鞏祥賀 何平鴿 吳 輝，2△

1湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，武漢 430060 2武漢市第一醫(yī)院仝小林名醫(yī)傳承工作室，武漢 430022

近年來2型糖尿病顯示出驚人的高發(fā)性，中國成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病前期人群達50.1%，中國18歲及以上成人中約有1.139億糖尿病患者及4.934億糖尿病前期人群[1]?！毒霸廊珪诽岢觯骸吧舷?，渴證也，大渴引飲，隨飲隨渴，以上焦之津液枯涸……中消者，中焦病也，多食善饑……下消者，下焦病也，小便黃赤，為淋為濁”，古代醫(yī)家對“消渴病”的辨治突出“三多一少”的證候表現(xiàn)，而現(xiàn)代臨床2型糖尿病的診斷多依賴于空腹血糖、葡萄糖耐量試驗得出。往往部分患者并未出現(xiàn)典型的“三消”證候，僅依賴于生化檢查便確診為糖尿病，因此古人較為單一的“消渴證”辨治并不能完全指導現(xiàn)代臨床“糖尿病”的診療。很大一部分患者由于過食肥甘、情志不暢，造成土壅木郁、肝胃郁熱的病態(tài)，文章著重介紹仝小林院士針對肝胃郁熱型2型糖尿病的辨治經(jīng)驗。

1 因機溯源

仝小林院士將2型糖尿病中醫(yī)自然病程總結(jié)為“郁、熱、虛、損”四個不同階段[2]。仝師認為脾癉大多起于患者過食肥甘厚膩而成“食郁”，中焦氣機升降失司而“痰、濕、氣、血、熱”郁結(jié)叢生。濁膩堆積，病程遷延，機體運化機能下降，逐漸發(fā)展為“虛、損”階段。“郁、熱、虛、損”各個階段盤根錯節(jié)，但總體而言，2型糖尿病病程從“郁、熱”逐漸到“虛、損”階段發(fā)展?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾言：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高粱之疾也”，過食肥甘，穢濁堆砌，形成所謂“中滿內(nèi)熱”的膠著局面。氣郁、痰凝、火炎雜糅則氣機乖戾、中滿橫滯。患者精神緊張、意難順遂，則肝失條達之功，加之中滿壅滯、木難疏土，進而肝胃郁結(jié)化火燎原。很大一部分2型糖尿病患者在不節(jié)起居及負面情緒“加持”之下，氣、食、痰、濕郁而化火，波及肝胃，形成了“肝胃郁熱”的復雜格局。肝胃郁熱型患者以肝胃六郁化火為主要矛盾，雖然可能存在不同程度的“虛、損”情況，但“郁、熱”病機仍然占主體地位，屬于2型糖尿病病程的中早期階段。

2 方證探析

患者肝氣不暢，疏泄失職，則見胸肋不舒、焦躁易惱；肝胃火熱上炎而見口中干苦、咽干喜飲、面目紅赤；“氣血痰火濕食”六郁而見形體壅盛。氣機乖戾，水液代謝失常，化濕生痰成濁，則產(chǎn)生血脂代謝紊亂、脂肪異常沉積、血糖升高、高尿酸血癥等代謝廢物堆積而成的代謝綜合征[3]。舌象或見質(zhì)黯紅，苔黃膩少津，舌下絡(luò)脈迂曲紫暗，脈象多見弦數(shù)。肝主條達氣機，性喜通達，《外經(jīng)微言》點明：“治肝必解郁為先，郁解而肝郁自平”，故治療肝病應以調(diào)郁為主；《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“陽道實，陰道虛”，胃腑滯塞則應以通為順。首先應當清泄肝胃郁熱，通泄肝胃、直折火勢，避免病程進展為“虛、損”狀態(tài)。

張仲景將大柴胡湯應用于少陽膽火內(nèi)郁而兼陽明熱實之證，明代醫(yī)家許宏曾有詳細闡述：“柴胡性涼，能解表攻里，折熱降火，用之為君。黃芩能蕩熱涼心，用之為臣……獨用大黃為使，其能斬關(guān)奪門，破堅除熱，宣行號令，而引眾藥共攻下者也”，大柴胡湯中柴胡、黃芩互配清泄肝膽郁熱，枳實、大黃相使通下胃中腐濁。仝師以通降肝胃為核心治法，在直清肝胃火勢之時，亦能破積除堅，對代謝廢物的清除起到釜底抽薪的作用，現(xiàn)代藥理學證明大柴胡湯在改善糖尿病患者抑郁焦慮等情志障礙的同時，也能減輕患者胰島素抵抗與胃排空功能[4]。

3 經(jīng)驗擷萃

仝小林院士創(chuàng)造性地提出了“態(tài)靶因果”的理論體系，分清疾病態(tài)勢，辨別疾病發(fā)展，將傳統(tǒng)醫(yī)學準確辨證之“態(tài)”作為堅實地基，以現(xiàn)代中藥藥理研究之“靶”作為延伸框架，并引入了“靶方”“靶藥”的全新概念[5]。仝師認為大柴胡湯是肝胃郁熱型2型糖尿病的精準“靶方”，取大柴胡湯直折肝胃郁熱，并配合現(xiàn)代藥理學證明有降糖作用的中藥如黃連、赤芍、鬼箭羽、知母等藥，態(tài)靶相參，兼顧因果。

黃連苦寒，有清火燥濕之功，清代醫(yī)家陳士鐸認為其“最瀉火，亦能入肝，大約同引經(jīng)之藥，俱能入之，而入心，尤專經(jīng)也”，直折火勢有助于及時截斷病程，避免向難治階段的“虛、損”發(fā)展。黃連用作降糖時用量用法極為考究，火熾者可用至30～45 g，血糖高且難以控制者可達60～120 g，并配伍干姜佐治黃連苦寒，黃連與干姜的常用配比為6：1，中焦虛弱者可適當增加干姜用量[6]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽明多血多氣……厥陰多血少氣”，肝胃氣分郁熱又可襲擾血分，煎熬陰血又成血瘀之證，赤芍苦微寒，其涼血逐瘀功效恰能針對患者血熱成瘀之病態(tài)?，F(xiàn)代藥理研究[7]認為赤芍所含有的芍藥總苷具有顯著抗氧化、抗血栓等藥理作用，因此加用赤芍對糖尿病微小血管并發(fā)癥能做到有的放矢。知母苦甘寒，瀉火清熱，潤燥養(yǎng)陰，加強對郁熱傷陰的針對性，知母所含有的知母皂苷能提升血液中胰高血糖素樣肽(glucagon-like peptide，GLP)-1濃度及血液中谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)作用活性，從而起到改善糖代謝的作用[8]。鬼箭羽有散瘀通經(jīng)、推陳出新之功，可配伍赤芍加強對血瘀兼證的針對性，現(xiàn)代醫(yī)學研究[9]證明鬼箭羽有降糖降脂的作用，可以改善人體糖、脂代謝水平。取桑葉清輕之品可清散上焦郁火，桑白皮苦寒直清肺胃郁熱，桑枝可疏通經(jīng)絡(luò)，“三桑”相配，通達三焦，調(diào)暢內(nèi)外，郁火得清。

4 驗案析辨

吳輝副教授師從仝小林院士，深入學習仝院士糖尿病診療經(jīng)驗并廣泛應用于糖尿病中醫(yī)治療，現(xiàn)援引吳師學習并運用仝小林院士經(jīng)驗治療2型糖尿病驗案1例。

李某，男，55歲，2020年5月10日因“發(fā)現(xiàn)血糖升高7年”于武漢市第一醫(yī)院仝小林名醫(yī)傳承工作室就診。初發(fā)病時體型肥胖，身高165 cm，體重曾高達79 kg，確診2型糖尿病后，加強飲食、運動控制，體重逐漸減輕并穩(wěn)定在60 kg左右，但血糖仍然控制不佳，餐后血糖時常超過30 mmol/L。曾服用二甲雙胍、瑞格列奈、鹽酸吡格列酮等藥。2017年、2019年牙床萎縮，前后6顆牙齒脫落。刻下癥見口干口苦，咽干欲飲，寐差，多汗，下肢酸軟，脾性焦躁，大便干結(jié)難行，皮膚粗糙，雙足底麻木感；舌嫩紅，苔黃膩，舌下絡(luò)脈迂曲，雙關(guān)脈洪大。糖化血紅蛋白11.4%，空腹血糖18.0 mmol/L，影像學相關(guān)檢查無明顯異常，肝腎功能、血尿酸無明顯異常。西醫(yī)診斷為2型糖尿病，中醫(yī)診斷為脾癉肝胃郁熱證。治法為清肝泄胃、解熱降濁。囑停西藥，進行中藥治療，予以大柴胡湯加減治療，方藥組成為柴胡18 g、黃芩30 g、大黃6 g、丹參30 g、牛膝30 g、地龍30 g、降香12 g、瓜蔞皮30 g、清半夏10 g、生石膏30 g、天花粉30 g、黃連45 g、赤芍30 g、知母45 g；7劑，水煎服，早晚各一次。

2020年5月18日復診，空腹血糖降至14.1 mmol/L，患者口干口渴、口苦、寐差、多汗情況稍有改善，舌質(zhì)仍嫩紅苔黃膩，雙關(guān)脈洪大。治療初見成效，靶方中靶，擬加強靶藥力量。原方去丹參、牛膝、地龍、降香，加用桑白皮30 g、桑葉60 g、茵陳30 g、虎杖15 g、鬼箭羽30 g等藥。本方加減治療2月余，自行監(jiān)測血糖，空腹血糖穩(wěn)定在5.5～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖穩(wěn)定在9.7～10.8 mmol/L。

2020年8月2日復診，患者口干口渴、口苦、多汗基本消失，性情急躁、寐差、足底麻木較前改善，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，雙關(guān)脈和緩，空腹血糖9.6 mmol/L，糖化血紅蛋白7.4%，肝腎功能正常，患者血糖情況得到有效控制。

按語：該例患者患脾癉前喜食肥膩之物，平素精神緊張、工作壓力過大，則肝胃郁熱熏蒸內(nèi)外，出現(xiàn)口干苦、性急躁、大便干結(jié)、雙關(guān)洪大等郁熱證候，故選擇靶方“大柴胡湯”直折肝胃火勢，同時加用黃連、知母、赤芍、鬼箭羽等藥通泄降濁?；颊哂直憩F(xiàn)出皮膚粗糙、舌下絡(luò)脈迂曲以及足底麻木等郁熱入血、煎熬成瘀的特殊表現(xiàn)，故加用丹參、地龍、降香等藥配合知母、赤芍共奏活血化瘀、行氣通絡(luò)之功。辨證治療初步取效后，加用桑葉、桑白皮、虎杖等藥，態(tài)靶相參，三焦同治，終而數(shù)年沉疴得見轉(zhuǎn)機。

5 結(jié)語

人們的生活方式隨著時代的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的差異，疾病譜也隨之演變，古代中醫(yī)較為單一的“消渴”病辨治經(jīng)驗已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代非典型“三多一少”糖尿病診治。仝小林院士另辟蹊徑，經(jīng)過數(shù)十年臨床實踐總結(jié)出糖尿病“郁熱虛損”的病程發(fā)展?，F(xiàn)代人的高熱量、不規(guī)律飲食極易造成代謝廢物沉積，加之精神高壓、情志不遂，因而易罹患肝胃郁熱型2型糖尿病，符合“脾癉”病程中起始的“郁熱”階段證候表現(xiàn)。針對該型糖尿病，仝小林院士主抓“肝胃郁熱”之病態(tài)，選取靶方大柴胡湯清泄肝胃，配合黃連、赤芍、鬼箭羽、知母等靶藥，態(tài)靶結(jié)合，療效顯著。