孫越超

摘 ?要 ?青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸（Adolescent Idiopathic Scoliosis，AIS）是在青春期開始時(shí)或大約青春期開始時(shí)和成熟前出現(xiàn)的脊柱側(cè)凸，并且沒有相關(guān)的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病。AIS是脊柱側(cè)凸中最常見的類型，而且是有進(jìn)展趨勢(shì)的疾病，可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的后果。給予輕中度的脊柱側(cè)凸患者，本文對(duì)能夠影響青少年脊柱側(cè)凸的生物力學(xué)因素進(jìn)行分析，并找出目前AIS非手術(shù)治療的康復(fù)干預(yù)手段，以期延緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)展。

關(guān)鍵詞 ?青少年 ?特發(fā)性脊柱側(cè)凸 ?生物力學(xué) ?非手術(shù)治療

一、影響青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的生物力學(xué)因素分析

脊柱正常狀態(tài)下呈拋物線力學(xué)結(jié)構(gòu)，有四個(gè)生理性的彎曲，頸椎、腰椎向前凸，胸椎骶椎向后凸，具有支持軀干、保護(hù)脊髓、胸腹內(nèi)臟器官和保持身體平衡的功能。脊柱側(cè)凸是指脊柱一個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側(cè)方彎曲，通常還會(huì)伴有脊柱的旋轉(zhuǎn)和矢狀面上后凸或前凸的增加或減少，同時(shí)還有肋骨、骨盆的旋轉(zhuǎn)傾斜度畸形和椎旁的韌帶和肌肉的異常，以脊柱側(cè)凸是一種三維結(jié)構(gòu)上的脊柱畸形。脊柱側(cè)凸通常在結(jié)構(gòu)上的表現(xiàn)是椎骨之間相對(duì)位置不正常、椎骨變形、額面過度彎曲、繞軸轉(zhuǎn)動(dòng)不正常、一側(cè)椎弓寬而另一側(cè)椎弓窄，中間橫突不對(duì)稱、棘突彎曲不在中線上、椎板及椎體不對(duì)稱。談瀛的研究中[1]表明長(zhǎng)短腿、扁平足、骨盆側(cè)傾、高低肩、胸旋轉(zhuǎn)不對(duì)稱等生物力學(xué)因素，均是導(dǎo)致AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于脊柱周圍力學(xué)關(guān)系不均衡，所以出現(xiàn)這些生物力學(xué)危險(xiǎn)因素，從而使發(fā)生脊柱側(cè)彎的可能性加大。

二、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸的康復(fù)干預(yù)手段

（一）運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)

1.核心肌力訓(xùn)練。核心肌力訓(xùn)練是通過設(shè)計(jì)一些肌力訓(xùn)練的動(dòng)作來強(qiáng)化核心肌群，實(shí)現(xiàn)脊柱兩旁肌肉力量均衡、力學(xué)關(guān)系對(duì)稱，從而改善脊柱側(cè)凸，促進(jìn)脊柱正常生長(zhǎng)。核心肌力訓(xùn)練應(yīng)該兼顧深層和淺層的肌肉，訓(xùn)練的動(dòng)作也不局限為單一的動(dòng)作，比如平板支撐、腹橋、仰臥舉腿、靠墻坐、腹部拉伸等?？梢越柚褪锨颉椓г陟o態(tài)和動(dòng)態(tài)的環(huán)境下訓(xùn)練核心肌力，設(shè)置訓(xùn)練方案，循序漸進(jìn)。也可以利用懸吊訓(xùn)練等進(jìn)行核心訓(xùn)練。曾令凡等人[2]研究中明確當(dāng)展開核心肌力訓(xùn)練時(shí)，患者可以保持正常體位，且其軀干肌肉力量也能盡量平衡，可確保脊柱在合適力線上，并保有穩(wěn)定狀態(tài)，延展短縮肌肉，改變患者脊柱側(cè)彎程度。姜夢(mèng)晶的研究中表明[3]瑞士球操能夠通過不對(duì)稱姿勢(shì)練習(xí)，在側(cè)彎的脊柱重新處于豎直位置的狀態(tài)下進(jìn)行肌肉重塑，通過牽拉凹側(cè)萎縮肌肉群，放松凸側(cè)緊張肌群，從而在一定程度上改善由于脊柱三維畸形而引起的背部不對(duì)稱。改善脊柱柔韌性、提高呼吸功能，提高神經(jīng)中樞對(duì)肌肉的控制。有研究做了傳統(tǒng)康復(fù)和核心訓(xùn)練的比較，結(jié)果表明核心穩(wěn)定訓(xùn)練比單獨(dú)的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)在糾正青少年脊柱側(cè)凸的椎體旋轉(zhuǎn)和減輕疼痛方面更有效。局限性在于雖然目前大部分學(xué)者贊同核心肌力訓(xùn)練對(duì)AIS有效果，但是在這方面的研究比較少，缺乏臨床實(shí)踐檢驗(yàn)。

2.Schroth運(yùn)動(dòng)療法。脊柱的運(yùn)動(dòng)療法主要是指脊柱側(cè)凸特定運(yùn)動(dòng)療法（PSSE），這種療法能夠針對(duì)脊柱側(cè)凸延緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)展、改善患者肺功能、提高其生活質(zhì)量。其中包括7種治療方式，即法國的Lyon療法、德國的Schroth療法、意大利的SEAS療法、西班牙的BSPTS療法、波蘭的Dobomed療法、英國的side-shift療法、法國的FITS療法。Schroth療法是應(yīng)用最早且廣泛、目前針對(duì)AIS研究較多、有依據(jù)的康復(fù)干預(yù)方式。

Schroth運(yùn)動(dòng)療法主要側(cè)重三維脊柱側(cè)凸曲線模式，進(jìn)行個(gè)體化治療將特定脊柱曲線移向正常模式。Schroth運(yùn)動(dòng)可能對(duì)10°到30°Cobb角的脊柱側(cè)凸患者比那些大于30°Cobb角的患者更有益。病人應(yīng)該練習(xí)這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)至少一個(gè)月，才能取得更好的效果。通過拉伸、加強(qiáng)和在脊柱側(cè)凸的相反方向上呼吸組合運(yùn)動(dòng)來恢復(fù)正常曲線模式。王成杰的研究中[4]表明Schroth療法是通過制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)模式，在治療師指導(dǎo)下，通過特定運(yùn)動(dòng)模式刺激本體感覺和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺，從而引起脊柱周圍生物力學(xué)平衡狀態(tài)的改變。通過鏡像控制和反復(fù)強(qiáng)化，使患者身體姿勢(shì)形成記憶。Schroth療法內(nèi)容包括體位感知、姿勢(shì)矯正、旋轉(zhuǎn)成角呼吸法、脊柱穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)[5]。目前Schroth best practice是一種新開發(fā)的強(qiáng)化項(xiàng)目，Schroth best practice是PSSE治療中最有效的治療方法，目的是促進(jìn)個(gè)體脊柱側(cè)凸曲線的自我矯正?，F(xiàn)在更多地提倡日常生活活動(dòng)的矯正，讓姿勢(shì)矯正在潛移默化中實(shí)現(xiàn)，延緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)展。

3.功能性康復(fù)訓(xùn)練。在進(jìn)行功能性康復(fù)訓(xùn)練前，對(duì)患者進(jìn)行肌力測(cè)試和弱鏈測(cè)試，對(duì)患者肌力進(jìn)行評(píng)估，找出生物力學(xué)鏈中最薄弱的環(huán)節(jié)。通常弱鏈測(cè)試陽性出現(xiàn)的三個(gè)指征是不能正確完成動(dòng)作、出現(xiàn)疼痛、出現(xiàn)雙側(cè)運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱?？梢詫?duì)脊柱側(cè)凸的患者設(shè)計(jì)一些功能性的康復(fù)動(dòng)作，這些動(dòng)作符合患者的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可以通過訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)患者脊柱兩側(cè)肌肉力量的平衡。傅濤等人[5]在關(guān)于功能性康復(fù)訓(xùn)練的研究中進(jìn)階式地計(jì)了8種動(dòng)作，進(jìn)行了為期32周的干預(yù)，并對(duì)干預(yù)前后進(jìn)行比較，結(jié)果是功能性康復(fù)訓(xùn)練明顯對(duì)椎旁肌肉有治療效果，能夠改善脊柱兩旁的力學(xué)不對(duì)稱現(xiàn)象。但是此研究局限性在于樣本量太少，這為之后的功能性訓(xùn)練研究提供了思路。在進(jìn)行這樣的訓(xùn)練時(shí)可以結(jié)合牽引療法，效果會(huì)更好。學(xué)者陳文艷[6]的研究中通過設(shè)置對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)功能性康復(fù)訓(xùn)練對(duì)AIS患者有較好的效果，能夠改善患者脊柱功能及緩解腰痛癥狀。

4.有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)。由于AIS患者可能出現(xiàn)呼吸苦難的情況，即使患者并未表現(xiàn)出癥狀，但實(shí)際呼吸功能測(cè)試還是顯示出呼吸功能損害。對(duì)于脊柱側(cè)凸超過45度的患者，影響更嚴(yán)重，可能是因?yàn)榧怪鶄?cè)凸降低了肺部的順應(yīng)性。Vivian等學(xué)者用有氧聯(lián)合阻力訓(xùn)練對(duì)患者進(jìn)行了每周3次，每次60分鐘，持續(xù)12周的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)比單純有氧訓(xùn)練更有效。聯(lián)合訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)在呼吸功能、最大吸氣壓力、最大呼氣流量和功能鍛煉能力的幾項(xiàng)指標(biāo)中顯而易見。這些評(píng)估都有置信區(qū)間，好處可以說是微不足道，但是對(duì)于呼吸功能改善是有價(jià)值的。張堅(jiān)峰[7]在對(duì)于脊柱側(cè)彎的研究中，證明抗阻練習(xí)結(jié)合拉伸練習(xí)能顯著減輕患者的疼痛和側(cè)彎程度、增強(qiáng)脊柱肌肉力量、增加脊柱運(yùn)動(dòng)幅度雖然有改善。

（二）支具矯形器

自20世紀(jì)70年代以來，矯形器治療的有效性一直不清楚，也有爭(zhēng)議。由于支具佩戴時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)使肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，可能引發(fā)新的問題。但近幾年我們可以發(fā)現(xiàn)矯形器治療對(duì)于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸是有效的，是有效的保守干預(yù)方法。對(duì)于正在發(fā)育中的青少年，身體發(fā)育未成熟，通過全面評(píng)估后根據(jù)自身情況進(jìn)行矯形器或支具治療。支具治療的適應(yīng)證是骨骼成熟度（Risser 征法）為1～2級(jí)，同時(shí)Cobb角25～40°，且近6個(gè)月內(nèi)的Cobb角度進(jìn)展范圍為5～10°。治療期間每日佩戴16～23h，直到骨骼成長(zhǎng)完全閉合。使用支具治療能夠減少并發(fā)癥，延緩病情進(jìn)展，避免手術(shù)治療。但是由于佩戴時(shí)間比較長(zhǎng)，早期必須規(guī)范地使用支具，佩戴期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以免加重脊柱側(cè)凸的進(jìn)展。支具的使用可以結(jié)合脊柱特定運(yùn)動(dòng)療法來進(jìn)行治療[8]。曹江等人研究中支具治療聯(lián)合姿勢(shì)訓(xùn)練對(duì)cobb角25°～45°的AIS患者具有較好的療效。當(dāng)然影響支具佩戴療效的因素也有很多，比如佩戴時(shí)間、患者依從性、矯正率等。進(jìn)行支具治療一定要綜合考慮影響因素，避免治療效果不佳，對(duì)患者造成不利影響。

三、總結(jié)和討論

之前有學(xué)者認(rèn)為保守治療雖然對(duì)于青少年的柔韌性、體態(tài)的糾正等有一些作用，但是不能改變疾病的轉(zhuǎn)歸。沒有足夠的證據(jù)來判斷青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸非手術(shù)干預(yù)是否有效。但是通過對(duì)于AIS患者非手術(shù)治療的學(xué)習(xí)中得知，對(duì)于輕度的AIS患者，首要方法就是保守治療。青少年身體發(fā)育還未成熟，所以必須選擇非手術(shù)干預(yù)方式。由于AIS的病因不夠明確，其治療方式也是復(fù)雜多樣。治療總體原則一致，都是通過不同的干預(yù)方式，使脊柱兩旁肌肉的生物力學(xué)關(guān)系對(duì)稱，從而延緩脊柱側(cè)凸的進(jìn)展。針對(duì)AIS患者需要早干預(yù)早治療，才能延緩病情進(jìn)展，這對(duì)于青少年身心健康發(fā)展至關(guān)重要。所以要完善脊柱側(cè)凸的篩查系統(tǒng)，并且對(duì)青少年進(jìn)行健康宣教，培養(yǎng)其良好的姿勢(shì)習(xí)慣。AIS患者的康復(fù)干預(yù)方式，還需要進(jìn)一步臨床實(shí)踐和研究，目前方式各異，缺乏統(tǒng)一的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。

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