王宏蔚，王睿哲，吳智兵，楊敏，劉迅

1.深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院樂城社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東 深圳 518115； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405； 3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

桂枝湯首見于張仲景的《傷寒論》，有“群方之首”之譽(yù)。在《溫病條辨》里，首方亦為桂枝湯，但桂枝湯整體屬性偏溫，運用于溫病唯恐失治誤治，加重病情。吳鞠通在《溫病條辨》里亦提到：“本論方法之始，實始于銀翹散?！?故許多后世醫(yī)家認(rèn)為，吳鞠通是迫于當(dāng)時社會條件、醫(yī)界環(huán)境及《傷寒論》巨大影響力的壓力，不得不在首方使用經(jīng)方桂枝湯[1-2]。桂枝湯能否應(yīng)用于溫病，一直是個爭論不休的問題。查閱中文期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，以“桂枝湯和溫病”為主題詞搜索，僅得到12條結(jié)果，且均為關(guān)于《溫病條辨》中使用桂枝湯治療溫病的爭論的探討。因此，通過對古籍文獻(xiàn)進(jìn)行查閱、整理、分析、歸納，探討桂枝湯能否應(yīng)用于溫病的問題，再進(jìn)一步系統(tǒng)歸納出桂枝湯應(yīng)用于溫病的疾病類型、證型、主要癥狀、舌脈特點及桂枝湯加減規(guī)律，為臨床醫(yī)家治療溫病時使用桂枝湯提供思路及臨床參考依據(jù)顯得尤為重要。同時，該研究對拓展桂枝湯在溫病中的臨床應(yīng)用范圍也具有重要的意義。

1 研究方法

使用《中華醫(yī)典》第5版數(shù)據(jù)庫通過搜索主題詞的方式收集古籍文獻(xiàn)。

1.1 與溫病相關(guān)主題詞的選取參照吳鞠通在《溫病條辨》中所設(shè)的九種溫病、由吳智兵主編科學(xué)出版社出版的“十三五”規(guī)劃教材《溫病學(xué)》里溫病的分類及古代醫(yī)家對溫病的特殊稱呼(如邪氣等)進(jìn)行主題詞的選取，共17組，分別為：“桂枝湯、溫病”“桂枝湯、風(fēng)溫”“桂枝湯、溫?zé)帷薄肮鹬?、溫疫”“桂枝湯、溫毒”“桂枝湯、暑溫”“桂枝湯、濕溫”“桂枝湯、秋燥”“桂枝湯、冬溫”“桂枝湯、溫瘧”“桂枝湯、春溫”“桂枝湯、暑濕”“桂枝湯、伏暑”“桂枝湯、伏邪”“桂枝湯、伏氣”“桂枝湯、濕熱”“桂枝湯、瘟疫”?/p>

1.2 文獻(xiàn)的分類主要根據(jù)吳鞠通《溫病條辨》中的九種溫病進(jìn)行分類，參照《溫病學(xué)》[3]里的“四時溫病”進(jìn)行補(bǔ)充。若遇到文獻(xiàn)中未明確指出類型的溫病，則歸于“不可歸類的溫病”，共分為12組，分別為：風(fēng)溫、春溫、暑溫、秋燥、濕溫、暑濕、伏暑、濕毒、溫疫、溫瘧、冬溫及不可歸類的溫病等，在此基礎(chǔ)上再行子分類。①方論類：涉及桂枝湯與溫病理論探討的相關(guān)條文。②方劑類：論述應(yīng)用于溫病，包含桂枝和芍藥，且與《傷寒論》桂枝湯原方藥物組成相似度>60%的方劑的相關(guān)條文。③醫(yī)案類：桂枝湯應(yīng)用于溫病的相關(guān)醫(yī)案。

1.3 有效文獻(xiàn)的確認(rèn)文獻(xiàn)中所治之病符合《溫病學(xué)》[3]或吳鞠通所著《溫病條辨》[4]里定義的溫病。醫(yī)案類文獻(xiàn)所治之疾癥狀明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。所涉及的方劑須含君藥桂枝和臣藥芍藥，且與《傷寒論》中桂枝湯原方藥物組成相似度>60%。桂枝湯原方藥物組成：桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草。

1.4 文獻(xiàn)分析對收集整理后的文獻(xiàn)按上述分類錄入Excel表格，形成基本數(shù)據(jù)庫，做頻數(shù)、百分比統(tǒng)計及繪制相應(yīng)的圖表，歸納出桂枝湯主要應(yīng)用于哪一類溫病，在溫病中應(yīng)用時的主要癥狀、舌脈特點，并進(jìn)行次數(shù)統(tǒng)計。另外，通過對納入文獻(xiàn)的桂枝湯原方及類方使用情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，并統(tǒng)計桂枝湯類方中藥物加減次數(shù)，歸納出桂枝湯在溫病中應(yīng)用的藥物加減規(guī)律。

2 結(jié)果

使用《中華醫(yī)典》分別以“桂枝湯、風(fēng)溫”“桂枝湯、春溫”“桂枝湯、暑溫”等17組主題詞在全數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，檢索到相關(guān)文獻(xiàn)3 561篇。其中，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)73篇，占檢索總篇數(shù)的2.050 0%。其中，方論類48篇，占納入總篇數(shù)的65.753 4%；方劑類17篇，占納入總篇數(shù)的23.287 7%；醫(yī)案類8篇，占納入總篇數(shù)的10.958 9%。

納入文獻(xiàn)中的溫病分類情況見表1，以不可歸類溫病文獻(xiàn)最多，為21篇，其次為風(fēng)溫類文獻(xiàn)14篇。

表1 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的不同溫病類型的文獻(xiàn)篇數(shù) 篇

納入文獻(xiàn)中的相關(guān)癥狀出現(xiàn)次數(shù)見表2，其中，出現(xiàn)次數(shù)最多的前五位癥狀分別為：發(fā)熱、惡風(fēng)寒、汗出、頭痛、項背強(qiáng)。

表2 桂枝湯在溫病應(yīng)用中相關(guān)癥狀出現(xiàn)次數(shù) 次

納入文獻(xiàn)中的相關(guān)舌脈出現(xiàn)次數(shù)見表3，其中，出現(xiàn)次數(shù)最多的脈象為脈浮，舌象為舌淡苔薄白。

表3 桂枝湯在溫病應(yīng)用中相關(guān)舌脈出現(xiàn)次數(shù) 次

納入文獻(xiàn)中涉及的方劑共87首，其中桂枝湯原方11首，桂枝湯類方76首，具體見表4，其中，使用次數(shù)最多的方劑分別為：陽旦湯、柴胡桂枝湯、葛根湯、桂枝湯原方、瓜蔞桂枝湯。

表4 桂枝湯及其類方在溫病中應(yīng)用的方劑使用次數(shù) 次

納入文獻(xiàn)中的桂枝湯類方加減藥物出現(xiàn)次數(shù)最多的藥物分別為：黃芩、葛根、石膏、麻黃、知母、柴胡、瓜蔞根，見表5。

表5 桂枝湯類方在溫病應(yīng)用中加減藥物次數(shù) 次

3 討論

通過《中華醫(yī)典》第5版數(shù)據(jù)庫共檢索到相關(guān)古籍文獻(xiàn)3 561篇，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)73篇，占檢索總篇數(shù)的2.050 0%。其中，方論類文獻(xiàn)最多，為48篇，占納入總篇數(shù)的65.753 4%。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，除去不可歸類溫病的文獻(xiàn)外，以風(fēng)溫類文獻(xiàn)最多，共14篇，占納入總篇數(shù)的19.18%。出現(xiàn)次數(shù)最多的癥狀分別為：發(fā)熱、惡風(fēng)寒、汗出、頭痛、項背強(qiáng)；脈象以浮脈次數(shù)最多；舌象主要為舌淡苔薄白。此次研究涉及的方劑共有87首，桂枝湯原方11首，桂枝湯類方76首，使用次數(shù)最多的方劑分別為：陽旦湯、柴胡桂枝湯、葛根湯、桂枝湯原方、瓜蔞桂枝湯。在桂枝湯類方中加入的藥物共30味，使用次數(shù)最多的藥物分別為：黃芩、葛根、石膏、麻黃、知母、柴胡、瓜蔞根?？梢?，在古籍中較少使用桂枝湯及其類方治療溫病，在應(yīng)用桂枝湯治療的溫病中，風(fēng)溫類溫病最多，癥狀多為發(fā)熱、惡風(fēng)寒、汗出、頭痛、項背強(qiáng)等肺衛(wèi)表證，脈象以脈浮為主，舌象以舌淡苔薄白為主，使用的方劑主要為加用黃芩、葛根、石膏、知母、柴胡等寒涼性質(zhì)藥物的類方，如陽旦湯、柴胡桂枝湯、葛根湯等。

桂枝湯出自《傷寒論》，其組方為桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草。桂枝為君藥，辛甘而溫，透營達(dá)衛(wèi)，解肌散寒；芍藥為臣藥，酸苦而涼，益陰斂營；桂枝芍藥相須為用，共調(diào)營衛(wèi)；生姜辛溫，助桂枝解肌散寒；大棗甘平，益氣和中、健脾生津；生姜、大棗合為佐藥，益營助衛(wèi)；炙甘草甘溫，益氣和中，調(diào)和諸藥。全方合用具有解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)的功效[5]。桂枝湯整體屬性偏溫，醫(yī)家們多不敢將其運用于以溫?zé)嵝再|(zhì)為主要特點的溫病。通過本次文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，桂枝湯及相似度大于60%的桂枝湯類方在溫病中的應(yīng)用較少，約占相關(guān)文獻(xiàn)的2%，并以方論類文獻(xiàn)為主。醫(yī)家們主要將桂枝湯應(yīng)用于癥見發(fā)熱、惡風(fēng)寒、汗出、頭痛、項背強(qiáng)，舌淡苔薄白、脈浮等肺衛(wèi)表證的風(fēng)溫類溫病，運用的類方多為加用黃芩、葛根、石膏等寒涼藥物的陽旦湯、葛根湯等方?？梢姡M管桂枝湯屬性偏溫，但仍可運用于部分溫病。

桂枝湯在臨床上用途極為廣泛，醫(yī)家們根據(jù)不同的情況將其靈活運用于內(nèi)、外、婦、兒等各科[6]?，F(xiàn)代亦有醫(yī)家使用桂枝湯類方治療溫?zé)犷惣膊?，如馬學(xué)玉使用加味白虎加桂枝湯治療濕熱類尪痹，有效率達(dá)85.45%[7]?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝湯具有體溫雙向調(diào)節(jié)、胃腸運動雙向調(diào)節(jié)、抗菌、抗病毒、促汗腺分泌、降血糖血壓、保護(hù)心臟等作用[8]。由此可推測，對于具有急性發(fā)熱等癥狀的風(fēng)溫類、溫?zé)犷?、瘟疫類溫病，桂枝湯的體溫雙向調(diào)節(jié)、抗感染、抗菌、抗病毒等功效可發(fā)揮一定的作用。

從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)中可看出，醫(yī)家們使用桂枝湯及其類方治療溫病時多取其解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)的功效。當(dāng)溫?zé)嶂霸谛l(wèi)分肌表時，可使用桂枝湯發(fā)汗解肌，使熱邪隨汗出而解，如風(fēng)溫類溫??；若熱象明顯，則加用黃芩、葛根、石膏等清熱藥。當(dāng)邪在營衛(wèi)之間，使?fàn)I衛(wèi)不調(diào)之時，可使用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，并隨證加減；若營血有熱，則加用清營涼血之品；若衛(wèi)表有風(fēng)，則加用疏風(fēng)之藥。亦有醫(yī)家使用桂枝湯因勢利導(dǎo)，導(dǎo)邪而出，如治療濕溫病時，使用桂枝加黃芪湯治療濕熱內(nèi)郁所致的黃汗兼脈浮的黃癉病，使?jié)駸嶂皬谋砥るS汗而出?？傮w來說，桂枝湯及其類方所治療的溫病多有表邪，取其解肌發(fā)表之功效，然后隨證加減，因溫病致病之邪具有溫?zé)嵝再|(zhì)的特點，故多兼用清熱之法，加用黃芩、葛根、石膏等寒涼性質(zhì)的藥物。又因桂枝湯有祛風(fēng)之效，故在溫病的應(yīng)用中以風(fēng)溫類溫病最多。

基于本次文獻(xiàn)研究可知，盡管桂枝湯及其類方在溫病中的應(yīng)用較少，但仍有部分溫病適合使用桂枝湯或桂枝湯類方治療，特別是對于癥見發(fā)熱、惡風(fēng)寒、汗出、頭痛、項背強(qiáng)，舌淡苔薄白，脈浮等肺衛(wèi)表證的風(fēng)溫類溫病，經(jīng)過辨證，可使用桂枝湯，并適當(dāng)選用部分寒涼藥物進(jìn)行施治。通過古籍文獻(xiàn)研究桂枝湯及其類方在溫病中的應(yīng)用情況可以為臨床醫(yī)家治療溫病時使用桂枝湯提供思路及參考，拓展桂枝湯的臨床應(yīng)用范圍。