彭光海　林媛媛　李世明　楊雀屏

摘要：近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步和百姓對(duì)醫(yī)療健康服務(wù)不斷增長(zhǎng)的需求量，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)中新型的應(yīng)用方式，蓬勃發(fā)展。作為臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，精神?？埔蚱浼膊〖霸\療服務(wù)的特點(diǎn)，在提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)中具有其自身的特點(diǎn)和局限性。通過(guò)對(duì)我國(guó)精神專科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)及面臨挑戰(zhàn)的分析，積極探索精神?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院如何利用其自身特色，尋求新的發(fā)展契機(jī)。

關(guān)鍵詞：精神?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院;優(yōu)勢(shì);挑戰(zhàn)

自2015年起，我國(guó)開始制定了一系列相關(guān)法規(guī)規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)醫(yī)師執(zhí)業(yè)、處方藥銷售、醫(yī)保報(bào)銷等方面做出指導(dǎo)，2018年4月出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出，“允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，同年七月出臺(tái)的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的合法性質(zhì)并對(duì)其建設(shè)發(fā)展提出了指導(dǎo)性意見。隨著國(guó)家對(duì)分級(jí)診療的進(jìn)一步落地實(shí)施，并且對(duì)醫(yī)療資源分配不均的情況進(jìn)行優(yōu)化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在近幾年得到了大力發(fā)展;在2020年新冠疫情的影響下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院更是迎來(lái)了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

一、我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)化，以及以實(shí)體醫(yī)院為依托建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院帶有咨詢、隨訪、慢病管理等功能，它具有實(shí)體醫(yī)院作為強(qiáng)有力的支撐，線上方便病人，就是簡(jiǎn)單的醫(yī)療服務(wù)患者不需要到醫(yī)院，在網(wǎng)上就可以提供。我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院雖然起步較晚，但在國(guó)家政策的大力支持下，近幾年來(lái)得到了迅速的發(fā)展，尤其是2020年新冠肺炎疫情的爆發(fā)，疫情管控態(tài)勢(shì)進(jìn)一步催化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院迎來(lái)了新的發(fā)展機(jī)遇。2018年全國(guó)僅有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院100余家，至2020年11月，在新華社半月談主辦的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的創(chuàng)新發(fā)展論壇上，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員透露：全國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已達(dá)900余家。國(guó)家衛(wèi)健委亦要求各個(gè)醫(yī)院完善各自互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)。

二、精神?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展優(yōu)勢(shì)

作為臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，精神科在提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)具有其特殊的優(yōu)勢(shì)。

（一）政策支持。2018年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》強(qiáng)調(diào)“讓群眾在家門口能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”，文件充分釋放了政策紅利，鮮明提出了鼓勵(lì)性措施，激勵(lì)各類主體參與，其中就包括，允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，可在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診。同年9月，國(guó)家衛(wèi)健委針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠(yuǎn)程醫(yī)療連發(fā)三個(gè)文件，推出試行版管理辦法。為促進(jìn)精神專科醫(yī)療服務(wù)體系持續(xù)健康發(fā)展，提升應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、心理疏導(dǎo)和康復(fù)能力，2020年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家發(fā)展改革委、教育部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家醫(yī)保局7部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)和完善精神?？漆t(yī)療服務(wù)的意見》中提出了“豐富精神專科醫(yī)療服務(wù)技術(shù)手段”。即加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”、遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息化服務(wù)模式，利用信息化手段引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，便捷患者就醫(yī)，提升醫(yī)療服務(wù)整體效率。

（二）受眾廣。我國(guó)各類精神心理疾病在人群中總體發(fā)病率為17.5%，精神疾病發(fā)病人群2.5億人，而精神科醫(yī)師僅4萬(wàn)名。每10萬(wàn)人擁有精神科醫(yī)師不足2位，尚不足國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的1/4。此外，據(jù)《全國(guó)精神衛(wèi)生工作計(jì)劃（2015-2020）》分析，我國(guó)精神科醫(yī)療資源主要分布在省級(jí)和地級(jí)市，縣域及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮有精神科、心理科，精神衛(wèi)生供給不充足，分配也不均衡?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+精神科”的新型模式打破了空間、地區(qū)的限制，能夠合理的為不同地區(qū)提供云端的診療服務(wù)，將優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源下沉，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)模式更加合理分配精神衛(wèi)生醫(yī)療資源。

（三）精神疾病本身診療特點(diǎn)。精神心理類疾病屬于慢性病，且診療手段多以晤談會(huì)話為主，相較于需要“視觸叩聽”及大量器械檢查環(huán)節(jié)的他科軀體疾病，更適合進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問(wèn)診。精神疾病的治療主要通過(guò)交談、傾聽，一般一個(gè)病人診療的時(shí)間為20-30分鐘，是其他疾病診療時(shí)間的2-3倍，如需提供心理咨詢或心理治療服務(wù)，所需時(shí)間往往不盡于此，外加心理咨詢和心理咨詢服務(wù)不能一蹴而就，往往需要相對(duì)較長(zhǎng)的療程，有的甚至遷延數(shù)月甚至一年，實(shí)體醫(yī)院就診往往讓就診者耗費(fèi)大量時(shí)間、路途精力，故不受時(shí)間、地域限制的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)非常適合精神疾病的診療。

（四）實(shí)事需求：當(dāng)前，國(guó)內(nèi)疫情防控工作進(jìn)入“下半場(chǎng)”。民眾因疫情積累的精神和心理健康問(wèn)題逐漸凸顯，抗疫后期，心理防疫將成為重要戰(zhàn)場(chǎng)。不依賴儀器檢查的精神心理診療服務(wù)能夠更好的適應(yīng)“減少不必要的聚集”的疫情管控需求，精神心理科被視為最適合疫情期間線上問(wèn)診的疾病領(lǐng)域之一。

（五）技術(shù)支持。隨著5G時(shí)代的到來(lái)，基于在線視頻、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程影像會(huì)診、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等技術(shù)的升級(jí)將會(huì)滿足醫(yī)療實(shí)時(shí)性、高效性、穩(wěn)定性的需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)病人的遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診等操作。精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也一直在探索更高效、更直觀的線上服務(wù)模式，利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、5G高速網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代科技，配合先進(jìn)的智能輔助儀器，結(jié)合人工智能和大數(shù)據(jù)等技術(shù)，建立規(guī)范完善的數(shù)據(jù)庫(kù)，提高診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。

（六）慢性疾病管理優(yōu)勢(shì)。精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的出現(xiàn)，可以有效幫助精神障礙患者進(jìn)行居家慢病管理，比如互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可通過(guò)信息化手段生成慢病隨訪計(jì)劃、及時(shí)提醒患者來(lái)院復(fù)診、針對(duì)不方便來(lái)院患者開通遠(yuǎn)程復(fù)診開藥等，以此降低復(fù)發(fā)率，達(dá)到減少住院周期的目的;同時(shí)搭建醫(yī)患溝通模塊，醫(yī)生及時(shí)了解出院的病人情況，為其制定合適的康復(fù)計(jì)劃。這樣，患者長(zhǎng)期滯留醫(yī)院的情況將得到改善，節(jié)約醫(yī)療資源、減輕醫(yī)保壓力。遠(yuǎn)程診療也為患者及家庭節(jié)省來(lái)院就診產(chǎn)生的路費(fèi)、在院就診產(chǎn)生的住院費(fèi)、床費(fèi)等等，減輕患者的負(fù)擔(dān)，居家的康復(fù)環(huán)境也有利于慢性精神心理疾病患者回歸社會(huì)。

（七）社會(huì)文化背景。在我國(guó)，精神疾病由于其遷延多年的社會(huì)對(duì)其的偏見，不僅給患者本人帶來(lái)痛苦，并且同時(shí)也給家屬產(chǎn)生隱瞞、回避、掩飾等情緒。有很大一部分人群雖然罹患精神心理疾病，但由于對(duì)精神病院“瘋?cè)嗽骸毙蜗蟮墓袒J(rèn)識(shí)，延誤了及時(shí)就醫(yī)治療?；ヂ?lián)網(wǎng)這一模式，可以使得這一部人群通過(guò)相對(duì)隱蔽的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境，及時(shí)向?qū)I(yè)人員求助，使得精神疾病得到積極有效的治療指導(dǎo)。

三、精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)

（二）個(gè)人信息安全問(wèn)題：互聯(lián)網(wǎng)具有開放性、虛擬性的特點(diǎn)，互聯(lián)網(wǎng)的開放性，在方便患者的同時(shí)，也給不法之徒提供了便利，開放透明的網(wǎng)絡(luò)作為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的媒介，網(wǎng)絡(luò)信息互聯(lián)互通并且實(shí)時(shí)共享，使得就診者的個(gè)人及醫(yī)療信息變得集中、更易獲得。精神及心理疾病患者的個(gè)人信息，醫(yī)療信息相對(duì)于其他類別的疾病，更加具有其特定的隱私性?！吨腥A人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》中明文規(guī)定“有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)對(duì)精神障礙患者的姓名、肖像、住址、工作單位、病歷資料以及其他可能推斷出其身份的信息予以保密”，一旦數(shù)據(jù)被竊取、濫用、傳播，將會(huì)帶來(lái)不可彌補(bǔ)的損失，甚至將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的法律后果。

（三）服務(wù)對(duì)象局限。目前，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)的《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》等文件要求，明確規(guī)定“不得對(duì)首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)”，要通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)就診的患者，要求是“非首診”患者。該規(guī)定的制定，針對(duì)的需要通過(guò)“視觸叩聽”及大量器械檢查環(huán)節(jié)的軀體疾病，可以避免互聯(lián)網(wǎng)診療缺乏必要的檢查而導(dǎo)致誤診及錯(cuò)誤的治療方案。但精神疾病，尤其心理疾病。往往通過(guò)病史采集及精神檢查，即我們通常意義上的交談會(huì)晤即可診斷，治療亦可以通過(guò)非藥物手段提供，故精神專科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療對(duì)象如僅局限于復(fù)診患者，將錯(cuò)失一大批有心理問(wèn)題但對(duì)至精神專科醫(yī)院就診有抵觸情緒的目標(biāo)人群，也會(huì)影響精神?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的長(zhǎng)久發(fā)展。2021年，張鴻文、劉立飛、曹艷林等人發(fā)表的《北京市屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療開展情況調(diào)查》一文中提供，對(duì)北京22家市屬醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員發(fā)放的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查問(wèn)卷中顯示62.63%的醫(yī)務(wù)人員建議不要限制互聯(lián)網(wǎng)診療只針對(duì)復(fù)診患者，應(yīng)該由醫(yī)生決定線上或線下處理。

（四）硬件支持制約?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)是在線診療，通過(guò)遠(yuǎn)程高清音視頻通信技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，這就對(duì)視頻、音頻雙方的網(wǎng)絡(luò)條件提出了很高的要求.精神科診療過(guò)程中，治療醫(yī)師在接診過(guò)程中需要獲得就診者第一時(shí)間的語(yǔ)言、情緒甚至面部表情的反應(yīng)，并及時(shí)給予干預(yù)處理。但我國(guó)目前網(wǎng)絡(luò)建設(shè)水平并不均衡，特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和普及程度都達(dá)不到要求，而上述地區(qū)往往又是精神科醫(yī)療資源相對(duì)缺乏的地區(qū)。

（五）軟件支持制約。精神科診療中一種常見的協(xié)助診療的手段，即通過(guò)一系列手段，將人的某些心理特征數(shù)量化，來(lái)衡量個(gè)體心理因素水平和個(gè)體心理差異的一種科學(xué)測(cè)量方法。廣義的心理測(cè)評(píng)不僅包括以心理測(cè)驗(yàn)為工具的測(cè)量，也包括用觀察法、訪談法、問(wèn)卷法、實(shí)驗(yàn)法、心理物理法等方法進(jìn)行的測(cè)量。目前運(yùn)行的精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所在線維護(hù)的量表，由于軟件配置制約，大多只能維護(hù)題量較少，算法簡(jiǎn)單，回答簡(jiǎn)單的簡(jiǎn)易量表。往往不能滿足精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行的實(shí)際需要。

（六）精神心理疾病診療特點(diǎn)的制約。精神心理疾病病史的采集相較于其他疾病較為復(fù)雜，不能單聽就診者個(gè)人的描述，往往需要多方了解病史。僅根據(jù)就診者單方面提供的病情往往不能給予準(zhǔn)確的病情評(píng)估。相較于其他疾病，患者所提供的部分病史資料較難通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)核實(shí)其真實(shí)性和準(zhǔn)確性，勢(shì)必對(duì)醫(yī)生的診斷和治療造成影響，也不能排除部分就診者夸大、錯(cuò)誤的反映病史，甚至妄圖通過(guò)精神心理疾病達(dá)到一些個(gè)人目的操作的可能性。

（七）就診者的互聯(lián)網(wǎng)操作能力制約。2013年，一項(xiàng)對(duì)186 精神疾病患者對(duì)網(wǎng)絡(luò)健康指導(dǎo)態(tài)度的調(diào)查分析顯示，調(diào)查對(duì)象中，82.8%的人可以接觸到互聯(lián)網(wǎng)，75.3%的人可以在家中上網(wǎng)，49.5%的人接觸網(wǎng)絡(luò)的時(shí)間超過(guò)半年，熟練掌握互聯(lián)網(wǎng)操作的技能。但部分精神障礙患者，尤以精神發(fā)育遲滯、老年精神障礙等精神疾病患者，往往缺乏接觸互聯(lián)網(wǎng)的條件，故未經(jīng)普及或操作比較繁瑣的線上就診流程往往會(huì)導(dǎo)致就診者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院產(chǎn)生逆反心理，使用體驗(yàn)感降低，業(yè)務(wù)難以開展。

四、小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展符合國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)要求，能夠有效推動(dòng)分級(jí)診療的落地實(shí)施。目前，在國(guó)家政策、實(shí)事需求的影響下，國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正在逐步發(fā)展，趨于穩(wěn)定，但精神?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)尚處于處于起步階段，目前運(yùn)行的精神科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院暫不能達(dá)到與實(shí)體精神?？漆t(yī)院分庭抗禮的水平，而是更多的承載健康咨詢、復(fù)診隨訪、分級(jí)分診的作用。僅能作為實(shí)體精神專科醫(yī)院的一個(gè)補(bǔ)充。同時(shí)，考慮到網(wǎng)絡(luò)依賴的問(wèn)題，對(duì)于有社會(huì)退縮、人際交往困難的慢性精神疾病患者，如過(guò)多的依賴和求助虛擬的網(wǎng)絡(luò)資源，形成網(wǎng)絡(luò)成癮或網(wǎng)絡(luò)依賴，則有悖于精神?？苹ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院創(chuàng)建的服務(wù)初衷。

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