黃超平 于書(shū)友

脛腓骨開(kāi)放性骨折是臨床較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型, 多由沖撞、 擊打等直接暴力所致, 臨床表現(xiàn)為局部疼痛、 腫脹、 畸形以及活動(dòng)受限等, 若不及時(shí)給予有效治療, 易造成肢體感染壞死甚至導(dǎo)致截肢, 嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1－2］。 目前, 臨床治療脛腓骨開(kāi)放性骨折的方法仍以手術(shù)為主, 其中外固定支架固定具有操作簡(jiǎn)單、 創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn), 可在一定程度上減少骨膜損傷, 但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn), 外固定支架長(zhǎng)期固定易引發(fā)感染、 骨不連等并發(fā)癥而影響預(yù)后［3］。 曾卓輝等［4］的研究顯示, 早期給予脛腓骨開(kāi)放性骨折患者外固定支架治療, 后期改為內(nèi)固定治療的序貫治療方式可有效避免單純外固定支架治療的缺陷, 臨床療效較好, 遂本研究對(duì)兩者進(jìn)行了對(duì)比分析, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年7 月舞陽(yáng)縣保和衛(wèi)生院收治的58 例脛腓骨開(kāi)放性骨折患者作為研究對(duì)象, 按照治療方法將其分為序貫治療組 (31 例)與終末治療組 (27 例), 序貫治療組男性21 例、女性10 例, 年齡23 ～60 歲 ［(46.55 ±7.74) 歲］,受傷至就診時(shí)間2 ～8 h ［ (5.47 ±1.73) h］, 骨折AO 分型為 42A 型 15 例、 42B 型 13 例、 42C 型 3例； 終末治療組男性 17 例、 女性 10 例, 年齡 21 ～63 歲 ［ (45.58 ±8.05) 歲］, 受傷至就診時(shí)間 2 ～8 h ［ (5.55 ± 1.69) h］, 骨折 AO 分型為 42A 型13 例、 42B 型 9 例、 42C 型 5 例。 兩組患者性別、骨折類(lèi)型對(duì)比采用卡方檢驗(yàn),χ2＝0.146、 1.099,P＝0.702、 0.577,P均 ＞ 0.05, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性； 年齡、 受傷至就診時(shí)間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),t＝ 0.476、 0.181,P＝ 0.636、0.857,P均＞0.05, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性。 本研究經(jīng)舞陽(yáng)縣保和衛(wèi)生院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 且所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 符合脛腓骨開(kāi)放性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］； 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)； 具有手術(shù)指征, 并能耐受手術(shù)治療； 對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并有嚴(yán)重重要臟器功能障礙； 合并有免疫系統(tǒng)功能障礙； 合并有凝血功能障礙； 合并有惡性腫瘤； 妊娠期或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治療方法

終末治療組患者全程行外固定支架治療: 局部創(chuàng)面常規(guī)清潔、 3%過(guò)氧化氫清洗后, 清除創(chuàng)面壞死組織、 污染骨松質(zhì)及失活骨片, 并用生理鹽水反復(fù)沖洗； 繼而, 充分顯露骨折部位, 清除骨折斷端血塊及軟組織, 骨折對(duì)位對(duì)線, 復(fù)位骨折部位后,于骨折近端及遠(yuǎn)端經(jīng)皮置入鋼針, 安裝單臂或組合式外固定支架預(yù)彎連接桿, 固定支架。 局部創(chuàng)面視情況進(jìn)行處理, 若張力較大, 待消腫后直接縫合；若肌肉、 神經(jīng)血管缺損嚴(yán)重, 肌腱外露, 則予以游離皮瓣或局部轉(zhuǎn)移皮瓣移植治療。 術(shù)后隨訪12 個(gè)月, 待骨折部位骨痂生長(zhǎng)良好, 骨折線模糊消失后, 拆除外固定支架。

序貫治療組患者行外固定支架聯(lián)合加壓鋼板內(nèi)固定序貫治療: 首先給予患者外固定支架治療 (操作方法同終末治療組), 待創(chuàng)面閉合拆線1 周后行二期加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療, 拆除外固定支架, 于脛骨遠(yuǎn)端做一縱行切口, 置入加壓接骨板, 并將其放置良好后, 置入2 ～3 枚加壓螺釘固定, C 型臂X 光機(jī)透視確定骨折復(fù)位良好后, 逐層縫合切口。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比觀察兩組患者下肢功能恢復(fù)情況、 攜帶外固定支架時(shí)間、 骨折愈合時(shí)間、 住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。 治療12 個(gè)月后, 采用 Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］評(píng)估患者下肢功能恢復(fù)情況, 總分為0 ～100 分, 其中 90 ～100 分為優(yōu)、 80 ～ 89 分為良、70 ～79 分為中、 70 分以下為差, 優(yōu)良率 ＝ (優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)) /總例數(shù) ×100%。 骨折愈合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［7］: X 線檢查結(jié)果顯示骨折線模糊, 功能恢復(fù)良好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 采用卡方檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示, 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 均以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者下肢功能恢復(fù)情況對(duì)比

治療12 個(gè)月后, 序貫治療組患者中優(yōu)19 例、良11 例、 中1 例, 優(yōu)良率為96.77%, 終末治療組患者中優(yōu) 12 例、 良 9 例、 中 5 例、 差 1 例, 優(yōu)良率為77.78%。 序貫治療組患者下肢功能優(yōu)良率優(yōu)于終末治療組 (χ2＝4.907,P＝0.027)。

3.2 兩組患者骨折愈合情況對(duì)比

序貫治療組患者攜帶外固定支架時(shí)間、 骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于終末治療組 (P均＜0.05), 詳見(jiàn)表1。

表1 兩組脛腓骨開(kāi)放性骨折患者骨折愈合情況對(duì)比 （）Table 1 Comparison of fracture healing condition of patients with open tibiofibular fracture between the two groups （）

表1 兩組脛腓骨開(kāi)放性骨折患者骨折愈合情況對(duì)比 （）Table 1 Comparison of fracture healing condition of patients with open tibiofibular fracture between the two groups （）

注: 序貫治療組患者早期行外固定支架治療后更換為加壓鋼板內(nèi)固定治療, 終末治療組患者單純行外固定支架治療Note: Patients in sequential treatment group were treated with external fixator at the early stage and then switched to receive compression plate internal fixation, whereas patients in end-stage treatment group were treated with external fixator only

組別Group例數(shù)Number of cases攜帶外固定支架時(shí)間 (d)Time of carrying external fixator(d)骨折愈合時(shí)間 (周)Fracture healing time (week)住院時(shí)間 (d)Length of stay (d)序貫治療組Sequential treatment group 31 22.50 ± 2.09 14.70 ± 2.18 22.20 ± 3.34終末治療組End-stage treatment group 27 265.47 ± 26.34 16.71 ± 2.08 24.33 ± 3.05 t 值t value 51.240 3.578 2.522 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 0.015

3.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

序貫治療組患者術(shù)后出現(xiàn)下肢靜脈血栓1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%, 終末治療組患者術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合1 例、 下肢靜脈血栓2 例, 并發(fā)癥發(fā)生率為 11.11%, 兩組對(duì)比采用卡方檢驗(yàn),χ2＝1.397,P＝0.237, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論

脛腓骨開(kāi)放性骨折創(chuàng)面損傷較大, 血運(yùn)嚴(yán)重受損, 一旦治療不及時(shí), 可導(dǎo)致骨折部位組織壞死甚至引發(fā)截肢, 嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［8］。 近年來(lái)部分臨床研究發(fā)現(xiàn)［9］, 外固定支架治療后再次更改為內(nèi)固定治療可減少脛腓骨開(kāi)放性骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 加快骨折愈合和功能恢復(fù)。 為進(jìn)一步證實(shí)其臨床療效,本研究筆者對(duì)比分析了單純外固定支架治療與外固定支架聯(lián)合加壓鋼板內(nèi)固定序貫治療脛腓骨開(kāi)放性骨折的臨床療效。

外固定支架治療具有操作簡(jiǎn)便、 創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn), 其通過(guò)對(duì)骨折部位的縱向加壓或縱向延伸, 達(dá)到促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)、 避免骨骼移位的目的, 不會(huì)對(duì)局部軟組織造成損害, 但單一外固定支架治療, 骨折復(fù)位效果欠佳, 且長(zhǎng)期固定易引發(fā)骨不連、 畸形愈合等并發(fā)癥, 影響下肢功能恢復(fù)［10－12］。 王謙等［9］的研究發(fā)現(xiàn), 治療后期將外固定支架拆除更換為內(nèi)固定的序貫治療方法可防止骨折處碎骨塊移位, 有效恢復(fù)小腿長(zhǎng)度和脛腓骨連續(xù)性, 促進(jìn)骨折愈合,且內(nèi)固定物取出方便, 療效較好。 本研究結(jié)果顯示, 采用外固定支架聯(lián)合加壓鋼板內(nèi)固定序貫治療的序貫治療組患者下肢功能優(yōu)良率明顯高于單純采用外固定支架治療的終末治療組, 攜帶外固定支架時(shí)間、 骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于終末治療組, 與趙燕鵬等［13－14］的研究結(jié)果一致。 可見(jiàn),外固定支架聯(lián)合加壓鋼板內(nèi)固定序貫治療可有效縮短骨折愈合時(shí)間, 促進(jìn)下肢功能恢復(fù)。 另外, 本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn), 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)明顯差異, 與王謙等［9］研究顯示的應(yīng)用外固定支架分期治療的A 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于單純應(yīng)用外固定支架治療的B 組并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)論不一致, 其原因可能與本研究樣本量較少有關(guān), 有待進(jìn)一步深入研究驗(yàn)證。

綜上所述, 與單純應(yīng)用外固定支架治療相比,外固定支架拆除后更換為加壓鋼板內(nèi)固定的序貫治療方式, 可明顯提高脛腓骨開(kāi)放性骨折患者下肢功能恢復(fù)效果, 縮短骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間, 療效更顯著, 值得臨床推廣應(yīng)用。