周姣姣　蔣小燕　孫琴華　楊奇超　薛冰霜　徐瑞君　馮小芬

摘要：目的：比較德谷胰島素與甘精胰島素胰島素對圍手術期2型糖尿病患者血糖控制及安全性。方法：采用前瞻性對照分析方法，納入擬進行骨折手術的2型糖尿病患者共120例，隨機分為甘精胰島素+3次門冬胰島素組（甘精組，I組）和德谷胰島素+3次門冬胰島素組（德谷組，II組）。對其降血糖所需胰島素量、術前血糖達標時間、低血糖發(fā)生率、切口感染發(fā)生率及住院總時間等方面差異進行比較分析。結果：德谷組在胰島素所需量、術后血糖達標時間、低血糖發(fā)生率、住院天數及術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于甘精組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：德谷胰島素能有效控制2型糖尿病患者圍手術期血糖，減少低血糖及術后并發(fā)癥的發(fā)生，減少待術時間和住院時間。

關鍵詞：德谷胰島素;甘精胰島素;2型糖尿病;圍手術期

【Astract】 Objective： To observe the effectivity and safety of insulin degludec during periperative treatment of type 2 diabetes with fracture. Methods： Differences of blood glucose level， the time needed for reaching well controlled blood gloucose level， hypoglycemia episodes， the infection rate of operation incisions and the cost of therapy were compared between insulin degludec（n=60） and insulin glargine（n=60）. Results： The dose， time of arriving the target， hypoglycemia incedence， and infection incidence of operation incisions in the insulin degludec weresignificantly lower than those of insulin glargine（P<0.05）. Conclusions： Degludec treatment can improve a diabetes control in a quick， effective，safe and economic way for perioperative treamtment of type 2 diabetes.

【Key words】Insulin Degludec; Insulin Glargine; Type 2 diabetes; Perioperative

約有40 -50% 的糖尿病患者在一生中需要接受外科手術治療，而糖尿病患者外科手術死亡率是非糖尿病患者的1.5 - 2倍。糖尿病的常見并發(fā)癥冠心病等均會使患者圍術期風險大大增加及圍術期血糖持續(xù)不降，可能發(fā)生手術切口感染、傷口難以愈合導致住院時間延長，手術時患者麻醉耐受性較差，機體修復能力下降，容易導致嚴重的外科并發(fā)癥甚至會危及生命。有效控制血糖，使糖尿病病人安全度過圍手術期是糖尿病外科手術患者的關鍵環(huán)節(jié)。

圍術期血糖異常通常分為高血糖、低血糖及血糖波動不穩(wěn)三類情況。其中圍術期血糖升高嚴重威脅患者預后，在增加術后感染概率、延遲傷口愈合基礎上，這類患者將伴隨較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。圍術期低血糖癥狀常常由于術后麻醉藥物的殘留而導致病情掩蓋、延誤搶救。目前，多次皮下注射胰島素已成為控制圍手術期血糖的有效方法，其中德谷胰島素和甘精胰島素是兩種常用的控制基礎血糖的重組長效人胰島素類似物，均能模擬生理性基礎胰島素分泌。因此本研究旨在通過不同基礎胰島素的使用對比分析，從而減少圍術期患者低血糖發(fā)生風險，提高預后質量，減少住院時間，控制住院費用。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

研究對象為2019年1月-2020年12月在武進人民醫(yī)院骨科進行骨折手術的2型糖尿病患者120例，其中男性59例，女性61例，年齡30-70歲，糖尿病病程為0-15年。所有患者均符合2型糖尿病診斷標準，術前3個月內未使用胰島素治療;排除：①其他類型糖尿?。?型糖尿病、妊娠糖尿?。?，②合并皮質醇增多癥、甲狀腺功能亢進者等其他影響糖代謝疾病，③合并嚴重心、腎、肝功能異常者。

1.2 治療方法

德谷胰島素組應用德谷胰島素（Degludec，諾和諾德公司）聯合三針門冬胰島素治療;甘精胰島素組應用甘精胰島素（Lantus，法國賽諾菲-安萬特公司）聯合三針門冬胰島素治療;德谷胰島素及甘精胰島素均在21：00皮下注射藥物，起始劑量均為0.25U·kg·d，門冬胰島素在三餐前20分鐘注射，起始劑量均為基礎量1/3。兩組術前及術后未進食階段均停用門冬胰島素，基礎胰島素劑量不變，并予GIK液（葡萄糖：胰島素=4：1）輸注，術中測指尖血糖控制在6.0-10.0mmol/L[5]。術后進食后恢復門冬胰島素皮下注射。此外，監(jiān)測空腹、三餐后及01：00末梢血糖，當空腹血糖>8.3mmol/L，德谷胰島素及甘精胰島素增加2-6U/d，如空腹及夜間血糖小于3.9mmol/L，減少基礎胰島素2-4U/d。

1.3 效果評價

術前、術中及術后使用同一血糖儀（美國雅培血糖儀）對空腹、三餐后2h及01：00血糖水平進行監(jiān)測，禁食階段Q4h監(jiān)測血糖，根據血糖值調整胰島素應用劑量。觀察并比較兩組胰島素使用量、血糖達標時間、低血糖發(fā)生情況、術后并發(fā)癥（術后感染、栓塞）及住院天數。結合文獻資料及2020版專家共識，將圍手術期目標血糖范圍控制在4.4-8.34mmol/L。大多數共識認為將血漿血糖值低于3.9mmol/L作為糖尿病患者低血糖診斷標準。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的數據以`x ± s表示，非正態(tài)分布數據以中位數（四分位數間距）[M （QL， QU）]表示。計量資料兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料進行卡方分析。按術前血糖達標時間作為因變量（≤8天為0，>8天為1），采用多因素Logistic回歸模型進行相關性分析。P <0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2.結 果

2.1????????????????????????????????????????????????????? 兩組患者一般資料比較

在患者知情同意的前提下，將患者隨機分為：德谷胰島素聯合3針門冬胰島素組和甘精胰島素聯合3針門冬胰島素組。其中甘精胰島素組60例（I組），年齡48.22±11.10歲，病程9.3±2.7年，糖化血紅蛋白9.76±2.29%;德谷胰島素組60例（II組），年齡46.08±11.94歲，病程10.5±1.9年，糖化血紅蛋白9.98±2.31%。兩組患者一般資料見表1。經統(tǒng)計檢驗，I組和II組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、BMI、HbA1c、FPG、2hPG、空腹C肽、餐后2小時C肽差異均無統(tǒng)計學意義，P>0.05。（表1）

2.2 兩組療效比較

兩組患者在術前及術后的血糖狀況及療效比較見表2。I組胰島素總量為53±13U/d，短效/長效為2.9±1.6，達標時間為6.6±2.1天，低血糖發(fā)生率為13%，總住院天數為14.5±3.5天;II組胰島素總量為42±11U/d，短效/長效為1.4±0.5，達標時間為4.7±1.5天，低血糖發(fā)生率為3%，總住院天數為12.3±2.6天。II組胰島素總量、短效與長效胰島素用量比值、達標時間、低血糖發(fā)生率、住院總天數均較I組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（表2）

2.3? 兩組術后并發(fā)癥比較

I組出現術后感染7例、栓塞4例，II組出現術后感染3例，栓塞1例，II組與I組相比術后并發(fā)癥顯著減少，P<0.05。（圖1）

2.4 術前血糖達標的相關影響因素分析

Logistic回歸分析，術前血糖達標與入院時糖化血紅蛋白、空腹血糖以及短效與長效胰島素用量比值相關。（表3）

3 討論

全球范圍內，我國糖尿病患者數量已躍居首位。2 型糖尿病患者高血糖狀態(tài)易增加機體糖基化終末產物水平，使其大量堆積于骨膠原蛋白上，導致成骨細胞在膠原蛋白上的附著量下降，從而阻礙成骨細胞分化與增殖，同時高血糖狀態(tài)還會刺激細胞因子分泌腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等炎癥因子，從而增強破骨細胞增殖、分化，進而導致機體骨骼強度及質量下降，增加骨折的發(fā)生率。[8]即使血糖長期控制良好的病人，也會因手術時應激、麻醉等原因而導致血糖波動較大，甚至難以控制。應激性的高血糖狀態(tài)會影響內皮細胞功能，阻礙膠原合成，導致切口不愈合或愈合延遲;同時吞噬細胞的吞噬和趨化能力下降，易導致術后繼發(fā)感染。[9]因此糖尿病患者在術前將血糖控制在適當范圍對于手術的順利進行及降低手術的風險具有重要意義。圍手術期血糖控制措施主要分為口服藥物聯合胰島素、胰島素多次皮下注射以及胰島素泵。胰島素泵作為一種較新的治療方法，因其能夠模擬人體生理胰島素分泌曲線，所以能夠較好地控制血糖保持在適宜范圍。但是該種治療方法較昂貴[10]，操作復雜，且多項研究表明胰島素泵治療與胰島素多次皮下注射在血糖達標方面差異不大。

本研究主要對比了近年來新入臨床的德谷胰島素與甘精胰島素療效方面差別，兩者均可有效控制血糖，改善圍手術期患者預后。其中，德谷胰島素為多個六聚體的混合體，通過改變人胰島素分子的一個氨基酸，即去掉其B鏈第30位氨基酸，再通過1個谷氨酸連接子，將1個16碳脂肪二酸的側鏈連接到B29位上。另外在德谷胰島素的制劑中，添加苯酚、鋅，使各個六聚體相互作用結合，形成穩(wěn)定的多六聚體，從而達到緩慢釋放進入體內循環(huán)的目的。德谷胰島素作為長效胰島素類似物，在皮下吸收平穩(wěn)，注射24h內血藥濃度穩(wěn)定，無峰值出現，很好地避免了夜間低血糖、黎明現象及Somigy現象，故可在有效保證全天血糖控制安全性的基礎上，明顯縮短血糖達標時間。

本研究結果顯示，德谷胰島素，超長效，更符合人體生理胰島素分泌，降低胰島素總用量，短效與長效胰島素用量比值更接近1，使得達標時間、低血糖發(fā)生率、住院天數均下降，大大減少了術后并發(fā)癥，使患者平安度過圍手術期。由于注射時間靈活、性價比高，患者易于接受，而且操作簡便、安全，值得在非糖尿病?？茋中g期推廣使用。

參考文獻：

[1] Nair BG， Horibe M， Neradilek MB， Newman SF， Peterson GN （2016） The Effect of Intraoperative Blood Glucose Management on Postoperative Blood Glucose Levels in Noncardiac Surgery Patients. Anesth Analg 122： 893-902.

[2] Palermo NE， Garg R （2019） Perioperative Management of Diabetes Mellitus： Novel Approaches. Curr Diab Rep 19： 14.

[3] 高卉.圍術期血糖管理專家共識（快捷版）[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（01）：93-95.

[4]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華內分泌代謝雜志，2021，37（4）：311-398.

[5] Kotagal M， Symons RG， Hirsch IB， Umpierrez GE， Dellinger EP， et al. （2015） Perioperative hyperglycemia and risk of adverse events among patients with and without diabetes. Ann Surg 261： 97-103.

[6] Vongsumran N， Buranapin S， Manosroi W （2020） Standardized Glycemic Management versus Conventional Glycemic Management and Postoperative Outcomes in Type 2 Diabetes Patients Undergoing Elective Surgery. Diabetes Metab Syndr Obes 13： 2593-2601.

[7] Cheisson G， Jacqueminet S， Cosson E， Ichai C， Leguerrier AM， et al. （2018） Perioperative management of adult diabetic patients. Preoperative period. Anaesth Crit Care Pain Med 37 Suppl 1： S9-S19.

[8] 馬穎，趙東洋.門冬胰島素聯合德谷胰島素在2型糖尿病合并骨折患者圍手術期的應用[J].河南醫(yī)學研究，2020，29（35）：6666-6668..

[9] Holloran-Schwartz MB （2014） Surgical evaluation and treatment of the patient with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am 41： 357-369.

[10] 王芳，李玲.2型糖尿病圍手術期控制血糖方法療效的比較[J].吉林醫(yī)學，2011，32（01）：42-43.