗絼W(xué)》所載：烏梅30 g，細(xì)辛3 g，干姜9 g，黃連9 g，當(dāng)歸6 g，附子6 g，蜀椒5 g，桂枝6 g，人參6 g，黃柏6 g。

雖然古今運(yùn)用烏梅丸在細(xì)節(jié)上有所出入，但這并不影響烏梅丸的組方理論及功效[6]。仲景烏梅丸方雖為蛔厥所設(shè)，意為烏梅酸澀，安蛔止痛；細(xì)辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝辛熱，伏蛔祛寒；黃連、黃柏苦寒清熱；人參、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；全方寒熱并用，攻補(bǔ)兼施。然此方如條文所言，亦適用于“久利”，方中重用烏梅為君藥，直入大腸經(jīng)，澀腸止瀉，又入肝經(jīng)，斂陰柔肝，以防“肝木乘脾土”；臣以辛熱之細(xì)辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝溫陽(yáng)通脈，其中細(xì)辛、桂枝、蜀椒散寒通陽(yáng)，附子、干姜溫暖先天后天；佐以苦寒之黃連、黃柏瀉火清熱；使以人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血。此方非以補(bǔ)益脾氣為主，反而重用烏梅酸澀止瀉以治標(biāo)，溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)以治本，標(biāo)本兼治，寒溫并調(diào)。

此方與半夏瀉心湯組方思路較為相似，亦可見(jiàn)半夏、干姜，還有黃連苦寒之品，有“辛開(kāi)苦降”之義，但此方較半夏瀉心湯溫陽(yáng)散寒更甚，故而更適于以泄瀉較重伴畏寒肢冷、腰膝酸軟、腹中隱痛為主要癥狀的脾腎陽(yáng)虛不固之證的緩解期UC患者，而半夏瀉心湯更適于寒熱錯(cuò)雜伴有痞滿的緩解期UC患者。具體應(yīng)用時(shí)，尚應(yīng)隨證辨證，靈活使用酸澀、辛熱、苦寒并用的組方思路。

2.2 桃花湯

《傷寒論》第306條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之”。原方：赤石脂(一斤，一半全用，一半篩末)，干姜(一兩)，粳米(一升)?！斗絼W(xué)》所載：赤石脂20 g，干姜12 g，粳米15 g。

方中重用酸澀之赤石脂為君，直入大腸經(jīng)，固澀止血止瀉以治標(biāo)；臣以辛熱之干姜，溫中散寒以治本；佐以甘平之粳米，養(yǎng)胃和中。全方澀溫并用，標(biāo)本兼治，主以澀腸止血、溫中散寒。

此方較烏梅丸，方義為赤石脂替烏梅，且去用苦寒而成，故桃花湯止血之力更強(qiáng)，且此方藥味較少、藥力較輕，更適合以血便、黑便為主伴有陽(yáng)虛癥狀的緩解期UC輕癥患者。需注意，此方雖藥味簡(jiǎn)單，但提供了治療脾腎陽(yáng)虛、腸絡(luò)不固的治法新思路，可隨病情輕重靈活加減。如若血便較重則可干姜改為炮姜，加用灶心土、仙鶴草等收斂止血之品；若陽(yáng)虛較重，亦可加用附子、肉桂、吳茱萸等溫陽(yáng)之品；若脾胃氣虛較重，亦可加用人參、黃芪等補(bǔ)益脾氣之品。同時(shí)應(yīng)用本方時(shí)尚應(yīng)考慮“止血不留瘀”，稍加行氣之品，不但可預(yù)防血瘀，亦可疏肝理氣、活血化瘀，如劉完素所言“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”，可酌情選用柴胡、郁金、木香、檳榔等品。

此方與上述應(yīng)用活血化瘀法并不矛盾，只是本方證為陽(yáng)虛不固，與血瘀證不同而已。若見(jiàn)血瘀較重之證則應(yīng)活血化瘀，且需警惕瘀血阻滯脈絡(luò)之血便，應(yīng)準(zhǔn)確辨證以選方用藥。此外，緩解期UC多有濕熱留戀，在長(zhǎng)期病程中，其較虛之脾胃亦會(huì)因健運(yùn)乏力而內(nèi)生濕熱，故而即使患者證中以陽(yáng)虛為主，未見(jiàn)明顯濕熱脈證，亦可經(jīng)驗(yàn)性予以健脾化濕，佐以小劑量辛熱、苦寒之品[7]。

2.3 白頭翁湯

《傷寒論》第373條：“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”。原方：白頭翁(二兩)，黃柏(三兩)，黃連(三兩)，秦皮(三兩)。《方劑學(xué)》所載：白頭翁15 g，黃柏9 g，黃連9 g，秦皮9 g。

此方一派苦寒，重用白頭翁為君藥，直入大腸經(jīng)，清瀉大腸濕熱，涼血止痢；臣以黃連、黃柏清瀉中下焦?jié)駸?；佐以秦皮，除苦寒清熱燥濕外，尚味澀，故兼有收澀止痢之功。本方思路明晰，專為濕熱下注腸道所設(shè)，亦可用于濕熱之邪留戀不去、走于腸道之反復(fù)發(fā)作泄瀉血痢的緩解期UC患者。目前臨床上更多應(yīng)用本方以中藥保留灌腸治療，直達(dá)病所。需注意以此方灌腸時(shí)，苦寒之品對(duì)脾胃的損傷較口服小許多，可增加方藥劑量至上四味各30 g，并配以馬齒莧、白及等進(jìn)一步增強(qiáng)療效。本方口服時(shí)亦需注意苦寒傷脾胃，如仲景在其煎煮方法中所提“上藥四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服一升，不愈，更服一升”中所提“溫服”之義，若患者素體虛弱，納差已顯，應(yīng)用本方時(shí)應(yīng)首選灌腸，或減少苦寒劑量，增以粳米、炙甘草之品調(diào)養(yǎng)脾胃。

現(xiàn)代研究[8]發(fā)現(xiàn)，在美沙拉嗪口服的基礎(chǔ)上聯(lián)合白頭翁湯和黃連解毒湯口服，可取得相比單用美沙拉嗪更好的療效，其黏膜修復(fù)的機(jī)制可能與血清二胺氧化酶、D-乳酸、細(xì)菌內(nèi)毒素等水平下降有關(guān)。

2.4 半夏瀉心湯

《傷寒論》第149條：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。原方：半夏(洗，半升)，黃芩(三兩)，干姜(三兩)，人參(三兩)，甘草(炙，三兩)，黃連(一兩)，大棗(擘，十二枚)?！斗絼W(xué)》所載：半夏12 g，干姜9 g，黃芩9 g，黃連3 g，人參9 g，炙甘草9 g，大棗4枚。

本方原為寒熱互結(jié)之心下痞證所設(shè)，以半夏辛熱為君，入胃經(jīng)，降逆止嘔，燥濕化痰消痞；臣以干姜辛熱助君之半夏溫中散寒，苦寒之黃芩、黃連清熱燥濕開(kāi)痞；佐以人參、大棗甘溫，補(bǔ)助氣機(jī)升降失常所致之脾胃氣虛；甘草和中，調(diào)和諸藥為使。全方辛開(kāi)苦降，平調(diào)寒熱，予補(bǔ)于瀉，是散痞消結(jié)、調(diào)暢氣機(jī)陰陽(yáng)平衡的名方，且應(yīng)用靈活，加減方便，僅《傷寒論》中便記有“甘草瀉心湯”“生姜瀉心湯”“附子瀉心湯”“大黃黃連瀉心湯”等方劑針對(duì)不同證型之心下痞。相比前述三方，本方未用直入大腸經(jīng)的藥物為君，且組方思路以脾胃為重，故而此方更適合于脾胃受損為本，水谷停滯，化為濕熱，下走腸間之久利，與先前所述“脾虛為本病之本”不謀而合。然此方并非像四君子湯等以補(bǔ)益脾氣為主，而重在調(diào)節(jié)氣機(jī)，使脾胃氣機(jī)之升降出入得以恢復(fù)正常，則自無(wú)濕熱下走腸間，并兼有人參、甘草、大棗，補(bǔ)益之中更有調(diào)和之意[9]。從中可循得些新思路，即雖緩解期UC以脾虛為本，然不可濫用補(bǔ)氣藥，因本病多以濕熱留戀，久用大用甘溫亦會(huì)助熱生濕，故應(yīng)從調(diào)理脾胃氣機(jī)入手，兼以調(diào)補(bǔ)脾胃。

3 小結(jié)

從《傷寒論》經(jīng)方可見(jiàn)與補(bǔ)益脾氣兼施活血化瘀所不同的治法思路，即“以辛熱、苦寒為主，兼以甘溫，急癥重癥反復(fù)時(shí)加以酸澀”。脾胃之病并非一朝一夕，濕與熱結(jié)則如油入面，而緩解期UC不僅本為脾虛，還易夾有濕熱留戀，更不可在其長(zhǎng)病程中始終以補(bǔ)氣為主，應(yīng)當(dāng)以辛熱苦寒之品平調(diào)陰陽(yáng)氣機(jī)，泄瀉血便較重時(shí)急用重用酸澀以治標(biāo)，兼以甘溫以治本。而長(zhǎng)期血便者亦可兼有血瘀；久利、久用激素則易傷陰，血瘀與陰虛亦為緩解期UC常見(jiàn)的病因病機(jī)，應(yīng)在辨證時(shí)加以考慮，靈活加減。

中醫(yī)藥治療UC具有較好的優(yōu)勢(shì)，如白頭翁湯、烏梅丸、痛瀉要方、芍藥湯、四神丸、參苓白術(shù)散、駐車丸、槐花散等可減輕腸道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸道黏膜屏障愈合[10]。從《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典中可以挖掘出新的組方治療策略，拓展新的科研視野，獲得新的治療思路。對(duì)于藥理機(jī)制、作用靶點(diǎn)的研究，仍有待進(jìn)一步深入進(jìn)行。