田素革,張靜,郭文杰,鄭艷平,曲哲,張麗娜,顧玥

自動化腹膜透析(Automated Peritoneal Dialysis，APD)是終末期腎臟病(End-stage Renal Disease，ESRD)治療方式之一，其利用自動化循環(huán)機(jī)器在患者睡眠中完成居家腹膜透析治療[1]，具有使用方便、易調(diào)整透析劑量，白天可自由安排日?；顒踊騾⒓恿λ芗暗墓ぷ鳎够颊咧胤瞪鐣葍?yōu)點(diǎn)，是未來腹膜透析發(fā)展的方向和趨勢[2]。容量超負(fù)荷(攝入量大于排出量)是腹膜透析患者常見臨床問題之一，是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡的主要原因[3-4]，維持容量平衡是腹膜透析成功的關(guān)鍵[5]。國內(nèi)外對于腹膜透析患者容量超負(fù)荷發(fā)生率報道各不一致，但發(fā)生率均較高，達(dá)60%以上[6-7]，維持腹膜透析患者容量平衡是臨床亟待解決的重要問題。腹膜透析以居家治療為主，因此有效的院外隨訪和居家管理尤為重要。遠(yuǎn)程監(jiān)控(Remote Monitoring，RM)是一種技術(shù)能夠監(jiān)測臨床環(huán)境之外的患者，用一種設(shè)備或軟件可搜集患者臨床數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)院或其他地方進(jìn)行監(jiān)測和分析,醫(yī)療專業(yè)人員根據(jù)接收到的遠(yuǎn)程監(jiān)控數(shù)據(jù)，可啟動預(yù)防性干預(yù)或更改患者處方[8]。遠(yuǎn)程監(jiān)控已顯示出對糖尿病等慢性疾病患者的管理益處[9-10]。我院腹膜透析中心自2020年6月對所隨訪管理的居家APD患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)控，對患者容量管理有積極影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年6～11月在河南省人民醫(yī)院腹膜透析中心隨訪管理的居家APD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；穩(wěn)定APD≥3個月；自愿參加本研究，簽署知情同意書；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性病或同時行血液透析治療；精神障礙、認(rèn)知功能障礙；并存其他嚴(yán)重并發(fā)癥。共納入74例患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各37例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[(2020)-倫理新技術(shù)(1-55號)]。6個月觀察期內(nèi)無患者脫落、退出，無患者轉(zhuǎn)血液透析、腎移植或死亡。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組 腹膜透析護(hù)士通過電話或微信每周1次了解患者近期居家腹膜透析操作情況、身體是否有異樣、腹膜透析液進(jìn)出及尿量情況、用藥情況、飲食情況、血壓、體質(zhì)量、腹膜透析導(dǎo)管以及到導(dǎo)管出口的情況。腹膜透析護(hù)士根據(jù)上述情況，給予患者指導(dǎo)意見，必要時向腹膜透析醫(yī)生反饋，共同制訂干預(yù)方案?；颊呷缬刑厥馇闆r或疑問，可及時就診或電話、微信溝通。特殊需要(如依從性差、并發(fā)癥頻繁、行動不便復(fù)診患者，需評估其居家腹膜透析環(huán)境及操作，了解其社會關(guān)系)時醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行家庭隨訪。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立遠(yuǎn)程監(jiān)控管理小組 根據(jù)《自動化腹膜透析治療中國專家共識》[2]，組建遠(yuǎn)程監(jiān)控管理小組，小組成員主要由1名專職腹膜透析醫(yī)生、1名專職腹膜透析護(hù)士組成，需要時還可聯(lián)系其他學(xué)科兼職固定人員如營養(yǎng)師。腹膜透析醫(yī)生主要負(fù)責(zé)解讀透析數(shù)據(jù)，評估患者的臨床狀況，調(diào)整透析和用藥處方，制訂隨訪方案。腹膜透析護(hù)士主要職責(zé)是定期隨訪，了解并記錄患者的一般狀況；評估患者容量負(fù)荷、營養(yǎng)、心理健康、自我管理能力和導(dǎo)管功能狀況等，并對患者進(jìn)行宣教。其他學(xué)科人員主要為患者提供涉及本領(lǐng)域的專業(yè)干預(yù)和指導(dǎo)。

1.2.2.2建立遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺 該平臺由一軟件開發(fā)公司與我院腎內(nèi)科共同開發(fā)，分為醫(yī)護(hù)端、患者端和設(shè)備端。遠(yuǎn)程監(jiān)控管理小組經(jīng)計算機(jī)或手機(jī)界面輸入各自的用戶名和密碼可以登錄醫(yī)護(hù)端。醫(yī)護(hù)端包括6個模塊，分別是檔案管理(患者基本信息)， 透析效果(評估透析質(zhì)量的相關(guān)生化指標(biāo)和量表，其中生化指標(biāo)由腹膜透析護(hù)士根據(jù)檢驗(yàn)單結(jié)果錄入)，今日指標(biāo)(透析模式、透析次數(shù)、注入量、引流量、超濾量、灌入時間、引流時間、24 h尿量、血壓、體質(zhì)量等容量相關(guān)指標(biāo))，檢驗(yàn)單(患者日常門診隨訪和住院檢查的單據(jù))，醫(yī)患互動(遠(yuǎn)程視頻、遠(yuǎn)程處方調(diào)整、隨訪指導(dǎo)、健康教育)，統(tǒng)計分析(自動統(tǒng)計分析“每日指標(biāo)管理”和“透析效果”模板中相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)變化，對未上傳的監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)和已上傳但超過正常閾值范圍的監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)將生成消息提醒，幫助醫(yī)護(hù)人員早期識別患者異常情況)?；颊咄ㄟ^手機(jī)或計算機(jī)界面輸入身份證號進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證后即可登錄患者端?；颊叨税?個模塊，分別是患者檔案(患者一般資料)，自我監(jiān)測(患者24 h尿量、自測血壓、體質(zhì)量，水鹽攝入量，上傳檢驗(yàn)單等)，健康助手(健康教育資料、與醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程視頻、咨詢)。設(shè)備端是由APD機(jī)將患者每日透析數(shù)據(jù)如透析模式、透析次數(shù)、注入量、引流量、超濾量、灌入時間、引流時間自動上傳至遠(yuǎn)程監(jiān)控云端數(shù)據(jù)庫；接收醫(yī)生發(fā)出的處方調(diào)整命令，患者在APD機(jī)屏幕界面點(diǎn)擊“確認(rèn)”即可及時實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程處方調(diào)整。

1.2.2.3干預(yù)方案 在對患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)控前，由腹膜透析護(hù)士培訓(xùn)患者遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺患者端使用方法，并告知患者上傳監(jiān)測指標(biāo)的數(shù)據(jù)如24 h尿量、血壓、體質(zhì)量，水鹽攝入量的目的和重要性。在對患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)控期間，遠(yuǎn)程監(jiān)控管理小組每日查看患者透析指標(biāo)變化及系統(tǒng)所提醒的異常信息，及時、主動給予患者處理措施和專業(yè)指導(dǎo)。另外小組每周對患者隨訪1次，每次隨訪約30 min，但若患者病情變化，調(diào)整隨訪頻率和時間。隨訪時，腹膜透析護(hù)士利用醫(yī)護(hù)端醫(yī)患互動模塊向患者發(fā)送視頻邀請，患者同步收到，進(jìn)行面對面視頻通話，在視頻通話過程中除了解答患者疑惑外，還觀察患者身體有無出現(xiàn)水腫，是否出現(xiàn)腹膜炎和導(dǎo)管相關(guān)感染，同時根據(jù)醫(yī)護(hù)端統(tǒng)計分析模塊近1周統(tǒng)計分析結(jié)果，評估患者是否出現(xiàn)容量超負(fù)荷、導(dǎo)管功能障礙等，并給予患者具體指導(dǎo)，根據(jù)患者病情，每周有針對性向患者推送健康科普資料。另外患者如有個體化需求可以在正常工作時間通過患者端健康助手模塊發(fā)送留言向腹膜透析醫(yī)護(hù)人員尋求專業(yè)指導(dǎo)，腹膜透析醫(yī)護(hù)人員將及時給予回復(fù)?；颊呷缥醋襻t(yī)上傳自我監(jiān)測指標(biāo)至醫(yī)護(hù)端、未接收醫(yī)生發(fā)出的處方調(diào)整指令或未查閱健康科普資料，腹膜透析護(hù)士每日查看醫(yī)護(hù)端統(tǒng)計分析、今日指標(biāo)、醫(yī)患互動模塊時會收到消息提醒，則利用遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺醫(yī)患互動模塊與其進(jìn)行視頻通話，指導(dǎo)、監(jiān)督其完成相關(guān)處方的調(diào)整、資料的學(xué)習(xí)和相關(guān)指標(biāo)的測量、計算和上傳。

1.2.3評價方法 于干預(yù)前和干預(yù)后6個月由研究團(tuán)隊的1名專職腹膜透析護(hù)士和1名專職腹膜透析醫(yī)生在腹膜透析中心于患者復(fù)診時共同收集資料和測量客觀指標(biāo)。①容量相關(guān)知識：使用易春燕[11]研制的容量相關(guān)知識調(diào)查表評估。該調(diào)查表共15個條目,每個條目得分為1～3分，總分為45分，得分越高，表示患者容量控制相關(guān)知識水平越高。經(jīng)檢驗(yàn)該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.607。②容量自我管理行為：使用許義等[12]編制的腹膜透析患者容量管理行為量表評估。該量表包含8個條目，各條目采用4級評分法，其中“從不”計0分、“偶爾”計1分、“經(jīng)常”計2分、“總是”計3分，得分越高提示患者容量管理行為水平越高。該量表具有良好的信度、效度，其中內(nèi)容效度為1.0，Cronbach′s α系數(shù)0.926。③容量負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)。體內(nèi)水剩余(Over Hydration，OH)采用人體成分分析儀(Body Composition Monitor，BCM，費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn))檢測患者水負(fù)荷情況。測量前插入芯卡并輸入患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量等信息，患者需放空腹透析液。測量時患者取平臥位，分別在右手背掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，右足背跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)貼覆專用電極片并連接測量儀，等待2 min后測。OH值越大，體內(nèi)水剩余越多[13-14]。血壓：測量時固定體位，周圍環(huán)境安靜，患者處于平靜休息狀態(tài)測3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后容量相關(guān)知識和容量自我管理行為得分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后容量相關(guān)知識和容量自我管理行為得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后容量負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后患者容量負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

3.1遠(yuǎn)程監(jiān)控能提高APD患者容量管理認(rèn)知水平 研究表明，正確的認(rèn)知是促使人們采取有益于健康行為的基礎(chǔ)[15-16]，因此，有必要提高患者容量管理相關(guān)知識水平。 表2結(jié)果顯示，對照組和觀察組干預(yù)后容量相關(guān)知識調(diào)查表得分較干預(yù)前顯著提高(均P<0.01)，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明遠(yuǎn)程監(jiān)控能夠更進(jìn)一步提高患者對腹膜透析容量管理相關(guān)知識的掌握程度。這可能因?yàn)榻邮艹Ｒ?guī)隨訪管理的APD患者主要通過腹膜透析護(hù)士電話或微信隨訪時的口頭健康教育獲取容量管理知識，但相關(guān)信息繁雜、無針對性，患者易混淆和遺忘，對相關(guān)知識接受度相對緩慢。而接受遠(yuǎn)程監(jiān)控居家APD患者相對常規(guī)隨訪管理的APD患者，每日上傳自我監(jiān)測指標(biāo)結(jié)果，腹膜透析護(hù)士每日查看相關(guān)結(jié)果，可及時、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)患者容量控制需求，由此可對不同患者給予個性化、有重點(diǎn)的教育，推送有針對性的健康教育資料，且可遠(yuǎn)程監(jiān)督患者查看、學(xué)習(xí)相關(guān)資料，對未學(xué)習(xí)者及時督促，因而提高患者容量管理相關(guān)知識掌握程度。

3.2遠(yuǎn)程監(jiān)控能提高APD患者容量自我管理行為水平 有效的容量管理行為可改善透析患者容量超負(fù)荷狀態(tài)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]，因此有必要提高患者容量自我管理行為水平。 表2結(jié)果顯示對照組和觀察組干預(yù)后容量管理行為量表得分高于干預(yù)前(P<0.05，P<0.01)，且觀察組顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明遠(yuǎn)程監(jiān)控相對常規(guī)隨訪管理更能提高患者容量管理行為水平。這可能主要是因?yàn)檫h(yuǎn)程監(jiān)控可使醫(yī)護(hù)人員實(shí)時掌握患者容量狀況相關(guān)指標(biāo)的變化，根據(jù)其變化，醫(yī)護(hù)人員可判斷患者容量自我管理行為變化，及時給予指導(dǎo)，無形中對患者的行為進(jìn)行了監(jiān)控和約束，提高了患者依從性和自我管理行為水平。

3.3遠(yuǎn)程監(jiān)控能有效改善APD患者容量負(fù)荷 研究表明，容量超負(fù)荷將造成系統(tǒng)性高血壓、左心室肥厚及充血性心力衰竭等心管并發(fā)癥發(fā)生率增加[19]，目前因容量負(fù)荷引發(fā)的心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致患者退出治療或死亡的首要因素之一[20]。腹膜透析居家治療的特點(diǎn)致APD患者更多依賴自我管理，脫離醫(yī)護(hù)人員隨時監(jiān)督和指導(dǎo)的環(huán)境，無法獲得無縫隙的醫(yī)療監(jiān)測和專業(yè)指導(dǎo)[21]，因此，如何對患者容量負(fù)荷進(jìn)行有效的監(jiān)護(hù)，提高患者自我管理能力，是廣大腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員面臨的難題。表3結(jié)果顯示，觀察組、對照組干預(yù)后OH值、收縮壓、舒張壓顯著低于干預(yù)前(均P<0.01)，干預(yù)前觀察組與對照組OH值、收縮壓、舒張壓無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組OH值、收縮壓、舒張壓顯著低于對照組(均P<0.05)，說明遠(yuǎn)程監(jiān)控相對常規(guī)隨訪管理能更有效改善患者容量狀態(tài)。其一，可能是因?yàn)檫h(yuǎn)程監(jiān)控可實(shí)時監(jiān)測患者每日灌入量、引流量、超濾量、24 h尿量、血壓、每日水和鹽攝入量等容量相關(guān)指標(biāo)，據(jù)此醫(yī)護(hù)人員可及時、主動提出醫(yī)療決策和調(diào)整隨訪方案；其二，可能是因?yàn)檫h(yuǎn)程監(jiān)控可對患者進(jìn)行有效的健康宣教，監(jiān)督患者行為，促使患者維持健康行為，提高患者自我管理水平。本研究與劉麗等[22]研究結(jié)果不完全一致，其研究實(shí)施容量管理干預(yù)后，結(jié)果顯示對照組和觀察組患者血壓變化無統(tǒng)計學(xué)差異，這可能與遠(yuǎn)程監(jiān)控不僅強(qiáng)化了對患者容量管理指標(biāo)的監(jiān)測和分析，而且及時對患者的透析處方(如透析模式)進(jìn)行了遠(yuǎn)程科學(xué)調(diào)整有關(guān)。

4 小結(jié)

遠(yuǎn)程監(jiān)控能提高居家APD患者容量相關(guān)知識和容量自我管理行為水平，改善患者容量負(fù)荷，有效維持患者容量平衡。但本研究開發(fā)的遠(yuǎn)程監(jiān)控依托互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用范圍較為局限，且部分自我監(jiān)測指標(biāo)需要患者測量后，每日手工錄入，其真實(shí)性存有質(zhì)疑，下一步可探索遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺與智能血壓機(jī)、智能體質(zhì)量秤等的對接，最大可能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動、真實(shí)上傳。另外，本研究樣本量較小，為單中心研究，今后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討、證實(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控對居家APD患者容量管理的影響。