殷倩，涂慧慧，童曉茹，周英鳳，徐敏

采取吸入或靜脈注射方式使接受手術(shù)的患兒從意識清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可進(jìn)行手術(shù)操作的整個(gè)麻醉過程稱為麻醉誘導(dǎo)[1]。學(xué)齡前兒童指尚未達(dá)到入學(xué)年齡的兒童(3～6歲)，其開始產(chǎn)生自我意識但認(rèn)知能力及社交能力發(fā)展尚不成熟，學(xué)齡前兒童面對與父母分離以及手術(shù)特殊環(huán)境較其他年齡段人群更容易產(chǎn)生焦慮，對麻醉誘導(dǎo)過程更為敏感[2]。研究顯示，患兒術(shù)前焦慮尤以麻醉誘導(dǎo)期為甚，在麻醉誘導(dǎo)室或者手術(shù)室麻醉期間達(dá)到峰值[3]，常有哭鬧、躁動不安、顫抖、肌肉緊張甚至嘗試逃跑等麻醉誘導(dǎo)配合度低的表現(xiàn)，直接影響麻醉及手術(shù)的順利進(jìn)行，若未進(jìn)行有效疏導(dǎo)或僅以強(qiáng)制手段干預(yù)，患兒在蘇醒期易出現(xiàn)譫妄并感到嚴(yán)重疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重時(shí)會造成兒童術(shù)后不同程度的心理和行為異常[4-5]。如何改善患兒術(shù)前焦慮和提高麻醉誘導(dǎo)依從性是臨床亟待解決的問題。有文獻(xiàn)報(bào)道，視頻分散法可以作為緩解全麻手術(shù)患兒術(shù)前焦慮和提高麻醉誘導(dǎo)順應(yīng)性的一項(xiàng)重要的非藥物性干預(yù)措施[6-16]，但尚缺乏臨床實(shí)踐。本研究將基于循證及障礙因素分析制訂的視頻分散法臨床實(shí)踐方案用于學(xué)齡前手術(shù)患兒，以期提高其麻醉誘導(dǎo)配合度，改善患兒術(shù)前焦慮，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年10～12月在我院行擇期手術(shù)的82例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～6歲；②擇期手術(shù)；③全身麻醉；④患兒家長知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重臟器疾病等危重癥；②患兒精神異常、意識不清或智力低下； ③術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因中止研究的患兒。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020-102號)。將82例患兒按手術(shù)先后排序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組40例，觀察組42例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組學(xué)齡前手術(shù)患兒一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組實(shí)施常規(guī)術(shù)前護(hù)理，術(shù)前訪視時(shí)為患兒和家屬進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)并答疑解惑，收集患兒基本資料。手術(shù)當(dāng)天，患兒進(jìn)入術(shù)前等待間等候手術(shù)，術(shù)前等待間的環(huán)境布置充滿童趣特色，等候期間可以自行玩耍手術(shù)等候區(qū)放置的各類玩具，麻醉誘導(dǎo)時(shí)護(hù)士給予常規(guī)心理安慰。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，實(shí)施基于循證的視頻分散法臨床實(shí)踐方案，具體如下。

1.2.1成立項(xiàng)目小組 手術(shù)室成立證據(jù)應(yīng)用小組，共8人。護(hù)士長2名，手術(shù)麻醉科總護(hù)士長任組長，負(fù)責(zé)項(xiàng)目支持協(xié)調(diào)及質(zhì)量監(jiān)控，教學(xué)護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量控制；2名經(jīng)過循證系統(tǒng)學(xué)習(xí)的研究者負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查詢、證據(jù)提取、設(shè)計(jì)審查、項(xiàng)目實(shí)施、資料數(shù)據(jù)匯總分析和論文撰寫；護(hù)士2人(其中1名為助理護(hù)士)、麻醉醫(yī)生1人、麻醉護(hù)士1人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施、評估及數(shù)據(jù)收集。

1.2.2證據(jù)獲取及匯總 檢索UpToDate、Cochrane Library、BMJ最佳臨床實(shí)踐、Embase、PubMed、JBI、Springerlink、Medline、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)小兒麻醉誘導(dǎo)的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析及專家共識，檢索時(shí)限從建庫至2020年10月。中文檢索詞包括小兒，兒童，學(xué)齡前；麻醉誘導(dǎo)，全麻誘導(dǎo)；視頻，動畫；指南，證據(jù)總結(jié)，專家共識，系統(tǒng)評價(jià)，Meta分析。英文檢索詞包括child，children，preschool age；anesthesia induction，induction of general anesthesia；video，cartoon；guide，consensus，systematic review，meta analysis。共檢出76篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)、人群不符、內(nèi)容不符及質(zhì)量評價(jià)后，最終納入7篇指南[6-12]、3篇系統(tǒng)評價(jià)[13-15]、1篇專家共識[16]，共11篇文獻(xiàn)。由2名研究者共同進(jìn)行證據(jù)提取及匯總，意見不一致時(shí)，由手術(shù)麻醉科麻醉醫(yī)生及護(hù)理專家參與討論，形成一致結(jié)論：結(jié)合患兒理解水平制作的宣教視頻或視頻分散技術(shù)(在進(jìn)入手術(shù)間前及麻醉誘導(dǎo)期間播放患兒選擇的視頻、卡通片或者互動電子游戲)的應(yīng)用，可有效減少患兒術(shù)前焦慮及提高誘導(dǎo)順從性。

1.2.3證據(jù)的FAME評價(jià)和障礙因素分析 項(xiàng)目小組成員基于FAME原則，即證據(jù)應(yīng)用的可行性、適宜性、臨床意義及有效性[17]，討論確定基于視頻分散法制訂干預(yù)策略。臨床循證實(shí)踐前，項(xiàng)目小組成員召開障礙因素分析會，匯總障礙因素包括：①物，視頻播放設(shè)備不足、播放設(shè)備的存放及管理問題、播放網(wǎng)絡(luò)環(huán)境不穩(wěn)定、使用過程中卡頓及廣告彈出問題；②人，手術(shù)室人力資源不足、手術(shù)室護(hù)士及麻醉醫(yī)生工作繁忙可能導(dǎo)致沒有充足時(shí)間配合干預(yù)方案的落實(shí)、手術(shù)室護(hù)士對視頻干預(yù)的認(rèn)知度及認(rèn)可度不高；③法，科室尚未形成視頻分散法具體實(shí)施流程及規(guī)范。對策:①科室增加播放設(shè)備(購置2套平板電腦和小音響)，并對播放設(shè)備進(jìn)行定點(diǎn)放置、定人管理、定期維護(hù)，購置流量網(wǎng)卡避免無線網(wǎng)絡(luò)卡頓；②護(hù)士長安排1名助理護(hù)士在術(shù)前等待區(qū)協(xié)助視頻分散法的實(shí)施(項(xiàng)目研究者對助理護(hù)士關(guān)于視頻分散法循證實(shí)踐方案相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行全面培訓(xùn))；③將小兒手術(shù)集中于2～3個(gè)手術(shù)間，以有利于循證實(shí)踐方案實(shí)施；④開展相關(guān)培訓(xùn)，提升手術(shù)室護(hù)士、麻醉護(hù)士、麻醉醫(yī)生以及手術(shù)醫(yī)生對視頻分散法在學(xué)齡前手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)中應(yīng)用的認(rèn)知度和認(rèn)可度，以協(xié)助項(xiàng)目順利開展；⑤制訂視頻分散法具體實(shí)施規(guī)范及流程。

1.2.4干預(yù)方案的實(shí)施 干預(yù)分階段實(shí)施，即手術(shù)患兒術(shù)前1 d訪視(T0)、術(shù)前等待區(qū)(T1)、走向手術(shù)間(T2)、進(jìn)入手術(shù)間但未看到麻醉面罩(T3)以及麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T4)5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)。T1：研究小組成員陪同麻醉護(hù)士和麻醉醫(yī)生對患兒進(jìn)行術(shù)前訪視，為患兒播放術(shù)前訪視視頻，讓患兒提前預(yù)適應(yīng)手術(shù)室環(huán)境。術(shù)前訪視視頻為手術(shù)室視頻制作小組成員自制小兒麻醉誘導(dǎo)宣教視頻，時(shí)長3 min左右，主要包括手術(shù)室環(huán)境介紹(家屬等待區(qū)、患兒術(shù)前等待區(qū)、手術(shù)間布局設(shè)施、麻醉誘導(dǎo)儀器設(shè)備、呼吸面罩等)，視頻中這些儀器設(shè)備上都貼有卡通圖片。告知患兒手術(shù)當(dāng)天會為其播放視頻或電子游戲，提前了解患兒對視頻和音樂的興趣愛好，建立“喜好卡”。T1：助理護(hù)士與患兒交流，結(jié)合其“喜好卡”，評估患兒視頻偏好。此時(shí)段準(zhǔn)備了益智動畫片、故事講述、互動電子游戲、手術(shù)室環(huán)境介紹4個(gè)類型視頻，依據(jù)患兒喜好進(jìn)行個(gè)性化播放，可與患兒共同討論視頻內(nèi)容或游戲互動。T2：由患兒自己拿著平板電腦繼續(xù)觀看視頻或電子游戲，盡量不中斷以使患兒沉浸于視頻之中。T3～T4：伴隨著視頻或電子游戲，護(hù)士給患兒進(jìn)行留置針穿刺、呼吸面罩給氧等操作；如有侵入性或強(qiáng)制性操作時(shí)，由1名護(hù)士操作，另1名護(hù)士以多種方式(如與患兒討論正在播放的動畫情節(jié)，與患兒一起進(jìn)行互動電子游戲)分散患兒對操作注意力，對于患兒表現(xiàn)出較好的配合行為及時(shí)給予鼓勵(lì)；麻醉誘導(dǎo)成功后關(guān)閉平板電腦，利用小音響持續(xù)播放完一整首輕快的兒歌(依據(jù)“喜好卡”播放)，直到患兒平穩(wěn)進(jìn)入麻醉狀態(tài)，以降低患兒對麻醉的應(yīng)激反應(yīng)。

1.3評價(jià)方法 ①焦慮狀況。于T1、T3、T4采用張鑫杰[18]漢化的中文版改良耶魯術(shù)前焦慮量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Score,Cm-YPAS)評估患兒術(shù)前焦慮水平，由觀察者進(jìn)行評分。量表包含活動(4個(gè)條目)、發(fā)聲(6個(gè)條目)、情緒表達(dá)(4個(gè)條目)、明顯的警醒狀態(tài)(4個(gè)條目)和對父母的依賴(4個(gè)條目)共5個(gè)部分22個(gè)條目。以各部分出現(xiàn)的最極端行為確定該部分分值，各部分分值換算成百分制后相加得到總分，如術(shù)前等待區(qū)每個(gè)維度都選項(xiàng)目1，總得分為(1/4+1/6+1/4+1/4+1/4)×100/5=23。經(jīng)換算后術(shù)前等待區(qū)的得分范圍是23.33～100.00分，后三者的得分范圍是22.92～100.00分，得分越高表明患兒焦慮程度越高，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.987。②麻醉誘導(dǎo)合作度。于T4采用麻醉誘導(dǎo)合作量表(Induction Compliance Checklist, ICC)[19]由觀察者通過觀察患兒行為評分。量表共有11個(gè)條目,根據(jù)患兒配合程度計(jì)0～10分,其中0分表示麻醉誘導(dǎo)順利,患兒未出現(xiàn)不合作行為；在誘導(dǎo)期出現(xiàn)任何一項(xiàng)負(fù)面行為均計(jì)1分，累計(jì)得出總分；分值越高，患兒麻醉誘導(dǎo)配合度越低，10分表示麻醉誘導(dǎo)合作程度十分差。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.844。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組麻醉誘導(dǎo)合作及不同時(shí)間焦慮評分比較，見表2。

表2 兩組麻醉誘導(dǎo)合作及不同時(shí)間焦慮評分比較

3 討論

3.1視頻分散法臨床循證實(shí)踐可有效提高學(xué)齡前手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)配合度 本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)齡前手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)配合度得分顯著優(yōu)于對照組(P<0.01),與鄧克霞[1]研究結(jié)果一致。Sola等[20]研究發(fā)現(xiàn)，提前獲得手術(shù)及麻醉誘導(dǎo)相關(guān)信息可緩解患兒焦慮情緒。本研究在術(shù)前訪視階段，為患兒及家屬播放自制小兒麻醉誘導(dǎo)宣教視頻，通過觀看視頻虛擬參觀手術(shù)室環(huán)境及麻醉設(shè)備，讓患兒提前對手術(shù)室環(huán)境及布局有一個(gè)感性的認(rèn)識，消除陌生感，減少對未知事物的恐懼，提高患兒適應(yīng)與應(yīng)對能力。干預(yù)前充分了解患兒興趣愛好，建立“喜好卡”，考慮患兒視頻偏好，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化視頻播放，能夠深度吸引學(xué)齡前患兒注意力，保證患兒沉浸式觀看，提高麻醉誘導(dǎo)依從性。對卡通動畫、游戲等童趣化電子設(shè)備充滿好奇符合兒童的興趣特點(diǎn)，護(hù)理人員通過為患兒播放視頻或游戲，采用童趣化語言圍繞播放視頻中的卡通形象、游戲等對患兒提問互動，滿足患兒回答問題的成就感，與患兒建立良好關(guān)系，有效提高麻醉誘導(dǎo)依從性。麻醉誘導(dǎo)成功后，特意為患兒播放一首輕快的音樂，使得患兒在平靜狀態(tài)接受手術(shù)治療。

3.2視頻分散法臨床循證實(shí)踐可有效降低患兒術(shù)前焦慮水平 本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T3焦慮評分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明視頻分散法干預(yù)可有效減輕患兒術(shù)前焦慮水平。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示，具有交互功能的平板電腦和手持設(shè)備可能是解決患兒術(shù)前焦慮的可行選擇[14]，與本研究結(jié)果一致。目前對術(shù)前焦慮的研究多集中于患者決定手術(shù)至病房等待手術(shù)這一時(shí)間段，而對患者到達(dá)手術(shù)室直至麻醉誘導(dǎo)完成這一時(shí)間段關(guān)注較少[18]。本研究從進(jìn)入手術(shù)等待區(qū)便為手術(shù)患兒播放其選擇的動畫視頻或電子游戲，在走進(jìn)手術(shù)間、進(jìn)入手術(shù)間等時(shí)間點(diǎn)持續(xù)播放不中斷，保持沉浸式觀看，保證患兒身處一個(gè)充滿自己喜歡的卡通人物或游戲環(huán)境中。T3時(shí)患兒與父母分離后，患兒在護(hù)士的陪伴下觀看喜歡的視頻或游戲，可以轉(zhuǎn)移患兒對與父母分離的焦慮，降低周圍環(huán)境轉(zhuǎn)變對患兒的影響；T4時(shí)，手術(shù)室陌生的環(huán)境、儀器設(shè)備、燈光、監(jiān)測儀器的佩戴等給患兒帶來強(qiáng)烈的壓迫感[21]，在此過程中患兒繼續(xù)沉浸于視頻或游戲，可有效轉(zhuǎn)移患兒注意力，減少其對周圍環(huán)境的關(guān)注，從而可有效減輕患兒焦慮水平。

4 小結(jié)

為緩解學(xué)齡前患兒術(shù)前焦慮、提高其對麻醉的合作度，本研究采用視頻分散技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，效果較好。但是視頻分散技術(shù)的應(yīng)用尚缺乏相應(yīng)的規(guī)范流程，且實(shí)施本干預(yù)方案需要專門設(shè)置1名護(hù)士崗位，可能加重手術(shù)室的人力資源緊張。今后可制訂可行的改進(jìn)方案，如選擇VR眼鏡替代平板電腦設(shè)備等，不斷優(yōu)化干預(yù)措施，以提高應(yīng)用效果。