鄧小娥，黃玲，林景，蒙麗英，張麗鳳，周春鋒，黃梅芳

心肺復(fù)蘇是挽救呼吸、心臟驟停患者生命的搶救技術(shù)[1]，也是護(hù)理專業(yè)學(xué)生必學(xué)的基本技能之一。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》[2]明確提出掌握心肺復(fù)蘇的重要性，《2018中國(guó)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)專家共識(shí)》[3]強(qiáng)調(diào)了早期識(shí)別、實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇是搶救成功的關(guān)鍵。然而，我國(guó)整體搶救水平仍然較低，患者心肺復(fù)蘇存活率不足1%[4]，操作不熟練是主要原因之一，因此，如何提高心肺復(fù)蘇實(shí)踐教學(xué)水平，一直是臨床教學(xué)工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。單一的教學(xué)方法已遠(yuǎn)不能適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)生的活躍思維，整合式教學(xué)方法已越來(lái)越引起關(guān)注并逐步被應(yīng)用到臨床實(shí)踐教學(xué)中[5]。情景模擬教學(xué)是模擬臨床情景，并提供一個(gè)安全、真實(shí)和可控的環(huán)境，是目前全球醫(yī)學(xué)教育的熱點(diǎn)和創(chuàng)新點(diǎn)[6]?？谠E法是通過(guò)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的反復(fù)學(xué)習(xí)和再加工，將重點(diǎn)內(nèi)容變難為簡(jiǎn)，并匯成口訣，以方便記憶[7]。ICU是培養(yǎng)搶救能力的重要科室，為提高護(hù)生的臨床急救能力，我科采用情景模擬聯(lián)合實(shí)訓(xùn)口訣法對(duì)ICU實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，效果較好，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2020年9月至2021年5月在我科實(shí)習(xí)的82名護(hù)生。納入標(biāo)準(zhǔn)：除在校學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇外未曾接受相關(guān)培訓(xùn)，身體健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：疾病狀態(tài)(如心臟基礎(chǔ)疾病)和殘疾。剔除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全，中途退出。共8批學(xué)生，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組各4批，每批護(hù)生8～12人。對(duì)照組40名；觀察組42名，期間有2名女生因轉(zhuǎn)院實(shí)習(xí)，故退出觀察組，余40人。兩組性別、年齡等一般資料比較，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與護(hù)生簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組護(hù)生一般資料比較

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法

兩組護(hù)生均由ICU 2名具有教學(xué)資格證的教師統(tǒng)一授課，授課內(nèi)容以美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的《2020年AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》[8]為依據(jù)，教具選用高級(jí)心肺復(fù)蘇模型(GD/心肺復(fù)蘇10300N)。培訓(xùn)周期2周，每周2次課，第1次課理論授課，后3次課進(jìn)行操作培訓(xùn)。每次授課1 h。

1.2.1.1對(duì)照組 操作帶教由教師先進(jìn)行心肺復(fù)蘇演示和流程講解，分解每個(gè)步驟的知識(shí)點(diǎn)和注意事項(xiàng)，如按壓的深度、頻率等要求。然后連貫演示每個(gè)操作步驟，示教結(jié)束。組織護(hù)生按照操作流程多次練習(xí)，強(qiáng)化性指導(dǎo)、糾偏，直至掌握心肺復(fù)蘇操作流程和動(dòng)作要領(lǐng)。

1.2.1.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于第2～4課時(shí)采用情景模擬聯(lián)合實(shí)訓(xùn)口訣法培訓(xùn)。①情景模擬場(chǎng)景設(shè)計(jì)。根據(jù)真實(shí)案例設(shè)置，模擬一個(gè)仿真的搶救情景，發(fā)現(xiàn)患者抽搐，雙眼上翻，癱軟在病床上，要啟動(dòng)緊急醫(yī)療程序。急救小組對(duì)模擬人進(jìn)行識(shí)別、分析、診斷和搶救。②角色扮演。4名護(hù)生組成急救小組，分別為A、B、C“護(hù)士”和1名“醫(yī)生”。根據(jù)編寫(xiě)的案例進(jìn)行人員定位和分工；A“護(hù)士”位于患者右側(cè)，發(fā)現(xiàn)病情變化，判斷意識(shí)、呼吸、啟動(dòng)應(yīng)急系統(tǒng)，行心肺復(fù)蘇；B“護(hù)士”負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)管理，位于患者左側(cè)，在A“護(hù)士”進(jìn)行2 min的心肺復(fù)蘇內(nèi)連接心電監(jiān)測(cè)、呼吸囊輔助呼吸，協(xié)助“醫(yī)生”行氣管插管準(zhǔn)備、除顫準(zhǔn)備，避免勞累，每2分鐘與A“護(hù)士”交換按壓。C“護(hù)士”負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)管理，在A“護(hù)士”行心肺復(fù)蘇的2 min內(nèi)建立靜脈通路、遵醫(yī)囑使用腎上腺素等藥物，并記錄，位于患者右下側(cè)?！搬t(yī)生”位于患者頭側(cè)，負(fù)責(zé)指揮搶救及下達(dá)醫(yī)囑，負(fù)責(zé)氣管插管、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及復(fù)蘇效果的評(píng)價(jià)。③口訣編寫(xiě)。為便于學(xué)習(xí)記憶，由護(hù)士長(zhǎng)、總帶教老師、工作5年及以上的護(hù)理骨干共同參與，搜集以往心肺復(fù)蘇中頻繁出錯(cuò)的問(wèn)題及重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合實(shí)際將每項(xiàng)步驟概括編寫(xiě)成口訣：環(huán)境安全，輕拍重喚，沒(méi)有意識(shí)，呼吸循環(huán)，十秒評(píng)估，兩乳中點(diǎn)，心臟按壓，速度幅度，胸廓回彈，打開(kāi)氣道，刻不容緩，三十比二，往復(fù)循環(huán)，五個(gè)循環(huán)，角色交換，接上心電，開(kāi)放靜脈，腎上腺素，藥物首選，室速室顫，馬上充電，二百焦耳，準(zhǔn)備放電，大家離開(kāi)，我要除顫，除顫完畢，評(píng)估再戰(zhàn)。要求護(hù)生理解并記憶，教師不定時(shí)抽查口訣背誦效果。④操作實(shí)訓(xùn)。根據(jù)設(shè)定的腳本，分配護(hù)生角色后，開(kāi)始操作，結(jié)合實(shí)訓(xùn)口訣法強(qiáng)化。每次場(chǎng)景需要20 min完成，其中15 min用于場(chǎng)景角色扮演，護(hù)生獨(dú)立思考、團(tuán)隊(duì)合作和溝通，結(jié)束后角色互換進(jìn)行培訓(xùn)，5 min用于反饋，護(hù)生們進(jìn)行回顧分析和討論。每次課程結(jié)束教師總結(jié)并教授護(hù)生在情景模擬中處理急救患者的流程和策略。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①理論考核：培訓(xùn)前后，對(duì)兩組進(jìn)行理論考核，根據(jù)指南[8]內(nèi)容出題，兩組試卷相同，均采用閉卷考試。②技能考核：培訓(xùn)前、后和培訓(xùn)1個(gè)月后，對(duì)兩組進(jìn)行技能考核;利用模擬人自動(dòng)評(píng)分，參考指南[8]、本院急救技能操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，并對(duì)培訓(xùn)后考核時(shí)操作失誤率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。③出科前模擬真實(shí)場(chǎng)景案例進(jìn)行團(tuán)隊(duì)式考核，每個(gè)小組4人，記錄各項(xiàng)急救落實(shí)時(shí)間(識(shí)別病情到落實(shí)措施的時(shí)間)。④教學(xué)方法的評(píng)價(jià)。采用自設(shè)問(wèn)卷星形式調(diào)查，出科前對(duì)觀察組護(hù)生進(jìn)行教學(xué)方法認(rèn)同度調(diào)查，包含10個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。以不記名方式填寫(xiě)，共填寫(xiě)40份，有效率為100%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后兩組護(hù)生理論和技能成績(jī)比較 見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后兩組護(hù)生理論和技能成績(jī)比較 分，

2.2兩組護(hù)生操作失誤率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)生操作失誤率比較 人(%)

2.3兩組護(hù)生在模擬搶救時(shí)各項(xiàng)搶救措施落實(shí)時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)生在模擬搶救時(shí)各項(xiàng)搶救措施落實(shí)時(shí)間比較

2.4觀察組護(hù)生對(duì)情景模擬聯(lián)合口訣法教學(xué)效果評(píng)價(jià) 見(jiàn)表5。

表5 觀察組對(duì)情景模擬聯(lián)合口訣法教學(xué)效果的評(píng)價(jià)(n=40) 人(%)

3 討論

3.1情景模擬聯(lián)合實(shí)訓(xùn)口訣法能提高并維持培訓(xùn)質(zhì)量 心肺復(fù)蘇是一項(xiàng)基本急救技能，其操作是否規(guī)范直接影響到復(fù)蘇的效果。雖操作時(shí)間不長(zhǎng)，但步驟繁雜，易出錯(cuò)，故正確心肺復(fù)蘇操作需要規(guī)范化的培訓(xùn)和練習(xí)[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)生在培訓(xùn)前心肺復(fù)蘇理論和操作相當(dāng)，成績(jī)均處于較低水平。培訓(xùn)后，觀察組理論、操作考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)，且1個(gè)月后仍顯著高于對(duì)照組，提示情景模擬聯(lián)合實(shí)訓(xùn)口訣法能提高并維持培訓(xùn)質(zhì)量。對(duì)照組護(hù)生出錯(cuò)時(shí)，教師及時(shí)糾正，護(hù)生會(huì)對(duì)所犯錯(cuò)誤有所記憶，但回憶理解不充分，容易再次犯錯(cuò)。特別是護(hù)生在面對(duì)緊張的搶救時(shí)，顯得無(wú)所適從，很難從中學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。觀察組采用情景模擬聯(lián)合實(shí)訓(xùn)口訣法，以真實(shí)案例為基礎(chǔ)，再現(xiàn)臨床場(chǎng)景，護(hù)生分角色扮演醫(yī)生、護(hù)士等，讓其熟悉緊迫性、復(fù)雜性和艱巨性等特點(diǎn)的搶救氛圍，提供高仿真、可重復(fù)及允許錯(cuò)誤的臨床場(chǎng)景進(jìn)行培訓(xùn)教學(xué)[10]，減少理論和實(shí)踐的差距。一方面提高護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，加深對(duì)心肺復(fù)蘇理論的記憶和技能操作的掌握；另一方面結(jié)合口訣記憶法，通過(guò)對(duì)知識(shí)點(diǎn)的反復(fù)學(xué)習(xí)和再加工，將重點(diǎn)內(nèi)容變難為簡(jiǎn)，并匯成口訣，朗朗上口，方便記憶。情景模擬聯(lián)合實(shí)訓(xùn)口訣法，更易讓護(hù)生理解并增強(qiáng)記憶，提高并維持培訓(xùn)效果和教學(xué)質(zhì)量。與相關(guān)研究結(jié)果[11]相似。本研究中觀察組環(huán)境評(píng)估缺失和順序顛倒失誤率顯著少于對(duì)照組(均P<0.01)，在按壓的頻率和深度方面，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，但差異不明顯(均P>0.05)。原因可能是按壓的頻率和深度受多因素影響，施救者的性別及體重指數(shù)是重要影響因素，另外，正確而熟練的操作也是影響按壓質(zhì)量的重要原因[12]，需要后期多加練習(xí)才能熟練掌握。

3.2情景模擬聯(lián)合實(shí)訓(xùn)口訣法可提升護(hù)生搶救效率 常規(guī)教學(xué)及搶救流程，以形式單一、簡(jiǎn)單易懂為原則，但忽略了臨床實(shí)際問(wèn)題，護(hù)生因缺乏相關(guān)搶救配合培訓(xùn)而出現(xiàn)分工不明，手忙腳亂，加上心理緊張等使得施救時(shí)間延長(zhǎng)，影響搶救質(zhì)量。心肺復(fù)蘇術(shù)包括急救中對(duì)患者病情的判斷、急救處理等，首次按壓、開(kāi)放氣道、心電監(jiān)測(cè)、靜脈通道的建立、藥物急救等多方面的聯(lián)合知識(shí)技能，在病情緊急、危急的情況下需要迅速實(shí)施正確的應(yīng)對(duì)措施，才能有效保障了患者的生命安全。及時(shí)識(shí)別并盡早啟動(dòng)心肺復(fù)蘇是改善心臟驟停預(yù)后的最為重要的環(huán)節(jié)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)措施的落實(shí)時(shí)間顯著短于對(duì)照組(均P<0.01)，其原因可能是觀察組情景模擬急救現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，分工合作，聯(lián)合口訣法快速反應(yīng)并迅速按照心肺復(fù)蘇指南的流程規(guī)范實(shí)施，使得搶救時(shí)節(jié)奏緊湊，縮短各項(xiàng)措施落實(shí)的時(shí)間。

3.3情景模擬聯(lián)合實(shí)訓(xùn)口訣法可提高護(hù)生對(duì)教學(xué)的滿意度 臨床教學(xué)重點(diǎn)旨在培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維、動(dòng)手能力和護(hù)理崗位勝任能力。心肺復(fù)蘇在ICU急危重患者的搶救中發(fā)揮著重要的作用，搶救開(kāi)始的時(shí)間及規(guī)范熟練的操作直接決定患者的存亡[6]。只有加強(qiáng)護(hù)生心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)，練就過(guò)硬的心理素質(zhì)，才能在實(shí)際急救時(shí)處亂不驚，提供高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的搶救結(jié)局。而護(hù)生在ICU學(xué)習(xí)期間，往往覺(jué)得知識(shí)復(fù)雜，不易掌握。常規(guī)教學(xué)方法具有局限性，忽視對(duì)護(hù)生實(shí)際操作能力、穩(wěn)定心理素質(zhì)及團(tuán)隊(duì)意識(shí)的培養(yǎng)，不利于激發(fā)護(hù)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，培訓(xùn)中注意力容易分散，造成培訓(xùn)質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)和實(shí)踐技能的鍛煉。本研究采用情景模擬聯(lián)合口訣的教學(xué)方法，利用兩者的優(yōu)勢(shì)，按照醫(yī)院內(nèi)的真實(shí)案例，制造緊張急迫的急救氣氛和環(huán)境，以更直觀、生動(dòng)的方式讓護(hù)生融入到教學(xué)過(guò)程中，使護(hù)生有真實(shí)的臨場(chǎng)感，鍛煉其在緊急情況下排除干擾、臨危不亂，可充分調(diào)動(dòng)護(hù)生積極性。聯(lián)合口訣法對(duì)復(fù)蘇步驟加深領(lǐng)悟和記憶，按照心肺復(fù)蘇指南的流程冷靜、從容施救。

綜上所述，在ICU實(shí)習(xí)護(hù)生心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中，采用情景模擬聯(lián)合實(shí)訓(xùn)口訣法，讓護(hù)生快速掌握搶救技能并融入搶救場(chǎng)景，有助于提高護(hù)生培訓(xùn)效果。本研究樣本量較小，研究時(shí)間短，出科后對(duì)培訓(xùn)效果沒(méi)有進(jìn)行追蹤評(píng)估，有待在后續(xù)工作中加以改進(jìn)。