解鴻宇，袁愛紅，潘賓，王玉影，石杰，劉振，蔡莉莉

1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031； 2.安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038

認知功能是大腦加工處理外部信息從而獲得或運用知識的過程，包括人的感覺、執(zhí)行功能、記憶力、視空間、想象能力和語言表達等，認知功能障礙是上述一項或者幾項功能發(fā)生障礙。流行病學研究顯示，中風患者出現(xiàn)認知功能障礙的比例約為 2/3[1]，其發(fā)病機制主要是中風后腦組織損傷進而引發(fā)認知功能障礙[2]，臨床表現(xiàn)有即刻回憶能力、記憶能力、語言能力、計算能力、心理及思維活動方面等功能出現(xiàn)減退[3]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療中風后認知功能障礙主要以控制原發(fā)病、營養(yǎng)神經(jīng)、活化腦細胞及認知功能康復(fù)訓練為主。針灸是中醫(yī)學特色療法之一，且有Meta分析證實，針灸可有效修復(fù)腦組織的損傷，提高患者日常自理能力[4]。本研究探析針灸治療中風后認知功能障礙的選穴及配伍規(guī)律，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻來源檢索2000年1月1日到2020年12月31日中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫4個數(shù)據(jù)庫。

檢索方法：主題詞設(shè)定為“腦梗死”或“腦出血”或“中風”或“卒中”和“認知功能障礙”或“認知功能減退”，干預(yù)措施設(shè)定為“針灸”或“針刺”或“艾灸”或“電針”，以上述方法檢索數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻納入標準①文獻類型：國內(nèi)以針灸為主要治療方法的臨床隨機對照試驗；②研究對象：依據(jù)西醫(yī)或者中醫(yī)診斷標準，明確診斷為中風病患者，發(fā)病時間超過14 d，經(jīng)臨床量表或其他方法檢測存在認知功能障礙的患者；③針灸、電針、艾灸為其主要治療方法，并列出針灸處方；④結(jié)局指標：本研究接受納入臨床試驗涉及的療效評定標準。

1.3 文獻排除標準①相同數(shù)據(jù)發(fā)表的不同論文；②文獻類型為病例復(fù)習系列、專家意見評論、綜述、個人經(jīng)驗或醫(yī)案等；③癥狀不典型，無法明確診斷的臨床觀察類試驗；④治療過程中，運用除針灸外其他的治療方法；⑤針灸處方不明確的臨床試驗；⑥其他語種的外文文獻。

1.4 數(shù)據(jù)處理和挖掘經(jīng)過篩選得出63篇文獻，本研究將文獻中的針灸處方，參照中醫(yī)理論分析各個病證的針灸處方。對于一篇文獻中同一疾病的不同階段或不同證型所采用的針灸處方，筆者予以拆分。如徐媛[5]將中風后認知功能障礙患者分為5個證型(腎精不足證、痰濁壅盛證、瘀血痹阻證、肝陽亢盛證、火熱內(nèi)盛證)，筆者將其拆分為5張針灸處方。文獻的試驗方法為比較2種不同針刺方法的療效，筆者將其拆分為2張針灸處方。張少蕓等[6]將60例中風后認知功能障礙患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組使用調(diào)任通督針刺法，對照組使用普通針刺法，筆者將其拆分為2張針灸處方。所檢索的文獻中，6篇提及了不同證型，拆分出24張針灸處方，4篇提及了不同的針刺方法，拆分出8張針灸處方，最終得到85張針灸處方。

將85張針灸處方輸入Excel表格中，建立針灸治療中風后認知功能障礙的針灸處方數(shù)據(jù)庫，并將數(shù)據(jù)庫導入clementine12.0軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，導入SPSS 20.0軟件進行描述性分析及聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 穴位頻次分析經(jīng)統(tǒng)計，共有77個穴位(包括四神聰、供血、翳明、太陽在內(nèi)的4個奇穴)，使用頻次共579次，使用頻次由高到低依次為百會、神庭、四神聰、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、風池、太沖等，見表1。

表1 針灸治療中風后認知功能障礙使用頻次前20位的穴位分析 次

2.2 選穴部位頻次分析針刺選穴的位置與本病關(guān)系密切，統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，頭面頸項部穴位使用頻次最高，共計254次，頻率為43.9%，選用穴位35個，選用頻率為45.4%；下肢穴位使用頻次次之，共計189次，頻率為32.6%，選用穴位23個，選用頻率為29.9%；上肢的使用頻次92次，頻率為15.9%，選穴個數(shù)為10個，選用頻率13.0%，詳見表2。

表2 針灸治療中風后認知功能障礙的憲穴部位頻次分析 次

2.3 經(jīng)脈頻次分析針灸處方數(shù)據(jù)庫共涉及正經(jīng)14條，使用頻次最多的頸脈為督脈、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)，共計289次，所占比例為47.9%，用穴34個，所占比例為39.2%，見表3。

表3 針灸治療中風后認知功能障礙經(jīng)脈頻次分析 次

2.4 特定穴頻次分析經(jīng)統(tǒng)計，特定穴使用頻次510次，個數(shù)59個，頻次由高到低依次為交會穴、五輸穴、絡(luò)穴，共計405次，個數(shù)38個(部分穴位為兩種或以上的不同特殊穴)，所占比例為42.0%，見表4。

表4 針灸中風后認知功能障礙特定穴頻次分析 次

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果將18個使用頻次大于10次的穴位，運用clementine12.0軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，穴位之間的線條越粗表示兩者相關(guān)性越高。由圖可見，相關(guān)性最高的兩個穴位是“百會-神庭”，“百會-四神聰”相關(guān)性次之。見圖1。設(shè)置支持度≥35%，置信度≥60%，得到13條關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表5。置信度指前項出現(xiàn)時后項的出現(xiàn)率，支持度指前項和后項兩者同時出現(xiàn)的概率[7]，如使用四神聰，則百會的使用概率為94.872%，這一關(guān)聯(lián)規(guī)則所占比例為41.053%。

圖1 針灸治療中風后認知功能障礙高頻穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

表5 針灸治療中風后認知功能障礙高頻穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.6 聚類分析結(jié)果將使用頻次大于10次的穴位使用SPSS20.0軟件進行聚類分析，其分析結(jié)果使用冰柱圖(圖2)和樹狀圖(圖3)來表示。由圖2可見，群集定為10，可得5個有效聚類群：人中-神門、風池-三陰交、太溪-合谷、膈俞-血海-豐隆、本神-曲池-陽陵泉。由圖3可見，可得出5組核心穴對，分別為神門-人中、三陰交-風池、合谷-太溪、膈俞-血海、曲池-陽陵泉。

圖2 針灸治療中風后認知功能障礙高頻穴位聚類冰柱圖

圖3 針灸治療中風后認知功能障礙高頻穴位聚類樹狀圖

3 討論

根據(jù)中風后認知功能障礙具體臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學“健忘”“癡呆”范疇。本病病位以腦為主。其病因病機綜各家之見，多認為氣血腎精不足不能濡養(yǎng)髓海為本病之本，瘀血痰濁蒙蔽清竅而發(fā)迷惑善忘為本病之標，病機本虛標實，且虛實夾雜。故治療本病當補氣養(yǎng)血、益腎填精、健腦增智以治其本，活血化瘀、化痰開竅、疏肝健脾以治其標。本研究結(jié)果顯示，中風后認知功能障礙的穴位及配伍運用經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析有規(guī)律可循。

3.1 選穴重用督脈本研究結(jié)果表明，督脈使用頻次最多，此病多源于督脈不通、任脈失養(yǎng)，氣血不得上輸于腦，髓海無物以化生，而發(fā)元神失養(yǎng)。督脈，《難經(jīng)·二十八難》記載：“督脈者……上至風府，入屬于腦?！笨梢?，督脈與腦直接相連，針刺督脈穴位可激發(fā)督脈經(jīng)氣，濡養(yǎng)腦髓，清竅得開。督脈為人體“陽脈之?！?，可調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)，起到振奮人體陽氣的作用?！澳X為元神之府”，而“病變在腦，首取督脈?！?/p>

由穴位選用頻次分析可知，使用頻次最多的穴位依次為百會、神庭，二者亦屬督脈。從解剖學來看，百會位于人體巔頂，其與腦之所在相對應(yīng)，可知百會與大腦距離最近，關(guān)系也最為密切，是修復(fù)大腦功能、改善血液循環(huán)的要穴[8]。《黃帝明堂灸經(jīng)》言百會“主少心力、忘前失后、心神恍惚”，指出針刺百會穴具有醒腦開竅、填髓益智之功。神庭，神，天部之氣；庭，聚集之地，意為督脈上行之氣在此聚集，人身之神的居所，有清頭散風、開竅醒神之效，故與神志有關(guān)的病癥皆可取此穴。

3.2 經(jīng)脈多選陽經(jīng)其余使用頻次較高的經(jīng)脈依次為足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)，三者皆為陽經(jīng)。足少陽膽經(jīng)，入里可聯(lián)絡(luò)臟腑，達表可溝通陰陽。《類經(jīng)·藏象類》曰：“足少陽為半表半里之經(jīng)”。足陽明胃經(jīng)血氣旺盛，氣血上注于腦，化生腦髓，以養(yǎng)其神。足太陽膀胱經(jīng)為陽中之陽、陽中之首，可振奮人體陽氣。上述三條常用經(jīng)脈均為陽經(jīng)，督脈為陽脈之海，亦為陽經(jīng)。按照陰陽學說理論來劃分，中風后認知功能障礙屬“陰證”范疇?！峨y經(jīng)·六十七難》曰：“陰病行陽……故令俞在陽……陽病行陰，故令募在陰?！睆堄罴训萚9]運用針刺治療中風后痙攣性偏癱，取穴以肢體局部為主，采用陰陽經(jīng)配對刺法選穴，使機體轉(zhuǎn)歸于“陰平陽秘”，從而改善中風后痙攣性偏癱患者的運動功能。

3.3 選穴部位以頭部為主使用前三的穴位均位于腦部，依次為百會、神庭、四神聰，針灸治療本病與選穴部位關(guān)系密切，且頭部穴位使用頻次較高?！鹅`樞·衛(wèi)氣》云：“頭氣有街……故氣在頭者止之于腦?！苯?jīng)脈經(jīng)氣，輸注頭部，滋養(yǎng)元神，職司大腦。若經(jīng)氣在頭部運行不暢，則會損害與頭部相連的經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不能通達人體四肢而發(fā)諸癥。頭部局部取穴反映了“腧穴所在，主治所在”這一針灸近治作用。穴位相關(guān)性研究得出：百會、神庭、四神聰三穴關(guān)系最為密切，三穴皆位于人體巔頂處，頭為精明之府，針刺頭部穴位有疏通氣血、醒神開竅之功。

3.4 特殊穴以交會穴為主特殊穴使用頻次由高到低依次為交會穴、五輸穴、絡(luò)穴、原穴。交會穴是兩條或以上經(jīng)脈交叉匯合形成的穴位，經(jīng)脈循行路線在頭面和軀干部錯綜復(fù)雜，易形成交會穴。交會穴可治本經(jīng)之病，亦可治相會經(jīng)絡(luò)病癥，擴大治療的范圍[10]。五輸穴中井穴、合穴使用較多。井穴位于人體四肢末端，而人體經(jīng)氣從體表運行至體內(nèi)經(jīng)過此處，《靈樞》中說：“以上下所出為井?！鼻宜闹┒搜\豐富、神經(jīng)末梢發(fā)達，臨床常用井穴來激發(fā)經(jīng)氣、交通陰陽、醒腦開竅。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，井穴所在的手指末端有廣泛大腦投射區(qū)，與大腦關(guān)系密切，針刺該處可改善認知功能[11]。合穴是臟腑經(jīng)脈氣血深聚的地方，可治臟腑疾患，補益氣血。絡(luò)穴是經(jīng)絡(luò)脈氣的聚集點和樞紐，此處絡(luò)穴其意有二：溝通表里為其意一，如《針經(jīng)指南》所云：“絡(luò)穴正在兩經(jīng)之間……若刺絡(luò)穴，表里皆活”，此即“一絡(luò)通兩經(jīng)”；調(diào)整虛實為其意二，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“凡之十五絡(luò)者，實則必見，虛則心下?！苯j(luò)脈發(fā)生病變，可有虛實兩種不同的變化，故可通過針刺絡(luò)穴，達到調(diào)整虛實的作用。原穴是臟腑經(jīng)氣匯聚的位置，通過三焦輸布于人體臟腑及經(jīng)脈，支持人體的生命活動。如《靈樞·九針十二原》云：“五臟有疾也，應(yīng)出十二原?！惫逝K腑病變可取其原穴，以達調(diào)節(jié)臟腑、扶正祛邪之效。再者，原穴既可單獨使用，也可與其他穴位聯(lián)用以增強療效，如與絡(luò)穴連用，即“原絡(luò)配穴法”，促進氣血運行，貫徹上下。

由研究結(jié)果可知，三陰交、神庭、風池、足三里、太沖、內(nèi)關(guān)、豐隆、合谷等特殊穴使用頻次較高，多在肘膝關(guān)節(jié)以下，為經(jīng)脈之氣的匯聚點、經(jīng)氣運行流經(jīng)處或臟腑原氣經(jīng)過留止的部位[12]，取其以調(diào)暢氣血，同時疏導水濕，暢通氣機。氣血虧虛為本病之本，補益氣血當貫穿治療始終。《圣濟總錄》曰：“健忘之病，本于心虛，血氣衰少……故志動亂而多忘也?！笨梢?，氣血虧虛無以化生腦髓，則發(fā)昏懵。針刺上述穴位可調(diào)節(jié)經(jīng)脈氣血，氣血得以上注于腦，化生髓海，清竅得開。

3.5 配穴多辨證選穴由聚類分析結(jié)果可知，冰柱圖可得5個有效聚類群：人中-神門、風池-三陰交、太溪-合谷、膈俞-血海-豐隆、本神-曲池-陽陵泉。若將樹狀圖歸為兩大類，一類是重點穴位(百會)，另一類為辨證配穴。經(jīng)聚類分析得出5組核心穴對，分別為合谷-太沖、神門-人中、三陰交-風池、膈俞-血海、曲池-陽陵泉。此5組穴位中前4組為臟腑辨證取穴，分別對應(yīng)肝郁氣滯、痰蒙心竅、陰虛風動、瘀阻腦絡(luò)，第5組為改善四肢不利的配穴。可見，針灸治療本病選穴需取主治要穴聯(lián)合臟腑辨證兼臨證配穴，方可達到療效。

4 結(jié)語

本研究結(jié)果表明，督脈選用頻次最高，足三陽經(jīng)次之，督脈別絡(luò)太陽，上行交會于六陽經(jīng)、陽維脈，統(tǒng)帥六陽經(jīng)，皆與人身陽氣聯(lián)系密切。由此可知，中風后認知功能障礙的治則重在扶陽。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是在長期觀測天象的基礎(chǔ)上纂寫的，對人體陽氣的闡述極為系統(tǒng)和深刻。古人在研究天象變化的過程中，認為太陽是天之陽氣，能夠給自然界帶來溫暖和光明，陽氣可司天體運行，蒸騰氣化、推動萬事萬物生長發(fā)育、蓬勃向上，生生不息、不斷更新。先輩將陽氣比作太陽，認為人體的陽氣可支持生命、溫煦臟腑、抵御外邪，與太陽一樣具備推動、提升、氣化的作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”，對扶陽思想的闡述對后世醫(yī)家有著深遠的意義，形成了溫補陽氣的醫(yī)學流派。扶陽學派認為，“生命以火立極”，認為“陽主陰從”，指出陽氣是人之本，百病皆生于陽虛[13]。古代中醫(yī)認為，陽氣主導著人體的陰陽平衡。周慎齋在《慎齋遺書》曰：“人身之陽，法天者也，茍失其流行之機，則百病生?！标枤鉃槿f物生長之根源，陽氣存則精微物質(zhì)可以不斷化生，如此筋脈得養(yǎng)、臟腑得充，人體方可健康無病。反之，則百病叢生。

古籍中多處指出了癡呆與陽氣的關(guān)系，如《素問·四時刺逆從論》所言：“陽氣竭絕，令人善忘。”此外，“陰陽之要，陽秘乃固”，陽氣護衛(wèi)于外為關(guān)鍵所在，欲使陰陽協(xié)調(diào)、不偏不亢，首當重陽，即陽密乃固。古代醫(yī)家多指出年事較高、元陽日虛為癡呆病的病理基礎(chǔ)，而開闔作用失司是發(fā)病關(guān)鍵。再者，《素問·生氣通天論》言：“陽者，衛(wèi)外而為固也?！贝颂幮皻獠粚Ｖ竿庑?，而是一切能導致陰陽失調(diào)的邪氣。陽氣虛，則防護失職，痰濁、瘀血等邪氣內(nèi)干神竅，九竅不通，精神不和，發(fā)為此病?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神”，神為陽氣之精所化養(yǎng)，陽氣不足，則髓?？仗摗⑸袷B(yǎng)，故可見癡呆健忘，出現(xiàn)認知、記憶等方面下降。結(jié)合扶陽思想的認識及本次研究結(jié)果表明，陽氣與癡呆關(guān)系密切。

“呆癡”等病名雖能概括中風后認知功能障礙的臨床表現(xiàn)，但筆者認為，從其原發(fā)病究其病機更能反映病理本質(zhì)。因此，治療本病不僅需考慮改善認知功能障礙癥狀，更要追其根源，究其原發(fā)病。中風首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“陽氣者，大怒則形氣絕……使人薄厥?！睆囊陨详U述可知，導致薄厥的主要原因是陽氣阻隔、蓄積，上下氣不相交通，加之大怒，是導致薄厥的主要病機。中風患者多年事較高，而陽氣虧虛是中老年人普遍現(xiàn)象，《素問·上古天真論》云：“男子……六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白?！薄夺t(yī)門法律·中風門》曰：“偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致?！敝酗L患者多病久，元氣日漸虛衰，生化乏源，臟腑功能日漸減退，命門火衰，陽氣虧虛。欲使中風病患者恢復(fù)陰陽調(diào)和狀態(tài)，需培補元陽，使陽氣固密。

陽虛對于中風病具有重要意義，現(xiàn)代扶陽派也指出：中風治則當為溫陽活血、益氣通絡(luò)，陽氣旺盛，可促進陰精的化生，陽為陰主，溫陽可促使元氣生成，溫煦全身，推動臟腑經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣運行，達到治病目的[14]。從陰陽屬性原理來看，中風病患者在恢復(fù)期至后遺癥期可出現(xiàn)精神抑郁、記憶力減退、不主動與人交流等認知功能障礙癥狀。凡是不動、抑制、寒冷、弛緩、靜默均屬于陰，故中風后認知功能障礙從病機本質(zhì)及癥狀學上來講，本于陽氣不足，通調(diào)陽氣可以和血柔筋、健腦填髓、平衡陰陽。

基于對中醫(yī)扶陽學派思想的認識與本次研究的結(jié)果，中風后認知功能障礙的治則重在扶陽。此理念在臨床上應(yīng)用廣泛，指導著臨床遣方用針。“通督調(diào)神”是張道宗教授基于“病變在腦，首取督脈”學術(shù)理念[15]，并結(jié)合多年針刺督脈經(jīng)穴治療中風病及其并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗所創(chuàng)立的一套針法，主穴：百會、神庭、印堂、水溝、風池，取穴以督脈為主，溝通任督而重用督脈，平衡陰陽而重在扶陽，以達通督以醒腦開竅、調(diào)神以益智健聰之效。督脈與腦功能的關(guān)系密切，督脈穴位埋線可能通過加強中樞對病理刺激傳入興奮的干擾、抑制，來改善腦癱患者臨床癥狀[16]。

中風后患者認知多有減退，且陰陽失調(diào)、氣血虧虛，故百會、四神聰、神庭、印堂、水溝、承漿、大椎、足三里、三陰交、太溪為必用穴位，因此治療本病可優(yōu)先選用上述穴位，再根據(jù)臨床癥狀輔以配穴。除了針刺經(jīng)穴，臨床上治療中風后認知功能障礙時常使用頭針、艾灸。頭針是在頭部特定區(qū)域進行針刺治療各種疾病的針灸方法，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論及大腦皮質(zhì)功能在頭皮上規(guī)劃出相應(yīng)的區(qū)域進行針刺[17]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，頭皮針可通過改善患者血管內(nèi)皮功能進而調(diào)節(jié)血流動力學[18]，也可通過刺激大腦皮層投射的相應(yīng)位置達到腦血管炎性免疫反應(yīng)，促進大腦側(cè)支循環(huán)的建立，達到改善癥狀的作用[19]。艾灸可溫通氣血、激發(fā)經(jīng)氣，起到祛邪外出、治療疾病的作用。灸法可補針藥之所不及?！鹅`樞·官能》云：“針所不為，灸之所宜。”針刺與艾灸相輔相成療效更甚，在臨床運用中，多將艾灸置于針柄使二者作用相結(jié)合。化瘀通絡(luò)灸[20]是全國名老中醫(yī)楊駿教授運用艾灸治療腦血管疾病總結(jié)而來，其主選百會、大椎、神庭三穴，亦與本研究相符。因頭皮針和艾灸不方便統(tǒng)計，本次研究未予以納入，其作用規(guī)律還需進一步研究。

本研究中僅納入發(fā)病時間超過14 d的中風后認識障礙患者，而發(fā)病時間小于14 d的患者治療的選穴規(guī)律仍需進一步研究。本次納入的臨床隨機對照試驗為國內(nèi)研究，國外的臨床研究需進一步總結(jié)。在閱讀文獻時發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)針灸臨床研究類文獻的研究質(zhì)量較低，且文獻未進行質(zhì)量評價，導致文獻質(zhì)量不一而影響研究結(jié)果的客觀性。另外，本研究在梳理文獻時未統(tǒng)計刺灸方法的應(yīng)用以及頭皮針、阿是穴等腧穴。針灸治療中風后認知功能障礙的療效是肯定的，但是不足之處在于：針灸沒有一個統(tǒng)一的標準，針刺深淺、進針快慢等尚無統(tǒng)一標準可衡量，使針灸治病雖有療效，但無法形成統(tǒng)一的治療方法，且鮮有相關(guān)的研究報道。

綜上，本研究基于對中醫(yī)扶陽學派思想的理解，并采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對數(shù)據(jù)庫進行分析，其研究結(jié)果可為臨床診治及科學研究提供理論參考，也表明數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)用于研究針灸處方選穴及配伍規(guī)律是科學可行的。