徐偉龍，郝劍，鄭升鵬，楊冬梅，劉健，裴代平

深圳平樂骨傷科醫(yī)院，深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518118

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常見的退行性疾病，我國的患病率高達18%[1-2]。膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)能夠有效緩解KOA患者疼痛程度，并改善關節(jié)功能[3]，但手術后關節(jié)內(nèi)出血和炎癥反應容易導致TKA 術后下肢腫脹，影響術后康復[4-5]。此外，下肢關節(jié)腫脹與下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的發(fā)生密切相關[6-8]。因此，早期如何減少TKA術后下肢腫脹程度，對于膝關節(jié)功能康復和預防DVT的發(fā)生至關重要[9]。平樂郭氏理筋手法力求平衡、手法輕柔、疏通經(jīng)絡，臨床治療骨科疾病具有良好的療效[10]。筆者采用平樂郭氏榮肌揉筋法治療TKA術后下肢腫脹取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1—12月在深圳平樂骨傷科醫(yī)院關節(jié)科住院初次行單側TKA的60例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組男13例，女17例；年齡(69.16±7.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(27.07±3.42) kg·m-2；病程(7.92±2.61)年。觀察組男15例，女15例；年齡(68.96±6.32)歲；BMI(27.32±3.08) kg·m-2；病程(8.21±2.51)年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者經(jīng)知情告知自愿參加該研究，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準符合《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[11]的診斷標準：①近1個月內(nèi)反復的膝關節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負重位)示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。滿足診斷標準①+(②③④⑤條中的任意2條)可診斷膝關節(jié)骨關節(jié)炎。

1.3 病例納入標準①符合骨關節(jié)炎診斷標準，同時結合影像學Kellgren-Lawrence X線分級為Ⅲ～Ⅳ級的患者；②年齡60～75歲；③經(jīng)正規(guī)保守治療半年，無效或癥狀改善不明顯，具有明確手術指征，并自愿接受手術治療；④受試者知情并自愿簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準①存在患膝關節(jié)感染病史或存在痛風、結核、血友病等疾??；②合并嚴重下肢靜脈曲張病史；③合并有嚴重內(nèi)科疾病或發(fā)生腦血管意外事件半年內(nèi)患者；④精神病患者。

1.5 治療方法兩組患者均由由同一高年資醫(yī)師完成TKA，均使用由美國強生公司提供的PFC固定平臺膝關節(jié)假體，術后常規(guī)留置引流管，24 h內(nèi)拔除引流管后開始下地行走功能鍛煉，且給予常規(guī)預防血栓治療，包括口服利伐沙班抗凝、壓力襪使用、膝關節(jié)局部冰敷、足底氣壓泵間歇性充氣加壓。

對照組在TKA術后給予傳統(tǒng)康復訓練，具體操作方法：股四頭肌靜力收縮練習，患者取仰臥位，膝下墊枕頭，在可動活動范圍內(nèi)進行多角度收縮練習；直腿抬高練習，患者躺于床上，主動或協(xié)助被動進行直腿抬高患肢離床，保持與放松交替，重復訓練；患者站立位行股四頭肌及腘繩肌主動屈伸練習；踝泵訓練，患者平臥于床上進行踝關節(jié)屈伸運動。每日1 次，共14 d。

觀察組在對照組治療的基礎上加用平樂郭氏榮肌揉筋法治療，具體操作方法：① 放松手法：醫(yī)者雙手掌緊貼對大腿、小腿后側及外側肌肉予以分筋、理筋及推、按、壓等手法，3～5 min，做手法時用力宜輕柔。②彈撥手法：醫(yī)者用一手或兩手拇指重疊，其余四指相對作用于膝關節(jié)，彈撥股二頭肌腱、內(nèi)收肌腱、腓腸肌和跟腱，以疏通經(jīng)絡，緩解肌肉痙攣，1～2 min。③對于術后患肢肌肉萎縮、肌力較差者，運用平樂推拿理筋手法中的提、彈、撥、揉、捏等和局部點穴進行患肢肌力康復訓練。先以輕手法撫摩、揉捏患肢大腿及小腿各肌群，以股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌及脛骨前肌、腓骨長肌及膝關節(jié)周圍為主，施用揉捏、提彈股四頭肌、推壓、搓、叩擊等手法，并在血海、足三里、犢鼻、膝陽關、風市、陰陵泉、陽陵泉進行點穴刺激。④最后廣泛揉捏、輕手法撫摩結束。每天1次，共14 d，同時為保證手法操作一致性，該手法治療由專人負責。

1.6 觀察指標

1.6.1 腫脹程度用軟尺測量兩組患者術前1 d及術后第7天、第14天患肢髕下10 cm處小腿周徑評估患者患肢腫脹消退程度。

1.6.2 疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行評估，“0”代表“無痛”，“10”代表“劇烈疼痛”。

1.6.3 D-二聚體檢測兩組患者治療前后術前 1 d 及術后第7天、第14天D-二聚體變化情況。

2 結果

2.1 兩組TKA術后下肢腫脹患者手術前后患肢腫脹程度比較兩組患者術后第7天腫脹程度大于術前1 d，術后第14天腫脹程度小于術后第7天，且術后14天觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組TKA 術后下肢腫脹患者手術前后患肢腫脹程度比較

2.2 兩組TKA 術后下肢腫脹患者手術前后VAS評分比較兩組患者術后第7天及第14天VAS評分低于術前1 d，且術后同期觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組TKA 術后下肢腫脹患者手術前后VAS評分比較 分)

2.3 兩組TKA 術后下肢腫脹患者手術前后血漿D-二聚體比較兩組患者術后第7天D-二聚體高于術前1 d，術后第14天D-二聚體低于術后第7天，且術后14天觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組TKA術后下肢腫脹患者手術前后血漿D-二聚體比較

3 討論

目前，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是引起中老年人關節(jié)疼痛和功能障礙的主要病因[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。膝關節(jié)置換可改善患者臨床癥狀，臨床療效確切，但在術后膝關節(jié)腫脹發(fā)病率可高達70%[12]，術后30 d內(nèi)DVT的發(fā)生率為0.7%[13]。DVT的發(fā)生是造成下肢腫脹的主要原因之一，可引起肺栓塞，嚴重時可導致患者死亡[14]。相關研究表明，高齡、術前D-二聚體升高、合并內(nèi)科疾病等因素是引起DVT的危險因素[15]。國外有學者[16-17]研究認為，TKA術后下肢腫脹來源于膝關節(jié)腔內(nèi)積血、肢體組織間隙與血管內(nèi)液體交換失衡、微循環(huán)障礙導致組織灌注不良共同作用下導致組織腫脹。阿司匹林、低分子肝素等藥物干預雖可有效減少下肢DVT發(fā)生[18-19]，但術后手法康復治療對減輕術后患肢腫脹和預防DVT的發(fā)生同樣重要，其作用機制可能與促進下肢靜脈血液和淋巴液回流，加快局部血液循環(huán)等有關[20-21]。

下肢腫脹屬中醫(yī)學“腫脹”“股腫”“脈痹”等范疇?！端貑枴け哉摗分杏小氨浴瓌t血凝不流”的記載，多數(shù)研究者認為，瘀血阻于脈絡是引起膝關節(jié)置換術后下肢腫脹的基本病機[22]，筋骨相互為用，筋滯骨錯、平衡失調(diào)也是導致下肢腫脹的病機[23]。平樂榮肌揉筋法強調(diào)動態(tài)平衡，并注重局部與整體的關系，根據(jù)辨證情況，通過手法變化同時結合對膝關節(jié)周圍穴位的補虛瀉實，達到消除下肢腫脹、改善膝關節(jié)周圍粘連目的[24-25]。徐家旋等[26]將膝關節(jié)均衡手法應用于TKA術后康復，通過對膝周肌肉肌腱穴位的拿捏和點按，能夠減輕局部致痛因子的釋放，松解軟組織粘連及增加股四頭肌力量，從而促進膝關節(jié)功能的恢復。郭建峰等[27]運用平樂郭氏榮肌揉筋法治療肘關節(jié)骨折術后僵硬患者，結果顯示，平樂郭氏榮肌揉筋法能夠軟化關節(jié)周圍僵硬軟組織，改善肘關節(jié)活動度。

本研究結果表明，與對照組比較，術后第7天平樂榮肌揉筋法能更有效地減輕肢體腫脹程度，并且能更有效地降低血漿D-二聚體水平及疼痛VAS評分，提示相對傳統(tǒng)康復手法，平樂手法能有效縮短TKA術后炎癥周期，同時對預防下肢深靜脈血栓形成具有良好的干預作用。

平樂郭氏榮肌揉筋法能夠減輕TKA術后腫脹，預防DVT發(fā)生，其作用機制[25，28]可能為：①促進下肢血液循環(huán)，通過對患肢肌肉進行推按，起到加壓的作用，能夠促進血液循環(huán)及淋巴回流；②通過手法對局部穴位點穴的作用，促進股四頭肌力的恢復；③預防術后粘連瘢痕產(chǎn)生。

綜上所述，平樂郭氏榮肌揉筋法能有效減輕TKA術后下肢腫脹及疼痛程度，降低血漿D-二聚體水平。本研究后續(xù)仍需觀察時間更長、樣本量更大的臨床隨機對照研究及基礎實驗研究，為該手法應用于TKA術后康復提供更多的研究依據(jù)。