衛(wèi)義蘭，覃利院，李雪瑾，莫志高，黃海燕，嚴(yán)莉，王希琳

桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指由各種復(fù)雜致病因素導(dǎo)致正值育齡期婦女卵巢中卵泡數(shù)量減少、消耗竭盡、卵巢功能衰弱甚至減退、雌激素水平下降，導(dǎo)致在40歲之前出現(xiàn)經(jīng)少、經(jīng)遲、閉經(jīng)等癥狀，伴或不伴有潮熱盜汗、五心煩熱、性欲下降、焦慮抑郁、陰道分泌物減少、記憶力減退、骨質(zhì)疏松等圍絕經(jīng)期表現(xiàn)的一種疾病[1-2]。有研究顯示，本病在20歲之前發(fā)病率為萬(wàn)分之一，40歲之前發(fā)病率高達(dá)1%[3]。西醫(yī)治療本病以激素替代療法為主[4-6]，其不良反應(yīng)及可能誘發(fā)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)使患者依從性較差。因此，尋找一種安全有效的綠色治療方法是POF患者及家屬迫切所求。近年來(lái)，本課題組成員在長(zhǎng)期臨床中運(yùn)用燒山火法治療本病，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料102例POF患者均為2019年6月至2021年1月在桂林市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門(mén)診和病房接受針灸治療的育齡女性，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組各51例。治療組年齡 18～40(28.61±6.27)歲；病程1～60(23.60±15.57)個(gè)月。對(duì)照組年齡16～39(28.21±6.30)歲；病程1～56(22.78±16.05)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《卵巢早衰的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]和《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①女性40歲以前出現(xiàn)≥4個(gè)月以上月經(jīng)后期、稀發(fā)甚至閉經(jīng)，伴或不伴圍絕經(jīng)期綜合征癥狀；②血清促卵泡激素(follicle stimalating hormone，F(xiàn)SH)>40 IU·L-1、雌二醇(estradiol，E2)<73.2 pmol·L-1，黃體生成素(luteinizing hormone，LH)水平正常或輕度升高；③B超結(jié)果顯示，卵巢內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)卵泡，并排除卵巢器質(zhì)性病變。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡 18～40歲；有過(guò)初潮并曾有3個(gè)月以上規(guī)律月經(jīng)史。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)先天生殖器官發(fā)育不良；合并有嚴(yán)重慢性心血管疾病、肝、腎和造血系統(tǒng)障礙等嚴(yán)重疾??；合并精神類(lèi)疾?。蝗虢M前2個(gè)月內(nèi)使用過(guò)類(lèi)固醇激素；因垂體瘤、多囊卵巢綜合征、子宮其他病變等引起的閉經(jīng)；卵巢占位性病變及卵巢不敏感患者；不配合治療或無(wú)法堅(jiān)持完成治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組給予常規(guī)針刺療法，參考《針灸學(xué)》[9]中不孕癥的針刺辨證選穴。實(shí)證主穴：子宮、歸來(lái)、肝俞、豐隆、三陰交；配穴：肝氣郁結(jié)加合谷、太沖。痰瘀互結(jié)者加陰陵泉、血海；乳房脅肋脹痛者加內(nèi)關(guān)、膻中；經(jīng)行血塊多者加血海、合谷。操作方法：毫針提插捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min。虛證主穴：氣海、關(guān)元、子宮、歸來(lái)、腎俞、三陰交；配穴：腎脈虛加太溪、命門(mén)，頭暈疲乏加百會(huì)、然谷。失眠者加四神聰、安眠；腰膝骨關(guān)節(jié)酸軟者加腰眼、陰谷、復(fù)溜。操作方法：毫針提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，留針30 min。

1.5.2 治療組在紅外熱成像技術(shù)定位基礎(chǔ)上給予燒山火法。紅外線熱成像技術(shù)定位：檢查醫(yī)師指導(dǎo)患者站立到指定位置，兩手心向心自然下垂以解剖站立位站好，囑患者按照掃描所需的動(dòng)作完成盆腔區(qū)內(nèi)紅外線熱成像的采集，針刺醫(yī)師根據(jù)圖像區(qū)域最長(zhǎng)直徑與最短直徑交匯點(diǎn)定位為針刺點(diǎn)。燒山火法的具體操作方法參考《針灸學(xué)》[9]并結(jié)合本人臨床經(jīng)驗(yàn)改良操作：患者取仰臥位，雙手自然放在兩側(cè)，閉目放松，取鼻子吸氣口呼作腹式呼吸，施術(shù)者將針刺部位常規(guī)消毒，針刺時(shí)術(shù)者屏氣凝神，以單手進(jìn)針?lè)S其呼氣腹部下沉將針刺入至患者穴位的天部，右手拇指向前、食指向后連續(xù)運(yùn)用飛法快速捻轉(zhuǎn)9 次，當(dāng)飛至第9次時(shí)隨呼氣稍向里即將針飛旋進(jìn)至人部，繼續(xù)用同樣的方法飛9次，飛至第9次時(shí)隨呼氣稍向里即將針飛旋進(jìn)入地部，余操作與天部及人部同，行完9數(shù)后將針提至天部重復(fù)之前的3部操作共計(jì)3個(gè)來(lái)回。施術(shù)者靜心感受到指下有明顯的沉澀緊滯感時(shí)，持針柄在1分上下的范圍內(nèi)行震顫法1 min后再重插輕提 3次促其產(chǎn)生熱感。整個(gè)操作完畢后，術(shù)者視其吸氣腹部下沉?xí)r將針緩慢拔出，迅速按壓針孔，無(wú)須留針。

兩組患者每日針刺1次，經(jīng)期停針，治療3個(gè)月，隨訪6個(gè)月記錄數(shù)據(jù)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 激素水平所有患者于月經(jīng)期第2天或第3天抽取靜脈血檢測(cè)FSH、E2水平，連續(xù)檢測(cè)2個(gè)月經(jīng)周期，取平均值；閉經(jīng)患者則抽取2次間隔1個(gè)月以上的靜脈血清FSH、E2值，取平均值[10]。

1.6.2 Kupperman癥狀評(píng)分比較兩組患者治療前后Kupperman癥狀評(píng)分變化情況，將POF患者癥狀歸納為潮熱汗出、感覺(jué)異常、失眠、情緒波動(dòng)大、抑郁疑心、眩暈、疲乏、骨關(guān)節(jié)痛、頭痛、心悸、皮膚蟻行感、性生活、泌尿系等，其中潮熱汗出癥狀指數(shù)為4分，感覺(jué)異常、失眠、情緒波動(dòng)、性生活、泌尿系癥狀分別是2分，其余均為1分，程度評(píng)分為0～3分，基本分與程度評(píng)分的乘積為癥狀總分，分?jǐn)?shù)越低，癥狀越輕[11-12]。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀基本消失，Kupperman癥狀評(píng)分下降幅度≥50%，且隨訪6個(gè)月未訴復(fù)作或有生育要求的女性成功受孕，激素檢測(cè)臨床參考值在正常范圍；有效：臨床癥狀明顯改善，Kupperman癥狀評(píng)分下降幅度為20%～50%，月水能維持6個(gè)月以上的正常狀態(tài)，且激素檢測(cè)正常；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善，Kupperman癥狀評(píng)分下降幅度低于20%，F(xiàn)SH水平無(wú)明顯下降。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組POF患者臨床療效比較治療組有效率為88.23%，對(duì)照組有效率為70.6%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組POF患者臨床療效比較 例

2.2 兩組POF患者治療前后FSH及E2水平比較兩組患者治療后FSH水平低于本組治療前，且治療后治療組低于對(duì)照組，E2水平高于本組治療前，且治療后治療組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組POF患者治療前后FSH及E2水平比較

2.3 兩組POF患者治療前后Kupperman癥狀評(píng)分比較兩組患者治療后Kupperman癥狀評(píng)分低于本組治療前，且治療后治療組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組POF患者治療前后Kupperman癥狀評(píng)分比較 分)

3 討論

POF最早是1967年由Moraes-Ruehse及其搭檔Jones共同提出，他們認(rèn)為，女性在進(jìn)入青春期形成正常月經(jīng)后至40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、圍絕經(jīng)期綜合證候群或存在絕經(jīng)期相關(guān)癥狀，伴隨著低雌激素血癥和血清促性腺激素升高癥表現(xiàn)即可診斷為POF。發(fā)展至今，月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕等臨床癥狀結(jié)合血清基礎(chǔ)FSH水平的變化仍是診斷POF的重要依據(jù)，且FSH、E2、抗繆勒氏管激素水平及B超下竇卵泡數(shù)量及形態(tài)等成為目前評(píng)價(jià)女性卵巢儲(chǔ)備功能的常用指標(biāo)[13]。POF發(fā)病原因目前尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為主要與以下原因有關(guān)：①遺傳因素，包括染色體表達(dá)異常、基因表達(dá)異常、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族成員表達(dá)異常、線粒體異常及端粒和端粒酶異常等；②免疫因素，如甲狀腺疾病、腎上腺疾病、紅斑狼瘡及外周血T細(xì)胞及其亞群與細(xì)胞因子紊亂等導(dǎo)致機(jī)體過(guò)度免疫保護(hù)而抑制甚至破壞卵泡的發(fā)育；③代謝障礙；④感染，如幼年獲得流行性腮腺炎、女性盆腔炎、盆腔結(jié)核等損害卵巢形態(tài)和功能；⑤醫(yī)源性因素，如腹腔內(nèi)的手術(shù)、放化療藥物對(duì)卵巢的不良反應(yīng)等；⑥環(huán)境內(nèi)分泌干擾物，如女性化妝品中的塑化劑本身具有的少量雌激素長(zhǎng)期作用于人體可能降低竇卵泡的數(shù)量，其他還有礦物、塑料、煙草燃燒后產(chǎn)生的多環(huán)芳烴也可加速卵母細(xì)胞的凋亡；⑦個(gè)人行為，如情緒影響、酗酒等[14-16]。

西醫(yī)治療本病主要以雌激素替代療法為主[17]，但不良反應(yīng)較大，且有增加女性獲得某些雌激素相關(guān)性癌性疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)[18]，其次是過(guò)度使用雌激素促排卵可增加卵巢的功能性損傷，輕則出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲下降、腹部脹滿(mǎn)、腹痛腹瀉等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致咳唾引痛、胸腔積液、腹腔積液、血栓、肝腎功能失常、呼吸困難甚至死亡等。其他治療如免疫抑制、干細(xì)胞治療[19-20]、導(dǎo)入外源性基因治療、卵巢凍存與移植[21]、脫氫表雄酮等[22]，這些治療技術(shù)較為復(fù)雜，費(fèi)用高昂，對(duì)于普通患者來(lái)說(shuō)較難承受，且部分研究尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段或者臨床試驗(yàn)階段，其安全有效性也尚處于研究之中。

中醫(yī)學(xué)有關(guān)卵巢早衰的概念最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，按癥狀描述本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血枯”“經(jīng)少”“經(jīng)遲”“經(jīng)閉”“年未老經(jīng)水?dāng)唷薄安辉小钡确懂?。?jù)《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……七七，任脈虛，太沖脈少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！鼻宕瞪教岢觯浴澳晡粗疗咂叨?jīng)水先斷”的觀點(diǎn)也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)卵巢早衰的年齡特點(diǎn)。卵巢早衰的發(fā)生主要是腎、肝、心、脾功能失常影響腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸正常運(yùn)作。腎藏精、主生殖，腎氣充盛，腎精盈滿(mǎn)則能“天癸至，任脈通，太沖脈盛”，月事經(jīng)水才能按時(shí)每月而至，女子才能孕育胎兒。腎氣不足、腎精虧虛、腎陽(yáng)虧虛皆致本病，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“腎脈急甚為骨癲疾……微澀為不月，沉痔?！逼⑽笧闅庋矗嬍橙胗谖?，通過(guò)胃的消化吸收，脾升胃降，將外界的食物轉(zhuǎn)化為人體所需要的氣、血、津、精、液，氣血下行榮養(yǎng)卵巢及子宮，脾主統(tǒng)攝血液，能將化生之氣血統(tǒng)攝于血脈之中而不流溢于脈道之外，而使經(jīng)血能夠按時(shí)以至又能如期結(jié)束；心主血，推動(dòng)血液運(yùn)行，是人體最具陽(yáng)氣的器官，心的功能失常而致“君火受傷，必移困于脾土”(《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》)；肝主藏血，又主疏泄，為女子之先天，一藏一泄，像樹(shù)木一樣將先天之腎與后天之脾聯(lián)系起來(lái)。脾主運(yùn)化推動(dòng)氣血的運(yùn)行、肝的疏泄為氣血運(yùn)行開(kāi)城布道、腎的蒸騰與氣化均會(huì)產(chǎn)生能量。人體中不同部位分布著不同的紅外熱成像溫度，即陰陽(yáng)的差異變化，肝、脾、腎的功能失常，加之遭遇痰濕、血瘀阻滯經(jīng)脈，氣血瘀滯而運(yùn)行不暢，則地道不通形成閉經(jīng)、不孕等，而這樣的病理現(xiàn)象也會(huì)產(chǎn)生病理性的熱量，這正符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，即每個(gè)生物體內(nèi)的細(xì)胞新陳代謝都會(huì)產(chǎn)生熱量，無(wú)論是生理性還是病理性，這種熱量可通過(guò)人體表面表現(xiàn)出來(lái)[23]。燒山火與透天涼兩種復(fù)式針灸補(bǔ)泄手法通過(guò)產(chǎn)生熱感與涼感調(diào)節(jié)人體的溫度，在臨床中燒山火法施術(shù)者更容易操作，且患者易產(chǎn)生較為明顯的熱感，臨床主要用于治療一些虛證、寒證[24-25]。有研究表明，燒山火能夠使患者局部溫度升高，改善病灶區(qū)的血氧供應(yīng)[26-27]。

在前期臨床治療本病的過(guò)程中，筆者觸診到絕大部分POF患者腹部膚溫偏低，許多女子宮寒難以受孕?！陡登嘀髋啤吩唬骸皨D人有下身冰冷，非火不暖，交感之際，陰中絕無(wú)溫?zé)嶂畾狻蚝?，不生草木；重陰之淵，不長(zhǎng)魚(yú)龍?！北菊n題組通過(guò)紅外熱成像技術(shù)較為精準(zhǔn)地測(cè)量出患者低溫區(qū)，以燒山火之法調(diào)節(jié)局部溫度從而改善卵巢功能及宮腔內(nèi)環(huán)境，以達(dá)治療作用。本研究結(jié)果顯示，燒山火法確能夠有效降低POF患者血清FSH水平，同時(shí)提高血清中的E2水平。以目前較為公認(rèn)的Kupperman癥狀評(píng)分表對(duì)早衰患者治療前后癥狀進(jìn)行評(píng)分發(fā)現(xiàn)，本法能夠有效改善患者低雌激素及高促性腺激素癥狀，可能原因?yàn)椋阂皇峭ㄟ^(guò)燒山火針刺能夠調(diào)節(jié)胞宮附近的溫度，增加了卵巢供養(yǎng)血管的血流速度，降低了血管阻力指數(shù)，提高卵巢供氧供血，改善卵巢局部的微循環(huán)環(huán)境；二是針刺能夠有效促進(jìn)炎癥吸收，減少卵巢附近炎癥對(duì)卵巢功能的影響；三是針刺能夠緩解輸卵管、子宮、卵巢等相關(guān)組織的痙攣，改善卵巢形態(tài)，更有利于卵泡顆粒細(xì)胞層的整齊排列，促進(jìn)竇卵泡的數(shù)量和質(zhì)量的發(fā)育。在治療中，筆者亦發(fā)現(xiàn)，即使由于盆腔炎、產(chǎn)道損傷或者其他婦科炎癥導(dǎo)致紅外成像上形成明顯的高溫區(qū)，在針刺時(shí)選擇其周邊的低溫區(qū)進(jìn)行燒山火手法亦能改善患者的炎性疼痛及其他不適。究其極因，可能由于改善了低溫區(qū)的能量使胞宮內(nèi)的陰陽(yáng)環(huán)境趨向于平衡，從而改善患者身體的不適，同時(shí)達(dá)到降低高溫區(qū)溫度的效果。

綜上所述，在紅外熱成像技術(shù)基礎(chǔ)上運(yùn)用燒山火法治療POF，能有效緩解患者臨床癥狀，改善激素水平，恢復(fù)卵巢功能。