徐君君

河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450001

中風又稱腦卒中，是臨床常見的腦血管疾病，可分為缺血性卒中和出血性卒中，主要以腦組織缺血缺氧引發(fā)神經(jīng)功能缺損為臨床表現(xiàn)，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點，是世界范圍內(nèi)導致人類死亡的常見、多發(fā)疾病之一，其死亡率占所有疾病的10%左右[1-2]。中風后肩痛是中風后遺癥主要癥狀之一，70%左右患者存在肩痛、運動受限、肩關節(jié)半脫位等上肢損傷表現(xiàn)[3-5]，中風后肩痛是患者致殘的主要因素之一，多發(fā)于卒中后2～3個月，患者可因肩痛抗拒恢復鍛煉，錯失功能恢復的最佳時機造成肌肉攣縮、萎縮，上肢運動功能不可逆喪失，早期治療對于改善患者上肢運動功能和提高生活質量具有重要意義。西醫(yī)主要以藥物、運動療法等治療中風后肩痛；中醫(yī)康復包括艾灸、針刺、中藥等，針刺具有療效好、操作方便、無不良反應的特點，成為治療疼痛類疾病的首選。筆者運用傍針刺“肩五穴”治療中風后肩痛療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1—5月河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院治療的中風后肩痛患者88例，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組各44例。本研究中病例沒有脫失，以上病例均自愿參加研究，并簽署知情同意書。試驗組中，男20例，女24例；年齡(56.63±7.41)歲；病程(71.59±28.05) d；腦梗死21例，腦出血23例。對照組中，男19例，女25例；年齡(57.58±8.57)歲；病程(69.76±27.18) d；腦梗死22例，腦出血22例。兩組患者性別構成、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 腦卒中西醫(yī)診斷標準參照《中國腦血管病診治指南與共識》制定[6]，包括腦出血和腦梗死，具體標準如下：腦梗死：①急性起?。虎诰衷钌窠?jīng)功能缺損(一側肢體無力或麻木，語言障礙等)；③排除非血管性病因；④腦CT/MRI排除腦出血。腦出血：①急性起?。虎诰衷钌窠?jīng)功能缺損(一側肢體無力或麻木，語言障礙等)，或為全面神經(jīng)功能缺損；③發(fā)病時意識障礙，常有頭痛、嘔吐和血壓升高等；④排除非血管性因素造成的腦出血；⑤腦CT/MRI顯示有出血灶。

1.2.2 腦卒中中醫(yī)診斷標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]制定：主癥：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌強語謇，甚則神志恍惚、神昏；病勢：發(fā)病急驟，病前多有頭暈、頭痛、肢體麻木等早期征兆；誘因：有年老體衰、勞倦內(nèi)傷、嗜好煙酒、膏粱厚味等因素，因勞累、情緒激動、酗酒等誘發(fā)；客觀檢查：腦CT、MRI、體格檢查和腦脊液等檢查有異常表現(xiàn)。

1.2.3 中風后肩痛診斷標準患者肩痛發(fā)生在中風后或是中風過程中，肩痛和中風有密切聯(lián)系，即可診斷。

1.3 病例納入標準符合上述中西醫(yī)診斷標準；年齡35～69歲；病程2周～6個月；患側肩關節(jié)視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)≥4分；意識清楚，無認知障礙；經(jīng)知情告知，自愿參加研究。

1.4 病例排除標準不符合上述診斷和病例納入標準；短暫性腦缺血發(fā)作或蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的肩關節(jié)疼痛攣縮者；既往有肩關節(jié)周圍炎、肩部骨折、周圍神經(jīng)損傷造成的肩關節(jié)疾病者；認知功能障礙，不能配合治療者；暈針，不耐受針刺治療者；觀察對象失訪或自動、被動退出觀察者。

1.5 治療方法兩組患者均給予相同的基礎治療，按照《中國腦血管病診治指南與共識》[6]和《神經(jīng)康復學》[8]相關內(nèi)容制定基礎治療方案，包括：①基礎內(nèi)科治療：包括抗凝血、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等，積極穩(wěn)定血壓、血糖等，穩(wěn)定伴發(fā)基礎疾病；②康復治療：包括肢體擺放、關節(jié)的主動和被動運動等；③生活調護：心情愉悅，勞逸結合，作息規(guī)律等。

對照組另給予常規(guī)針刺治療。①常規(guī)針刺穴位：肩髃、肩髎、肩前、曲池、手三里、外關、合谷，均為患側取穴；②選穴定位《腧穴名稱與定位》標準；③器具選擇：采用一次性無菌針灸針(河南康灸來醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))，規(guī)格為：0.35 mm×60 mm、0.35 mm×50 mm、0.35 mm×40 mm；④操作：患者坐位或健側臥位，囑患者放松，常規(guī)消毒穴位，根據(jù)腧穴特點進針并控制進針深度，捻轉得氣后留針 40 min，期間行針1次，每日1次，每周連續(xù)治療5次為1個療程，休息2 d，進行下1個療程，共治療4個療程。

試驗組另給予傍針刺“肩五穴”治療。①“肩五穴”為：肩髃、肩髎、肩貞、肩臑、肩前，均為患側取穴；②選穴定位參照《腧穴名稱與定位》標準；③器具選擇：采用北京中研太和牌一次性無菌針灸針，規(guī)格為：0.35 mm×60 mm、0.35 mm×50 mm、0.35 mm×40 mm；④傍針操作：患者坐位或健側臥位，囑患者放松，常規(guī)消毒穴位，根據(jù)腧穴特點進針并控制進針深度，捻轉得氣后在該針旁0.5～1.0寸處斜向刺入，針尖朝向直刺的一針，使斜刺針的深度和直刺針深度基本持平，平補平瀉施以小幅度捻轉，使針感明顯向四周擴散，留針40 min，期間行針1次，每日1次，治療6次為1個療程，周日休息，共治療4個療程。

1.6 觀察指標VAS分別于治療前后對患者肩痛程度進行VAS評價并記錄，數(shù)值越大表明疼痛程度越大，該量表把抽象的疼痛視覺化，便于對治療前后肩痛變化進行評估。

Fugl-Meyer 運動功能評定量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)包括上肢運動功能的33個項目，共計66分，包括肩關節(jié)、肘關節(jié)和腕關節(jié)運動功能、感覺功能、平衡功能、疼痛及關節(jié)活動度等全部功能，可以全面反映上肢運動功能，是腦卒中后肢體運動功能測評常用量表之一。

改良Barthel指數(shù)(barthel index，BI)：該量表用于日常生活活動能力的評價，包括日常生活的10個方面，是一種公認的、客觀的反映上肢肩痛程度的評價方法。

分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r·min-1離心，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)水平。

1.7 療效判定標準痊愈：療效指數(shù)≥90%，臨床疼痛癥狀基本消失；顯效：療效指數(shù)為70%～89%，臨床疼痛癥狀明顯好轉；有效：療效指數(shù)為31%～69%，臨床疼痛癥狀改善明顯；無效：療效指數(shù)<30%，臨床疼痛無改善或加重。

療效指數(shù)=[(治療前VAS 評分-治療后VAS 評分)/治療前 VAS 評分]×100%

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組中風后肩痛患者治療前后VAS評分比較具體結果見表1。

表1 兩組中風后肩痛患者治療前后VAS評分比較 分)

2.2 兩組中風后肩痛患者治療前后FMA評分比較具體結果見表2。

表2 兩組中風后肩痛患者治療前后FMA評分比較 分)

2.3 兩組中風后肩痛患者治療前后BI評分比較具體結果見表3。

表3 兩組中風后肩痛患者治療前后BI評分比較 分)

2.4 兩組中風后肩痛患者治療前后IL-1β水平比較具體結果見表4。

表4 兩組中風后肩痛患者治療前后IL-1β水平比較

2.5 兩組中風后肩痛患者臨床療效比較具體結果見表5。

表5 兩組中風后肩痛患者臨床療效比較 例

3 討論

中風后肩痛是中風后常見并發(fā)癥，多發(fā)生在中風后2周～6個月，發(fā)病率較高，因疼痛直接或間接導致上肢運動受限，阻礙上肢運動功能恢復，延長了康復過程，甚至會導致上肢殘疾、殘廢，降低生活質量。中風后肩痛發(fā)病機制不詳，可能與肌張力異常、肩關節(jié)不穩(wěn)定、臂叢神經(jīng)損傷、神經(jīng)遞質傳導紊亂及軟組織損傷等相關?，F(xiàn)代研究表明，中風后軟組織損傷使肩關節(jié)局部出現(xiàn)無菌性炎癥，局部血液循環(huán)差，多巴胺、前列素等局部過度堆積，刺激患者痛覺神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛，患者因疼痛拒絕任何活動。有研究表明，IL-1β在腦損傷后水平和活性明顯提高，該指標可作為腦損傷疾病康復過程中一個重要參考指標[9]，同時也是評估肩痛程度的一項指標，因此，降低或消除疼痛對中風后肩痛患者的康復具有重要意義。西醫(yī)學中治療該病的方法有藥物、神經(jīng)阻滯、理療和康復等，其主要是消除疼痛的對癥治療，治標不治本，長期效果較差。

中醫(yī)學對中風后肩痛沒有專一的病名，根據(jù)該病肩部疼痛、肩關節(jié)活動受限等主要臨床表現(xiàn)，中風后肩痛屬于中醫(yī)學“痹證”“中風”等范疇。中風后肩痛的病機本虛標實，以正氣虧虛為本，寒濕血瘀阻絡為實，虛實夾雜，二者互相影響，其治法當益氣養(yǎng)血補正氣，活血疏經(jīng)通瘀絡[10-13]。中醫(yī)在該病治療上有明顯優(yōu)勢，特別是針刺療法能顯著緩解疼痛癥狀，松弛肌肉痙攣，用于中風后肩痛的治療具有明顯優(yōu)勢。傍針刺屬于針刺中的特殊針法，屬于“十二刺”之一，是一種局部針刺方法，先在腧穴上直刺一針，再在其旁邊斜刺一針，正傍配合，故稱傍針刺?！额惤?jīng)》曰：“正者刺其經(jīng)，旁者刺其絡”，恰恰說明這種刺法的精神和靈魂所在，傍針法具有疏通深部經(jīng)脈和淺部絡脈的作用，表里同治，標本兼顧，正是對中風后肩痛本虛標實，標本同病最對癥的治療方案。該法在一個腧穴周圍同時刺入2針，局部刺激量大，針感強，能有效激發(fā)陽氣，調和氣血，平衡陰陽，疏通經(jīng)絡。對于疼痛明顯的頸椎病、腱鞘炎、三叉神經(jīng)痛等運動系統(tǒng)疾病療效確切，臨床應用廣泛，本研究也證實，該刺法較一般針刺更能降低患者的疼痛評分?，F(xiàn)代醫(yī)學也從微觀層面詮釋了其作用機理[14-16]，針刺的“針感”是鎮(zhèn)痛療效的必要條件，傍針刺通過2個針分別刺激深處的經(jīng)脈和表淺的絡脈，絡脈弱刺激可興奮粗纖維，通過脊髓水平發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而經(jīng)脈強刺激可興奮中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)痛，兩者互相配合，起到更強、更持久的鎮(zhèn)痛效應[17-18]。因此，傍針刺在傳統(tǒng)針刺手法的基礎上，通過增大針刺強度、增強針感，有效治療中風后肩痛?！凹缥逖ā睘榧珞k、肩髎、肩貞、肩臑、肩前，用于中風后肩痛的治療屬于局部取穴，以上五穴均位于肩部，“腧穴所在，主治所在”，選取肩部腧穴治療肩痛具有取穴簡便，易操作的特點，相對于對照組取穴，具有取穴少、效果好的優(yōu)勢。從解剖學上講，以上五穴均位于肩部，其深部有岡上肌、三角肌、小圓肌、大圓肌等肌肉，伴隨有腋神經(jīng)、橈神經(jīng)等神經(jīng)[19-22]，而這些肌肉和神經(jīng)支配著肩部的內(nèi)旋、外旋、外展、內(nèi)收等運動，是肩關節(jié)運動的核心，同時也是中風后肩痛多發(fā)的疼痛部位[23-27]，選取以上五穴傍針刺可增加針刺的強度，促進肩部血液循環(huán)，緩解肩部肌肉痙攣，發(fā)揮鎮(zhèn)痛療效，進而改善肩關節(jié)運動功能，提高患者生活質量。

綜上所述，傍針刺“肩五穴”可以增加針刺的強度，促進肩部的血液循環(huán)，緩解肩部肌肉的痙攣，發(fā)揮傍針刺調節(jié)中樞和脊髓神經(jīng)鎮(zhèn)痛的作用，能有效激發(fā)陽氣，調和氣血，平衡陰陽，疏通經(jīng)絡，減輕視覺疼痛評分，提高肢體運動功能，降低炎性指標 IL-1β 水平，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的療效，提高患者的生活質量。