文淑娟 姚芬芬 程玉芹 曾淑華 馬 躍 孟海紅 曹琴琴

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation,CR)被認(rèn)為是一項(xiàng)具有成本效益的計(jì)劃，可幫助參與者降低心血管危險(xiǎn)因素，改善生活質(zhì)量并減少患者的再住院率和死亡率，是心臟病患者手術(shù)后的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[1]。然而，CR在全球并未得到充分利用，普遍存在參與率低的問題[2]。造成這種現(xiàn)象最常見的原因是缺乏對(duì)CR的興趣[3]。在我國，盡管CR的醫(yī)療管理呈快速發(fā)展?fàn)顟B(tài)，但很少有患者接受CR計(jì)劃，主要在于對(duì)CR的矛盾態(tài)度[4-5]。動(dòng)機(jī)訪談(motivational interviewing,MI)[6]是一種以患者為中心的咨詢方式，旨在幫助個(gè)人闡明和解決他們對(duì)行為的矛盾情緒，在慢性病管理中顯示出了良好的效果，但作為提高CR意愿的有效性尚未被評(píng)估。CR的核心是運(yùn)動(dòng)，而中心式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)(exercise-based cardiac rehabilitation,EBCR)在我國覆蓋率較低，居家式EBCR發(fā)揮著與中心式EBCR同樣的益處[7-8]。本研究選擇山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院心臟手術(shù)住院患者作為研究對(duì)象，旨在提高患者運(yùn)動(dòng)意愿以及改善患者健康結(jié)局。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2019年5月-2019年11月在山東省某三級(jí)甲等醫(yī)院心臟外科住院的130例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥18周歲；2)行心臟外科手術(shù)；3)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)評(píng)估可以進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)；4)無語言溝通障礙且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有意識(shí)障礙或精神性疾?。?)合并嚴(yán)重的呼吸、肝、腎系統(tǒng)疾病或伴有其他妨礙運(yùn)動(dòng)的疾病。研究期間，沒有患者失訪。獲得患者的知情同意后，按照1∶1的比例，采用分層區(qū)組隨機(jī)化患者隨機(jī)分為干預(yù)組(65例)和對(duì)照組(65例)，在此過程使用密閉的信封進(jìn)行了分配隱藏。本研究得到醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

本研究為平行隨機(jī)對(duì)照研究，符合納入條件的患者被告知，他們將被隨機(jī)分配到旨在更好地理解CR參與障礙的兩個(gè)小組之一：“訪談”或“無訪談”小組。

1.2.1干預(yù)方法 1)干預(yù)組。首先，患者參與由心臟康復(fù)醫(yī)師開展的以CR為主題的健康講座，內(nèi)容包括心血管疾病的理論知識(shí)、EBCR在心血管疾病管理中的重要作用以及效果等，時(shí)間約為40～60min，目的：讓患者了解心血管疾病的相關(guān)知識(shí)以及心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性。其次，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的面對(duì)面動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)，時(shí)間約為30～60min，干預(yù)的內(nèi)容主要包括：①與患者建立融洽的關(guān)系并取得患者信任，潛在語言可為“您好，我是您的責(zé)任護(hù)士某某，主要負(fù)責(zé)……”②闡明并解釋居家EBCR的重要性，并將居家EBCR與患者的個(gè)人目標(biāo)和價(jià)值觀相結(jié)合，根據(jù)患者個(gè)人職業(yè)與居家EBCR意愿提供動(dòng)機(jī)干預(yù)，這是干預(yù)的核心內(nèi)容，潛在語言可包括“您是做什么工作的？出院以后什么打算？”“以您目前的狀態(tài)，您愿意參加居家后的EBCR嗎”“您認(rèn)為居家EBCR對(duì)您盡快回歸社會(huì)/崗位會(huì)有幫助嗎”；③識(shí)別患者進(jìn)行居家EBCR的個(gè)體化障礙，并協(xié)同患者進(jìn)行解決，潛在語言可包括“您所了解的居家EBCR是怎樣的？注意事項(xiàng)有哪些？”“您認(rèn)為在居家EBCR期間可能會(huì)有哪些困難”；④對(duì)訪談進(jìn)行總結(jié)，交代注意事項(xiàng)。最后，在患者出院的前一天，根據(jù)患者在住院期間進(jìn)行EBCR的體會(huì)和存在的困惑，進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，并發(fā)放居家EBCR日志本和指導(dǎo)手冊(cè)等資料。2)對(duì)照組。采用心臟外科術(shù)后護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，住院后予以常規(guī)入科宣教以及院內(nèi)康復(fù)指導(dǎo)，出院前予以出院宣教。

1.2.2資料收集方法 首先對(duì)納入患者的病歷資料進(jìn)行收集，包括：姓名、ID號(hào)、入院診斷、體質(zhì)指數(shù)、VTE評(píng)分、肌力評(píng)級(jí)等。干預(yù)前，收集患者的一般資料和運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變階段等資料；干預(yù)后，在出院前一天，收集患者的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)意愿、疾病感知、運(yùn)動(dòng)自我效能、行為階段性轉(zhuǎn)變等資料。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1居家EBCR意愿 使用2個(gè)李克特7級(jí)條目的平均值來衡量居家EBCR的意圖[9-10]：2個(gè)條目的分?jǐn)?shù)相加，得分越高，患者的意愿越高。Rouleau等[11]將此問卷用于EBCR意愿的調(diào)查，得到了較好的效果。本研究該量表Cronbach'sα為0.804。

1.3.2疾病感知 采用簡化版疾病感知問卷[12](The Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)測(cè)量，該問卷共9個(gè)條目，包括認(rèn)知表征、情緒表征和疾病理解能力3個(gè)維度。其中條目9為開放性問題，不計(jì)分，剩余8個(gè)條目采用0～10分制評(píng)分，得分越高，患者感受到的疾病威脅越大。本研究該量表Cronbach'sα為0.794。

1.3.3運(yùn)動(dòng)自我效能 采用運(yùn)動(dòng)自我效能量表[13](self-efficacy for exercise,SEE)測(cè)量，該量表共9個(gè)條目，不分維度，各條目評(píng)分范圍為0～10分，得分越高，自我效能越強(qiáng)。此量表在本研究中的Cronbach'sa為0.896。

1.3.4運(yùn)動(dòng)階段性轉(zhuǎn)變 采用行為階段性轉(zhuǎn)變問卷[14]評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)行為階段，該量表共1個(gè)條目，采用6點(diǎn)正向積分法將患者分為5個(gè)階段：前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、運(yùn)動(dòng)階段和維持階段。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

干預(yù)組65例，男52例，女13例，年齡(57.14±11.78)歲；對(duì)照組65例，男50例，女15例，年齡(55.83±11.68)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料

2.2 兩組患者干預(yù)前后居家EBCR意愿、疾病感知及運(yùn)動(dòng)自我效能

干預(yù)前，兩組患者居家EBCR意愿、疾病感知及運(yùn)動(dòng)自我效能的比較分析顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組居家EBCR意愿得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組疾病感知問卷中的認(rèn)知表征和疾病了解維度得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組疾病感知總分及情緒表征維度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組運(yùn)動(dòng)自我效能得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者居家EBCR意愿、疾病感知及運(yùn)動(dòng)自我效能的得分比較 (n=130，分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變階段的比較

干預(yù)后，干預(yù)組患者的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變階段優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變階段的比較 (n)

3 討論

3.1 動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)有助于提升心臟手術(shù)患者居家EBCR意愿及運(yùn)動(dòng)自我效能

本研究探索MI在提升心臟術(shù)后患者參加居家EBCR意愿以及運(yùn)動(dòng)自我效能的應(yīng)用效果，MI可以提高心臟手術(shù)患者參加居家EBCR意愿，提升患者的運(yùn)動(dòng)自我效能。何欣欣等[15]探討了不同動(dòng)機(jī)與意愿具有相關(guān)性，自主動(dòng)機(jī)對(duì)意愿有正向促進(jìn)作用。國外學(xué)者Rouleau等[11]研究顯示接受MI的患者有更高的意愿參加CR，認(rèn)為CR更有必要。自我效能與健康促進(jìn)相關(guān)，表明了個(gè)人對(duì)其執(zhí)行某種行為的個(gè)人能力的信心[16]。馬利文等[17]研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)提升患者的自我效能具有較好的效果，訪談組患者的自我效能評(píng)分明顯高于對(duì)照組；Tellez等[18]將180例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)健康教育組、MI組和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，MI組患者的自我效能明顯優(yōu)于其他兩組。

3.2 動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)可有效改善患者的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變階段，而對(duì)改善患者疾病感知的作用有待進(jìn)一步研究

本文顯示，MI在改善心臟手術(shù)患者疾病感知方面作用不顯著，兩組疾病感知總分及情緒表征維度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)組疾病感知問卷中的認(rèn)知表征和疾病了解維度得分均高于對(duì)照組，與Rouleau等[11]研究結(jié)果一致。MI通過對(duì)患者內(nèi)心矛盾情感的激發(fā)，幫助患者發(fā)掘出認(rèn)知與行為的矛盾點(diǎn)，提高患者行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，對(duì)促進(jìn)和維持行為模式的轉(zhuǎn)變具有較好的效果[17]。曹雪群等[19]選取100例社區(qū)老年高血壓患者為研究對(duì)象，干預(yù)組實(shí)施MI干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)社區(qū)健康教育方法，顯示干預(yù)后3個(gè)月和6個(gè)月干預(yù)組患者的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變階段顯著優(yōu)于對(duì)照組，苑記清等[20]對(duì)糖尿病患者的研究中也得出了同樣的結(jié)論。張鳳英[21]針對(duì)MI對(duì)高血壓患者運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變階段影響的Meta分析中提出，MI可有效提高患者的運(yùn)動(dòng)積極性，值得臨床推廣。

3.3 動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)在臨床推廣的意義及未來研究方向

應(yīng)用MI作為心臟手術(shù)患者居家EBCR的激勵(lì)工作，是提升患者居家EBCR參與率的一種很有前景的干預(yù)策略。與傳統(tǒng)健康教育相比，MI通過幫助心臟手術(shù)患者闡明和解決他們對(duì)EBCR的矛盾情緒，讓患者主動(dòng)判斷自己所存在的問題并及時(shí)解決，增加患者參加EBCR的意愿，保障患者的安全，比起傳統(tǒng)的單方面灌輸式健康教育更易使患者接受及執(zhí)行。此外，MI通過提高患者參加EBCR的意向，對(duì)EBCR的依從性可能也有間接的影響，未來需要更多的多中心、大樣本研究進(jìn)一步優(yōu)化干預(yù)策略，延長隨訪時(shí)間，探索MI的時(shí)間效應(yīng)，并在符合EBCR條件的心臟病患者樣本中測(cè)試MI對(duì)參與率和依從性的影響。

4 結(jié)論

MI是一種以患者為中心的個(gè)體化干預(yù)策略，本研究表明，MI有助于提升心臟手術(shù)患者居家EBCR意愿及運(yùn)動(dòng)自我效能，有效改善患者的運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)變階段，而對(duì)改善心臟手術(shù)患者疾病感知的作用還有待進(jìn)一步研究的驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。