鄭棟蓮，喜得鵬，米光麗，馬麗，蘆鴻雁，郭淑萍

我國心血管疾病患病人數(shù)約3.3億，其中心臟相關疾病患病人數(shù)約3 000萬，其發(fā)病率、病死率及社會經(jīng)濟費用呈逐年上升態(tài)勢[1]。心臟康復(Cardiac Rehabilitation，CR)是指以醫(yī)學整體評估為基礎，將心血管疾病預防管理措施系統(tǒng)化、結構化、數(shù)字化和個體化，通過五大核心處方綜合干預，為患者在急性期、恢復期及維持期提供全面康復指導，提高生存質量[2]。相關調查顯示，整個心臟康復過程中臨床護士工作多、任務重，是心臟康復的主要執(zhí)行者[3]，在臨床治療、康復運動訓練、藥物指導及危險因素管理等方面發(fā)揮著至關重要的作用[4]。臨床護士心臟康復知識水平、認知態(tài)度及護理行為將直接影響患者康復效果及自我管理能力。目前，國內已有針對三級甲等醫(yī)院心臟內科護士心臟康復護理知信行的調查，但其未關注到心臟外科和下級醫(yī)院護士康復護理知信行水平。寧夏地區(qū)心臟康復?？谱o士嚴重短缺且崗位勝任力不足，與日漸增長的心臟康復護理服務需求比例嚴重失衡，因此，本研究針對寧夏地區(qū)臨床護士心臟康復知信行現(xiàn)狀進行調查，旨在為本地區(qū)各級醫(yī)院心臟康復?？谱o理人才培養(yǎng)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，選取寧夏回族自治區(qū)5個市(銀川、吳忠、固原、石嘴山和中衛(wèi)市)10所二級及以上醫(yī)院心臟內外科護士為研究對象。納入標準：①取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；②從事臨床護理工作1年及以上；③知情同意參加本研究。排除標準：進修及輪轉護士。

1.2方法

1.2.1調查工具

1.2.1.1一般資料調查表 包括性別、年齡、民族、學歷、職稱、職務、工作年限、護士層級、所在醫(yī)院等級和類型、科室、專科護士級別、是否取得心血管?？谱o士證書、是否參加過心臟康復護理培訓、所在科室是否開展心臟康復護理等內容。

1.2.1.2臨床護士心臟康復知信行問卷 參照最新心臟康復指南[5]，在相關研究[6-7]基礎上，整合、修訂研制成本調查問卷。問卷編制過程中邀請本地區(qū)6名專家(心臟內外科主任各1名，康復醫(yī)學科康復師1名，公共衛(wèi)生學博士1名，倫理委員會委員1名，心臟外科護士長1名)，對問卷進行評議、修改和內容效度評價。最終形成問卷共44個條目，含知識、態(tài)度和行為3個維度。其中知識維度12個條目，單選題6道(每道答對得5分，答錯0分)，多選題6道(答對1個選項得1分，最低得0分)，總分54分，得分越高知識水平越高。態(tài)度和行為維度采用Likert 5級評分法，“完全不同意”1分，“完全同意”5分。態(tài)度維度10個條目，總分10～50分。行為維度22個條目，總分22～110分。知信行等級分為優(yōu)、良、差，得分在該維度總分的85%以上為優(yōu)，總分的60%以下為差，得分介于兩者之間為中等[8]。抽取30名心臟內外科護士進行預調查，測出問卷總Cronbach′s α系數(shù)為0.948，各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.713、0.954和0.980。問卷內容效度指數(shù)為0.878。

1.2.2調查方法 研究者通過電話、微信溝通方式，分別聯(lián)系10所醫(yī)院護理部主任或科室護士長，解釋本研究調查目的及內容并征得同意，由各醫(yī)院管理者將問卷鏈接轉發(fā)給科室護士填寫。采用不記名方式填寫，問卷首頁使用統(tǒng)一指導語說明填寫要求。為保證調查結果的真實可靠，設置微信答題時間限制，年齡和工齡最大字符限制，填寫無漏項后方可提交，以保證回收問卷質量。共回收有效問卷269份。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用EpiData3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。缺失值采用回歸估計法處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述。行方差分析、Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1臨床護士心臟康復知信行得分 269人中男15人，女254人；護士長16人，教學組長5人，無職務248人。臨床護士心臟康復知信行得分見表1；得分較高條目主要集中態(tài)度維度，而得分較低條目主要集中在知識和行為維度，見表2。

表1 臨床護士心臟康復知信行得分及等級分布(n=269)

表2 臨床護士心臟康復知信行得分前5位及后5位條目(n=269)

2.2不同特征臨床護士心臟康復知信行得分比較 以臨床護士一般資料為自變量，以心臟康復知信行得分為因變量，進行單因素分析，結果顯示，不同性別、工作年限、職務護士心臟康復知信行得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，其他特征至少與知信行中的一項得分有關，見表3。

表3 不同特征臨床護士心臟康復知識、態(tài)度及行為得分比較

3 討論

3.1寧夏地區(qū)臨床護士心臟康復知信行水平有待提升 本研究結果顯示，寧夏地區(qū)臨床護士心臟康復知信行總得分為(156.99±18.13)分，總得分率為73.36%，知識、態(tài)度、行為得分率依次為65.33%、85.40%、71.83%，其中知識和行為維度得優(yōu)率僅為9.67%和1.11%。護士心臟康復護理知信行水平與相關研究結果[9]類似，說明寧夏地區(qū)臨床護士心臟康復護理水平有待提升。由表2可見，寧夏地區(qū)臨床護士對心臟康復的危險分層和相對禁忌證、6 min步行試驗的絕對禁忌證等知識掌握不足，而了解心臟康復適宜人群及運動相對禁忌證，在保障患者生命安全的前提下開展I期心臟康復已達成臨床共識[10]。分析原因可能為以下兩方面：一方面，臨床護士對最新心臟康復指南和共識關注及學習不足；另一方面，科室心臟康復工作的開展及實施絕大多數(shù)以常規(guī)健康教育為主，而以運動為主導的心臟康復開展較少，間接影響護士對心臟康復相關禁忌證方面知識的掌握。態(tài)度維度78.81%護士達到優(yōu)的水平，從得分排前3位條目可以看出，對患者實施整個康復期的心臟康復護理的重要性得到臨床護士的普遍認可，同樣對熟悉心臟康復護理的基本程序和制訂心臟康復計劃這兩項臨床開展心臟康復護理的先決條件也持積極態(tài)度。行為維度僅有1.11%護士達到優(yōu)的水平，說明心臟康復臨床執(zhí)行落實情況較我國其他地區(qū)存在一定差距[11]。行為落實較差的條目得分為依次為，患者出院準備度評估、營養(yǎng)風險評估，由此可見，制約和阻礙護士心臟康復護理臨床實踐的障礙因素為以上2項。提示科室管理者應針對此2項薄弱環(huán)節(jié)采取具體的培訓措施，加強心臟康復護理技能水平并督導其落實。本研究發(fā)現(xiàn)，參加過心臟康復護理培訓的護士占比為44.24%，所在科室開展心臟康復的護士占比為44.61%，且以三甲醫(yī)院護士為主，提示目前寧夏地區(qū)各級醫(yī)療單位臨床護士心臟康復繼續(xù)教育培訓存在嚴重的不均衡現(xiàn)象。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，本地區(qū)從事心臟內外科護理崗的臨床護士取得心血管專科證書的比例僅為2.97%，與該地區(qū)日漸增長的心臟康復護理服務需求嚴重失衡。因此，建議加強以需求為導向，以崗位勝任力為核心的心臟康復專科護士的繼續(xù)教育和培養(yǎng)。

3.2寧夏地區(qū)臨床護士心臟康復知信行影響因素分析 單因素分析顯示，寧夏地區(qū)臨床護士心臟康復知識的影響因素有年齡、文化程度、職稱、護士層級、所在科室、醫(yī)院級別和類型、是否參加康復培訓和科室是否開展心臟康復(P<0.05，P<0.01)。臨床護士隨著年齡的增長心臟康復知識也在不斷的擴充和更新，同時職稱、學歷和所處護士層級越高，相應的知識水平越高，與既往研究結果[12-13]一致，表明低年資和低學歷護士心臟康復?？浦R儲備較薄弱，科室管理者應加強該群體的理論培訓。外科護士知識得分顯著高于內科護士，其可能的原因與收治患者類型和病情的嚴重程度相關，但因本研究所調查外科護士均來自三級醫(yī)院，尚不能做出預測推斷。綜合醫(yī)院和三級醫(yī)院臨床護士的心臟康復知識水平顯著高于?？漆t(yī)院和二級醫(yī)院，分析其原因可能為：寧夏地區(qū)心血管?？漆t(yī)院數(shù)量相對較少，其發(fā)展規(guī)模和水平較綜合醫(yī)院相對滯后，對康復護理的重視和投入不足，且康復專職護士崗位設置率較低，間接導致護士心臟康復知識水平較低，而二級醫(yī)院其人員學歷、繼續(xù)教育培訓、醫(yī)療設備等與三級醫(yī)院尚存有一定差距，直接影響著護士對新知識的獲取和學習。此外，?？谱o士心臟康復護理知識水平高于非?？谱o士，但由于本研究?？谱o士人數(shù)較少，統(tǒng)計分析顯示差異無統(tǒng)計學意義。寧夏地區(qū)專科護士培訓與國家級?？谱o士培訓在師資、培訓內容等方面仍存在差距，需通過“送出去，引進來”等方式不斷提升?？谱o士培訓質量[14]。臨床護士心臟康復護理知識、態(tài)度和行為三者則均因是否參加過心臟康復培訓及科室是否開展心臟康復而存在統(tǒng)計學差異(P<0.05，P<0.01)，提示開展心臟康復培訓及實踐的重要性。

3.3寧夏地區(qū)臨床護士心臟康復護理?？平ㄔO指導對策 當前三級醫(yī)院資源豐富，具備開展Ⅰ期心臟康復服務的能力，而二級及以下醫(yī)療機構康復設備及人力相對不足。建議從政府層面出發(fā)，給予人力、物力、財力以及政策方面的支持和傾斜，縮小區(qū)域間醫(yī)療機構心臟康復護理水平差距。其次，各級醫(yī)院重視心臟康復?？谱o士培養(yǎng)和管理，提高康復專職護士崗位設置率。一方面增加臨床護士心臟康復理論和康復技術的培訓，通過崗位考核認證上崗。另一方面，因不同城市及地區(qū)間醫(yī)療資源及技術水平存在較大的差異，建議發(fā)揮三級醫(yī)院心臟康復的輻射作用，利用“互聯(lián)網(wǎng)+護理”[15]設置線上和線下精準幫扶機制，逐漸縮小本地區(qū)心血管?？谱o士在心臟康復領域的差距，不斷提升心臟康復護理水平，擴大心血管疾病康復的覆蓋面。再者，建立有效的心臟康復管理機制。心臟康復護理已經(jīng)由Ⅰ期康復(院內康復期)向Ⅱ期康復(院外早期康復/門診康復期)和Ⅲ期康復(院外長期康復期)方向發(fā)展[16]，但目前絕大多數(shù)患者出院后基本與醫(yī)院終止了服務聯(lián)系。究其原因，主要為現(xiàn)階段各級醫(yī)院心臟康復管理機制尚未建立、推行，建議以三級醫(yī)院為主導，為患者制訂規(guī)范的康復方案，設立培訓基地，定期定點幫扶，指導下級醫(yī)院實施和開展心臟康復工作，促進心臟康復的延續(xù)與推廣。

4 小結

臨床護士在患者心臟康復過程中發(fā)揮著重要作用，應加強心臟康復?？谱o士培養(yǎng)和管理，發(fā)揮技術能力強、康復條件好的醫(yī)療機構的輻射作用，帶動寧夏地區(qū)心臟康復學科持續(xù)發(fā)展，提升其成長質量。