鄧小娥，黃玲，林景，蒙麗英，張麗鳳，周春鋒，黃梅芳

心肺復(fù)蘇是挽救呼吸、心臟驟?；颊呱膿尵燃夹g(shù)[1]，也是護(hù)理專業(yè)學(xué)生必學(xué)的基本技能之一。國務(wù)院發(fā)布的《實施健康中國行動的意見》[2]明確提出掌握心肺復(fù)蘇的重要性，《2018中國心肺復(fù)蘇培訓(xùn)專家共識》[3]強(qiáng)調(diào)了早期識別、實施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是搶救成功的關(guān)鍵。然而，我國整體搶救水平仍然較低，患者心肺復(fù)蘇存活率不足1%[4]，操作不熟練是主要原因之一，因此，如何提高心肺復(fù)蘇實踐教學(xué)水平，一直是臨床教學(xué)工作中的重點和難點。單一的教學(xué)方法已遠(yuǎn)不能適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)生的活躍思維，整合式教學(xué)方法已越來越引起關(guān)注并逐步被應(yīng)用到臨床實踐教學(xué)中[5]。情景模擬教學(xué)是模擬臨床情景，并提供一個安全、真實和可控的環(huán)境，是目前全球醫(yī)學(xué)教育的熱點和創(chuàng)新點[6]?？谠E法是通過對知識點的反復(fù)學(xué)習(xí)和再加工，將重點內(nèi)容變難為簡，并匯成口訣，以方便記憶[7]。ICU是培養(yǎng)搶救能力的重要科室，為提高護(hù)生的臨床急救能力，我科采用情景模擬聯(lián)合實訓(xùn)口訣法對ICU實習(xí)護(hù)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，效果較好，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2020年9月至2021年5月在我科實習(xí)的82名護(hù)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：除在校學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇外未曾接受相關(guān)培訓(xùn)，身體健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：疾病狀態(tài)(如心臟基礎(chǔ)疾病)和殘疾。剔除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全，中途退出。共8批學(xué)生，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組各4批，每批護(hù)生8～12人。對照組40名；觀察組42名，期間有2名女生因轉(zhuǎn)院實習(xí)，故退出觀察組，余40人。兩組性別、年齡等一般資料比較，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與護(hù)生簽署知情同意書。

表1 兩組護(hù)生一般資料比較

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

兩組護(hù)生均由ICU 2名具有教學(xué)資格證的教師統(tǒng)一授課，授課內(nèi)容以美國心臟協(xié)會發(fā)布的《2020年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[8]為依據(jù)，教具選用高級心肺復(fù)蘇模型(GD/心肺復(fù)蘇10300N)。培訓(xùn)周期2周，每周2次課，第1次課理論授課，后3次課進(jìn)行操作培訓(xùn)。每次授課1 h。

1.2.1.1對照組 操作帶教由教師先進(jìn)行心肺復(fù)蘇演示和流程講解，分解每個步驟的知識點和注意事項，如按壓的深度、頻率等要求。然后連貫演示每個操作步驟，示教結(jié)束。組織護(hù)生按照操作流程多次練習(xí)，強(qiáng)化性指導(dǎo)、糾偏，直至掌握心肺復(fù)蘇操作流程和動作要領(lǐng)。

1.2.1.2觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，于第2～4課時采用情景模擬聯(lián)合實訓(xùn)口訣法培訓(xùn)。①情景模擬場景設(shè)計。根據(jù)真實案例設(shè)置，模擬一個仿真的搶救情景，發(fā)現(xiàn)患者抽搐，雙眼上翻，癱軟在病床上，要啟動緊急醫(yī)療程序。急救小組對模擬人進(jìn)行識別、分析、診斷和搶救。②角色扮演。4名護(hù)生組成急救小組，分別為A、B、C“護(hù)士”和1名“醫(yī)生”。根據(jù)編寫的案例進(jìn)行人員定位和分工；A“護(hù)士”位于患者右側(cè)，發(fā)現(xiàn)病情變化，判斷意識、呼吸、啟動應(yīng)急系統(tǒng)，行心肺復(fù)蘇；B“護(hù)士”負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)管理，位于患者左側(cè)，在A“護(hù)士”進(jìn)行2 min的心肺復(fù)蘇內(nèi)連接心電監(jiān)測、呼吸囊輔助呼吸，協(xié)助“醫(yī)生”行氣管插管準(zhǔn)備、除顫準(zhǔn)備，避免勞累，每2分鐘與A“護(hù)士”交換按壓。C“護(hù)士”負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)管理，在A“護(hù)士”行心肺復(fù)蘇的2 min內(nèi)建立靜脈通路、遵醫(yī)囑使用腎上腺素等藥物，并記錄，位于患者右下側(cè)?！搬t(yī)生”位于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)指揮搶救及下達(dá)醫(yī)囑，負(fù)責(zé)氣管插管、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及復(fù)蘇效果的評價。③口訣編寫。為便于學(xué)習(xí)記憶，由護(hù)士長、總帶教老師、工作5年及以上的護(hù)理骨干共同參與，搜集以往心肺復(fù)蘇中頻繁出錯的問題及重點內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合實際將每項步驟概括編寫成口訣：環(huán)境安全，輕拍重喚，沒有意識，呼吸循環(huán)，十秒評估，兩乳中點，心臟按壓，速度幅度，胸廓回彈，打開氣道，刻不容緩，三十比二，往復(fù)循環(huán)，五個循環(huán)，角色交換，接上心電，開放靜脈，腎上腺素，藥物首選，室速室顫，馬上充電，二百焦耳，準(zhǔn)備放電，大家離開，我要除顫，除顫完畢，評估再戰(zhàn)。要求護(hù)生理解并記憶，教師不定時抽查口訣背誦效果。④操作實訓(xùn)。根據(jù)設(shè)定的腳本，分配護(hù)生角色后，開始操作，結(jié)合實訓(xùn)口訣法強(qiáng)化。每次場景需要20 min完成，其中15 min用于場景角色扮演，護(hù)生獨立思考、團(tuán)隊合作和溝通，結(jié)束后角色互換進(jìn)行培訓(xùn)，5 min用于反饋，護(hù)生們進(jìn)行回顧分析和討論。每次課程結(jié)束教師總結(jié)并教授護(hù)生在情景模擬中處理急救患者的流程和策略。

1.2.2評價方法 ①理論考核：培訓(xùn)前后，對兩組進(jìn)行理論考核，根據(jù)指南[8]內(nèi)容出題，兩組試卷相同，均采用閉卷考試。②技能考核：培訓(xùn)前、后和培訓(xùn)1個月后，對兩組進(jìn)行技能考核;利用模擬人自動評分，參考指南[8]、本院急救技能操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，滿分100分，并對培訓(xùn)后考核時操作失誤率進(jìn)行統(tǒng)計。③出科前模擬真實場景案例進(jìn)行團(tuán)隊式考核，每個小組4人，記錄各項急救落實時間(識別病情到落實措施的時間)。④教學(xué)方法的評價。采用自設(shè)問卷星形式調(diào)查，出科前對觀察組護(hù)生進(jìn)行教學(xué)方法認(rèn)同度調(diào)查，包含10個條目，每個條目設(shè)非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。以不記名方式填寫，共填寫40份，有效率為100%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后兩組護(hù)生理論和技能成績比較 見表2。

表2 培訓(xùn)前后兩組護(hù)生理論和技能成績比較 分，

2.2兩組護(hù)生操作失誤率比較 見表3。

表3 兩組護(hù)生操作失誤率比較 人(%)

2.3兩組護(hù)生在模擬搶救時各項搶救措施落實時間比較 見表4。

表4 兩組護(hù)生在模擬搶救時各項搶救措施落實時間比較

2.4觀察組護(hù)生對情景模擬聯(lián)合口訣法教學(xué)效果評價 見表5。

表5 觀察組對情景模擬聯(lián)合口訣法教學(xué)效果的評價(n=40) 人(%)

3 討論

3.1情景模擬聯(lián)合實訓(xùn)口訣法能提高并維持培訓(xùn)質(zhì)量 心肺復(fù)蘇是一項基本急救技能，其操作是否規(guī)范直接影響到復(fù)蘇的效果。雖操作時間不長，但步驟繁雜，易出錯，故正確心肺復(fù)蘇操作需要規(guī)范化的培訓(xùn)和練習(xí)[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)生在培訓(xùn)前心肺復(fù)蘇理論和操作相當(dāng)，成績均處于較低水平。培訓(xùn)后，觀察組理論、操作考核成績顯著高于對照組(均P<0.01)，且1個月后仍顯著高于對照組，提示情景模擬聯(lián)合實訓(xùn)口訣法能提高并維持培訓(xùn)質(zhì)量。對照組護(hù)生出錯時，教師及時糾正，護(hù)生會對所犯錯誤有所記憶，但回憶理解不充分，容易再次犯錯。特別是護(hù)生在面對緊張的搶救時，顯得無所適從，很難從中學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗。觀察組采用情景模擬聯(lián)合實訓(xùn)口訣法，以真實案例為基礎(chǔ)，再現(xiàn)臨床場景，護(hù)生分角色扮演醫(yī)生、護(hù)士等，讓其熟悉緊迫性、復(fù)雜性和艱巨性等特點的搶救氛圍，提供高仿真、可重復(fù)及允許錯誤的臨床場景進(jìn)行培訓(xùn)教學(xué)[10]，減少理論和實踐的差距。一方面提高護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，加深對心肺復(fù)蘇理論的記憶和技能操作的掌握；另一方面結(jié)合口訣記憶法，通過對知識點的反復(fù)學(xué)習(xí)和再加工，將重點內(nèi)容變難為簡，并匯成口訣，朗朗上口，方便記憶。情景模擬聯(lián)合實訓(xùn)口訣法，更易讓護(hù)生理解并增強(qiáng)記憶，提高并維持培訓(xùn)效果和教學(xué)質(zhì)量。與相關(guān)研究結(jié)果[11]相似。本研究中觀察組環(huán)境評估缺失和順序顛倒失誤率顯著少于對照組(均P<0.01)，在按壓的頻率和深度方面，觀察組優(yōu)于對照組，但差異不明顯(均P>0.05)。原因可能是按壓的頻率和深度受多因素影響，施救者的性別及體重指數(shù)是重要影響因素，另外，正確而熟練的操作也是影響按壓質(zhì)量的重要原因[12]，需要后期多加練習(xí)才能熟練掌握。

3.2情景模擬聯(lián)合實訓(xùn)口訣法可提升護(hù)生搶救效率 常規(guī)教學(xué)及搶救流程，以形式單一、簡單易懂為原則，但忽略了臨床實際問題，護(hù)生因缺乏相關(guān)搶救配合培訓(xùn)而出現(xiàn)分工不明，手忙腳亂，加上心理緊張等使得施救時間延長，影響搶救質(zhì)量。心肺復(fù)蘇術(shù)包括急救中對患者病情的判斷、急救處理等，首次按壓、開放氣道、心電監(jiān)測、靜脈通道的建立、藥物急救等多方面的聯(lián)合知識技能，在病情緊急、危急的情況下需要迅速實施正確的應(yīng)對措施，才能有效保障了患者的生命安全。及時識別并盡早啟動心肺復(fù)蘇是改善心臟驟停預(yù)后的最為重要的環(huán)節(jié)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組各項措施的落實時間顯著短于對照組(均P<0.01)，其原因可能是觀察組情景模擬急救現(xiàn)場培訓(xùn)，分工合作，聯(lián)合口訣法快速反應(yīng)并迅速按照心肺復(fù)蘇指南的流程規(guī)范實施，使得搶救時節(jié)奏緊湊，縮短各項措施落實的時間。

3.3情景模擬聯(lián)合實訓(xùn)口訣法可提高護(hù)生對教學(xué)的滿意度 臨床教學(xué)重點旨在培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維、動手能力和護(hù)理崗位勝任能力。心肺復(fù)蘇在ICU急危重患者的搶救中發(fā)揮著重要的作用，搶救開始的時間及規(guī)范熟練的操作直接決定患者的存亡[6]。只有加強(qiáng)護(hù)生心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)，練就過硬的心理素質(zhì)，才能在實際急救時處亂不驚，提供高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的搶救結(jié)局。而護(hù)生在ICU學(xué)習(xí)期間，往往覺得知識復(fù)雜，不易掌握。常規(guī)教學(xué)方法具有局限性，忽視對護(hù)生實際操作能力、穩(wěn)定心理素質(zhì)及團(tuán)隊意識的培養(yǎng)，不利于激發(fā)護(hù)生主動學(xué)習(xí)的積極性，培訓(xùn)中注意力容易分散，造成培訓(xùn)質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響實習(xí)階段的學(xué)習(xí)和實踐技能的鍛煉。本研究采用情景模擬聯(lián)合口訣的教學(xué)方法，利用兩者的優(yōu)勢，按照醫(yī)院內(nèi)的真實案例，制造緊張急迫的急救氣氛和環(huán)境，以更直觀、生動的方式讓護(hù)生融入到教學(xué)過程中，使護(hù)生有真實的臨場感，鍛煉其在緊急情況下排除干擾、臨危不亂，可充分調(diào)動護(hù)生積極性。聯(lián)合口訣法對復(fù)蘇步驟加深領(lǐng)悟和記憶，按照心肺復(fù)蘇指南的流程冷靜、從容施救。

綜上所述，在ICU實習(xí)護(hù)生心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中，采用情景模擬聯(lián)合實訓(xùn)口訣法，讓護(hù)生快速掌握搶救技能并融入搶救場景，有助于提高護(hù)生培訓(xùn)效果。本研究樣本量較小，研究時間短，出科后對培訓(xùn)效果沒有進(jìn)行追蹤評估，有待在后續(xù)工作中加以改進(jìn)。