張松，方杰，董自強(qiáng)，吳堯，鄭大偉，朱輝，陳步國

徐州仁慈醫(yī)院手外科，江蘇 徐州 221004

患者，男，56 歲。因摔傷致右肩肘關(guān)節(jié)活動受限40 d 入院。?？撇轶w：右肩不能外展，可聳肩，三角肌輕度萎縮，肩外側(cè)區(qū)域皮膚感覺S1，肱二頭肌肌力2 級，右肘、腕、各指背伸功能正常，屈指屈腕肌力無異常，右上肢余部位感覺無減退。輔助檢查：右側(cè)神經(jīng)超聲、MRI 臂叢神經(jīng)掃描：右側(cè)臂叢C5、C6損傷。入院診斷：右側(cè)臂叢C5、C6損傷。于全身麻醉下行右側(cè)臂叢探查松解術(shù)。術(shù)中予右鎖骨上1.0 cm 處自胸鎖乳突肌內(nèi)緣至斜方肌前緣做一長約6 cm 橫行切口，切開皮膚及頸闊肌顯露頸外靜脈，將肩胛舌骨肌牽向外側(cè)，斜角肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露頸橫動、靜脈，深部分離松解黏連的神經(jīng)。探查見臂叢C5-8、T1自神經(jīng)根至鎖骨下神經(jīng)連續(xù)，C5、C6神經(jīng)根合干處發(fā)生變異，無臂叢干部直接發(fā)出前后股，前股位于鎖骨上方長約2.0 cm，肩胛上神經(jīng)位于后股的中間部位發(fā)出（圖1），中干前后股發(fā)出點(diǎn)的解剖位置正常。見上干前后股、肩胛上神經(jīng)增粗、水腫與周圍組織包繞黏連，顯微鏡下仔細(xì)剝離松解包繞的瘢痕組織。術(shù)中肌電圖測定刺激右側(cè)臂叢上干前股，肱二頭肌CMAP 可引出潛伏期3.72 ms，波幅1.03mv，肱二頭肌收縮明顯，刺激上干后股，三角肌可引出潛伏期6.36 ms，波幅0.95 mv。刺激C7，肱三頭肌CMAP 潛伏期2.70 ms，波幅9.04 mv，下干至拇短展肌潛伏期14.0 ms，波幅17.5 mv。術(shù)后患者右肩外展及屈肘關(guān)節(jié)功能改善。

圖1 變異的肩胛上神經(jīng)

肩胛上神經(jīng)起自臂叢的上干，從后方經(jīng)過肩胛切跡入岡上窩，伴行肩胛上動脈共同繞肩胛上外側(cè)緣入岡下窩。該神經(jīng)支配岡上肌、岡下肌的運(yùn)動及喙鎖、肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下囊的感覺[1]。本例臂叢上干缺如致肩胛上神經(jīng)走行變異，其特點(diǎn)是臂叢C5、C6神經(jīng)根合干處發(fā)生變異，該處無干部直接發(fā)出前后股，前股位于鎖骨上方長約2.0 cm,肩胛上神經(jīng)位于后股的中間部位發(fā)出。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，Vorster[2]曾報道肩胛上神經(jīng)部分變異起源于C4神經(jīng)根，但此類變異尚未見報道。

肩胛上神經(jīng)是臂叢上干的一個重要分支，臨床上肩關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛的一個重要原因是肩胛上神經(jīng)損傷，因此在一些臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)中需分辨肩胛上神經(jīng)是否存在正常的解剖關(guān)系，誤將與周圍正常的神經(jīng)混淆或?qū)⒆儺惖纳窠?jīng)切除。其次臨床上很多手術(shù)也需借助肩胛上神經(jīng)阻滯來完成。比如它是目前肩袖修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用最廣泛的區(qū)域神經(jīng)阻滯[3]。

因此，無論術(shù)前神經(jīng)阻滯的精準(zhǔn)定位還是一些疾病的治療，都需掌握正常肩胛上神經(jīng)的解剖關(guān)系及認(rèn)知變異的神經(jīng)。